Рецидив рака желудка в лимфоузлы

Рецидив рака желудка

Рецидив рака желудка – повторное развитие злокачественной опухоли в оставшейся части (культе) желудка после радикального оперативного вмешательства. Клиническая картина сходна с первичным раком желудка. Отмечаются ухудшение общего состояния, диспепсия и нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Отличительными особенностями рецидива рака желудка являются более высокая агрессивность, склонность к инфильтративному росту и прорастанию близлежащих органов. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, результатов гастроскопии с биопсией, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое, лекарственное или лучевое.

Общие сведения

Рецидив рака желудка – злокачественное новообразование, возникающее через некоторое время после удаления первичной опухоли желудка. По различным данным, диагностируется у 20-60% пациентов, перенесших резекцию желудка в связи с онкологическим заболеванием. Может развиваться в срок от нескольких месяцев до нескольких десятков лет после хирургического вмешательства. Описаны случаи, когда рецидивный рак диагностировался через 30 и более лет с момента иссечения первичного новообразования. При раннем рецидивировании опухоль обычно локализуется в зоне анастомоза, при позднем – в зоне малой кривизны, кардиального отдела либо стенки культи желудка. При поздних рецидивах рака желудка прогноз более благоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гастроэнтерологии.

Рецидив рака желудка

Причины развития рецидива рака желудка

В клинической практике онкологи обычно используют классификацию М.Д. Лаптина, согласно которой выделяют три группы рецидива рака желудка:

Оставленный (резидуальный) рак или ранний рецидив. Возникает в срок до 3 лет после удаления первичного рака. Составляет 63% от общего количества рецидивов.
Повторный рак или поздний рецидив. Развивается по истечении 3 лет после удаления первичного злокачественного новообразования. Составляет 23% от общего количества рецидивов.
Первичный (инициальный) рак. Возникает через 3 или более года после удаления доброкачественной опухоли желудка. Составляет 15% от общего количества рецидивов.

Причиной развития рецидива рака желудка становятся возобновление опухолевого процесса, не удаленные злокачественные клетки в оставшейся части органа или регионарных лимфоузлах. Вероятность рецидива зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли. Рак I-II стадии рецидивирует в 19%, при первичных новообразованиях III стадии риск развития рецидива рака желудка увеличивается до 45%. Наибольшее количество рецидивных опухолей выявляется при низкодифференцированных формах первичного рака.

Симптомы рецидива рака желудка

Рецидив рака желудка развивается на фоне уже имеющихся пострезекционных расстройств, поэтому начальные стадии заболевания могут пройти незамеченными для больного. Характерным признаком, свидетельствующим о возникновении рецидивного онкологического процесса, становится усугубление симптоматики после светлого промежутка, продолжительность которого может колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

Клиническая картина напоминает симптомы первичного рака желудка. Пациенты жалуются на слабость, беспричинную утомляемость, апатию, потерю интереса к занятиям, которые ранее приносили радость и удовлетворение, а также снижение трудоспособности в течение нескольких недель или месяцев. У больных с рецидивом рака желудка отмечается стойкое ухудшение аппетита, снижение веса, «желудочный дискомфорт» (отсутствие удовлетворения после приема пищи, ощущение переполненного желудка при употреблении небольшого количества пищи, боли, чувство распирания или тяжести в области эпигастрия), тошнота, рвота и бледность кожных покровов.

При ранних рецидивах рака желудка, преимущественно локализующихся в области анастомоза, могут выявляться частая рвота, обезвоживание и выраженное истощение, обусловленные стенозом желудочно-кишечного анастомоза. При поздних рецидивах рака желудка, чаще располагающихся в кардиальной области, ведущим симптомом обычно становится дисфагия. Нередко онкологический процесс распространяется на всю оставшуюся часть желудка, что влечет за собой быстрое прогрессирование симптоматики.

Диагностика рецидива рака желудка

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. При опросе обращают внимание на прогрессирование пострезекционных жалоб в динамике, отсутствие аппетита, снижение веса и появление «желудочного дискомфорта». Наиболее информативным методом исследования, позволяющим достоверно диагностировать рецидив рака желудка, является гастроскопия с эндