Реферат рак желудка по терапии

Реферат рак желудка по терапии thumbnail

МРеферат рак желудка по терапииосковская
медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра
пропедевтики внутренних болезней

Реферат

на
тему:

«Рак
желудка»

Выполнил:

Преподаватель:

Москва

План:

  1. Вступление

  2. Патологическая
    анатомия рака желудка

  3. Клиника
    и диагностика.

  4. Лечение.

  5. Список
    использованной
    литературы.

Вступление

Рак желудка –
злокачественная опухоль из клеток
эпителия слизистой оболочки желудка.
Наибольшее число больных относится к
возрастной группе старше 50 лет. Мужчины
болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Эффективность
хирургического лечения рака желудка
остается пока еще низкой из-за поздней
выявляемости заболевания. К стойкому
излечению может вести только радикальная
операция, выполненная на ранней стадии
развития рака. Основной путь улучшения
результатов хирургического лечения
рака желудка лежит через диагностику
доклинических или ранних форм рака.

Патологическая
анатомия рака желудка.

Локализация
рака в желудке: антральный отдел –
60-70%, малая кривизна тела желудка –
10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя
и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна
– 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение
желудка – 3-5%.

Внутриорганное
распространение рака желудка происходит
по типу инфильтрации, преимущественно
по направлению к кардии, распространение
за пределы привратника на двенадцатиперстную
кишку происходит реже по лимфатическим
сосудам подслизистого и мышечного
слоев. Проникая через все слои стенки
желудка, опухоль прорастает в соседние
ткани и органы.

По
макроскопической картине роста выделяют
три основные группы: опухоли с
преимущественно экзофитным ростом
(бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный
рак, рак из язвы и др.), опухоли с
преимущественно эндофитным ростом
(инфильтративно-язвенный, дифузный или
фиброзный рак), смешанные опухоли,
имеющие черты экзо- и эндофитного роста.
Последние две группы более злокачественны
и чаще дают метастазы.

По
микроскопической картине все виды рака
желудка разделяют на две основные
группы: дифференцированные и
недифференцированные. Недеференцированные
виды рака характеризуются большей
злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак
желудка метастазирует преимущественно
лимфогенно. Возможно гематогенное
метастазирование, а также путем
имплантации раковых клеток по брюшине.

При
радикальной операции операции по поводу
рака желудка обязательно надо удалять
не только ближайшие лимфатические узлы
ближайшего лимфатического бассейна,
но и регионарные лимфатические узлы
третьего бассейна, содержащего наиболее
мощные лимфатические узлы и магистральные
лимфатические сосуды.

Во
внутренние органы метастазы рака
попадают гематогенным путем (при
прорастании опухоли в сосуды системы
воротной вены) или лимфогенным путем
через грудной проток, впадающий в
венозное русло. Гематогенные метастазы
чаще определяются в печени, значительно
реже в легких, плевре, надпочечниках,
костях, почках.

Имплантационные
метастазы возникают при контактном
переносе опухолевых клеток, а также при
свободном их перемещении по брюшной
полости. Раковые клетки оседают на
поверхности большого сальника, образуют
на брюшине мелкобугристые высыпания
(карциноматоз брюшины), опускаясь в
малый таз, образуют метастазы в
прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в
прямокишечной влагалищной (у женщин)
складках (метастазы Шницлера), в яичниках
(метастаз Крукенберга).

Комитетом
международного противоракового союза
предложена классификация рака желудка
по системе TNM.

Т
– опухоль

TIS
– внутриэпителиальный рак.

Т1
– опухоль поражает только слизистую
оболочку и подслизистый слой.

Т2
– опухоль проникает глубоко, занимает
не более половины одного анатомического
отдела.

Т3
– опухоль с глубокой инвазией захватывает
более половины одного анатомического
отдела, но не поражает соседние
анатомические отделы.

Т4
– опухоль поражает более одного
анатомического отдела и распространяется
на

соседние
органы.

N
– регионарные лимфатические узлы.

N0
– метастазы в регионарные лимфатические
узлы не определяются.


– поражены только перигастральные
лимфатические узлы.

Nb
– поражены лимфатические узлы по ходу
левой желудочной, чревной, общей

печеночной,
селезеночной артерий, по ходу
печеночно-дуоденальной связки.

NXc
– поражены лимфатические узлы по ходу
аорты, брыжеечных и подвздошных

артерий.

М
– отдаленные метастазы.

М0
– отдаленные метастазы не определяются.

М1-
имеются отдаленные метастазы.

Р
– гистопатологические критерии

Р1
– опухоль инфильтрирует только слизистую
оболочку.

Р2
– опухоль инфильтрирует подслизистый
слой до мышечного.

Р3
– опухоль инфильтрирует мышечный слой
до серозной оболочки.

Р4
– опухоль прорастает серозную оболочку
или выходит за пределы органа.

Клиника
и диагностика

Клинических
признаков, характерных для начальной
формы рака желудка, не существует. Он
может протекать бессимптомно или
проявляться признаками заболевания,
на фоне которого он развивается.

Ранняя
диагностика рака возможна при массовом
эндоскопическом обследовании населения.
Гастроскопия позволяет обнаружить
изменения на слизистой оболочке желудка
диаметром менее 0,5 см. и взять биопсию
для верификации диагноза.

Заболевание
раком желудка более вероятна в группе
людей повышенного онкологического
риска. К факторам повышенного
онкологического риска относятся:
предраковые заболевания желудка
(хронический гастрит, хроническая язва
желудка, полипы желудка), хронический
гастрит культи желудка у оперированных
по поводу неонкологических заболеваний
желудка через 5 лет и более после резекции
желудка, действие профессиональных
вредностей (химическое производство).

Клинические
проявления рака желудка многообразны,
они зависят от патологического фона,
на котором развивается опухоль, т.е. от
предраковых заболеваний, локализации
опухоли, формы ее роста, гистологической
структуры, стадии распространения и
развития осложнений.

Симптомы,
которые могут быть выявлены при расспросе
больного, можно условно разделить на
местные и общие проявления заболевания.
К местным проявлениям относят симптомы
“желудочного дискомфорта”: отсутствие
физического удовлетворения от насыщения,
тупая давящая характерная боль, чувство
переполнения и распирания в эпигатральной
области, снижение или отсутствие
аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Общие
проявления рака желудка: слабость,
похудание, вялость, адинамия, быстрая
утомляемость от привычной работы,
депрессия. Все это связано с опухолевой
интоксикацией. Часто наблюдается анемия.
Иногда анемия является первым признаком
заболевания. Развитие железодефицитной
анемии связано с ахилией, ведущей к
нарушению всасывания железа, и с
хроническими кровопотерями из опухоли.

Лечение

Лечение –
хирургическое. Рак желудка – абсолютное
показание к операции. Радикальным
вмешательством является резекция
желудка или гастрэктомия.

Радикальность
операции предусматривает:

1)
пересечение желудка, двенадцатиперстной
кишки и пищевода в пределах здоровых
тканей;

2)
удаление в едином блоке с желудком трех
групп лимфатических узлов, которые
могут быть поражены метастазами при
данной локализации рака;

3)
абластическое оперирование т.е.
использование комплекса приемов,
направленных на уменьшение возможности
так называемой манипуляционной
диссеминации.

Противопоказания
к операции могут быть онкологического
и общего характера. Операция противопоказана
при наличии отдаленных метастазов в
печень, легкие, в надключичные лимфатические
узлы, при наличии большого асцита.
Противопоказаниями общего характера
является резкая кахексия, тяжелые
сопутствующие заболевания.

Основные типы
радикальных операций:

1)
дистальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшинно),

2)
гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным
и черезплевральным доступом),

3)
проксимальная субтотальная резекция
желудка (выполняемая черезбрюшинным и
черезплевральным доступом).

Паллятивные
операции выполняют тогда, когда риск
их небольшой. Паллятивные резекции 2/3
или направлены на удаление стенозирующей
опухоли выходного отдела желудка,
распадающейся или кровоточащей опухоли
как источника кровотечения угрожающего
жизни больного.

Наиболее благоприятные
результаты хирургического лечения рака
желудка могут быть получены при лечении
ранних форм рака. При поражении только
слизистой оболочки 5-летняя выживаемость
достигает 96-100%, при поражении слизистой
оболочки и подслизистого слоя – 75%.

Список
использованной литературы

  1. Хирургические
    болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина,
    Ленинград
    1976 г.

  2. Внутренние
    болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина,
    Москва 1990 г.

  3. Хирургические
    болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва
    1986 г.

5

Источник

Онкология (рак желудка)

Встречаемость.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди
всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза
чаще, чем у женщин. Типичный возраст — 50-75 лет.

Этиология.

Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди
членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что
предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое
значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина
С, консерванты, нитрозамины.

Факторы риска (по данным Philip Rubin).

Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает
риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут
преобразовываться в канцерогены.
Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц
контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины.
Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск
заболевания.
Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не
доказано.
Наличие А группы крови — имеет историческое значение, поскольку
эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.
Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих
каллезных язв.
Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являются
предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы
гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.
Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших ранее
резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет
после резекции.

Факторы риска по данным отечественных авторов:

1. Наследственность.
2. Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.
3. Предраковые заболевания.

Предраковые состояния.

1. Атрофический гастрит
2. Аденоматозные полипы желудка — частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка — гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.
3. Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2).
4. Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит

(риск карциномы — 33%)
5. Пернициозная анемия

Предраковые заболевания желудка.

1. Атрофический гастрит
2. Аденоматозные полипы и полипоз желудка
3. Хроническая каллезная язва желудка

Классификация.

Макроскопически выделяют:
1. Полиповидный рак (экзофитный) — в виде полипа
2. Блюдцеобразный рак (экзофитный) — так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца — подрытые, большие края с кратером в центре.
3. Язвенно-инфильтративный
4. Диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
1. Аденокарцинома — наиболее частая форма (95%)

. Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

. Тубулярная аденокарцинома — разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

. Муцинозная аденокарцинома — содержит значительное количество слизи.

. Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.
2. Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома — менее 1%.

Т первичная опухоль
ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 первичная опухоль не определяется
Тis преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии
собственной оболочки слизистой
Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозно оболочки
Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии
в соседние структуры
Т4 опухоль распространяется на соседние структуры
N регионарные лимфатические узлы
NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см
от края первичной опухоли
N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии
более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах,
располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или
чревной артерий.
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
|СТАДИЯ 0 |Тis |N0 |М0 |
|СТАДИЯ 1А |Т1 |N0 |М0 |
|СТАДИЯ 1Б |Т1 |N0 |М0 |
|СТАДИЯ 2 |Т1 |N1 |М0 |
| |Т2 |N2 |М0 |
| |Т3 |N0 |М0 |
|СТАДИЯ 3 А |Т2 |N2 |М0 |
| |Т3 |N1 |М0 |
| |Т4 |N0 |М0 |
|СТАДИЯ 3Б |Т3 |N2 |М0 |
| |Т4 |N1 |М0 |
|СТАДИЯ 4 |Т4 |N2 |М0 |
| |Любая Т |Любая N |М1 |

Клинические проявления

Жалобы.
1. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.
2. Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.
3. Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.
4. Дисфагия при поражении кардиального отдела
5. Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.
6. Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко

(менее 10% больных).
7. Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.
8. Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика.

Жалобы.
Данные осмотра.
Лабораторные данные.
Данные инструментального исследования.

Жалобы (см. выше).

Данные осмотра.

Как правило, данные, полученные во время физикального исследования,
свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
1. При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.
2. Пальпация в надключичной области Вирховского узла (Virchow’s node).
3. Пальпация узла в левой подмышечной области — узла Айриша (Irish’s node).
4. Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
5. При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера

(Blumer’s shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника — метастаз Крукенберга.

Данные лабораторного исследования.

В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение
активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на
максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное
изъязвление.

Данные инструментального исследования.

Рентгенологическое исследование.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование,
язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный
рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает
информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).
Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99%
диагностику рака желудка.

Лапаротомия.
Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и
возможности радикальной операции.

УЗИ и КТ
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень,
брюшину и т.д.

Дифференциальная диагностика.

Язвенная болезнь.
Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом,
является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде
всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной
(блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые
приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что
эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих
направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной
язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной
части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые
вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее
проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием
злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают
доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых,
динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при
периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает
злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при
рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы
имеют свои характерные черты.

|Язва |Доброкачественная |Злокачественная |
|Форма |Округлая или овальная |Неправильная |
|Контуры |Округлые «выраженные» |Неправильно |
| | |волнообразные или |
| | |изломанные |
|Края |На уровне окружающих |Всегда приподнятые более|
| |тканей или приподнятые |темной окраски |
|Дно |Желтый фибрин или |Некротическая ткань |
| |засохшая кровь | |
|Кровоточивость |Редко, из дна |Часто, из краев |
|Петехии в окружающих |Иногда |Редко |
|тканях | | |
|Изъязвление в окружности|Никогда |Часто |
|Радиальные складки |Часто |Редко |
|Слизистые вал, |Иногда |никогда |
|перекрещивающий большую | | |
|кривизну | | |

Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической
литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит,
гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная
болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного
антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются
сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками
на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет
псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для
подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:
1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке; следовательно, имеется заметная разница между патологической рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.
2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с злокачественным малокровием и является предраковым состоянием.

«Доброкачественные изменения антрума» относятся к состояниям, при которых гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии.

Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.
Абнормальные складки и полипы.
Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от
карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они
являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.
Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном
желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.
Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может
судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев
позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или
злокачественности.

Лечение.

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке,
степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных
метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также
применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и
лучевого лечения.

Хирургическое лечение.

Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в
12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При
раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость
составляет 30-50%).
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с
желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками,
регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.

Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при
инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные
органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином
блоке.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака
желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому
лимфаденэктомия показана всем больным.

Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или
кровотечения из распадающейся опухоли.

Химиотерапия.

Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало
влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной
терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей
достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил,
адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.

Лучевая терапия.

Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-
летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным
японских авторов). Рандомизированное исследование американского
национального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-
летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.

Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема
(Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).
| Стадия |Хирургическое |Лучевая терапия |Химиотерапия |
| |лечение | | |
| 1 стадия |Радикальная | Не рекомендована |Не рекомендована |
|T1 N2 M0 |резекция желудка и| | |
|T1N1M0 T2 N0M0|удаление | | |
| |регионарных | | |
| |лимфатических | | |
| |узлов | | |
|2 стадия |Радикальная |Не рекомендована |Не рекомендована |
|T1N2M0 , T2 N1 T3|резекция желудка и| | |
|N0 |удаление | | |
| |регионарных | | |
| |лимфатических | | |
| |узлов | | |
|3 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС — multiagent |
|T2 N2 T3 N1 T4|резекция желудка и|лучевая терапия |chemotherapy |
|N0 |удаление |45-50 гр | |
|T3 N2 T4 N1 |регионарных | | |
| |лимфатических | | |
| |узлов | | |
|4 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС |
|T4 N2 Tany Nany |резекция желудка и|лучевая терапия | |
|M1 |удаление |45-50 гр | |
| |регионарных |Паллиативная | |
| |лимфатических |лучевая терапия по| |
| |узлов |выбранным точкам | |
| | |45-50 гр | |

Прогноз.

Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от
глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных
лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом
остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку
желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя
выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение
катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или
поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза
лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.

Использованная литература.

1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.

Источник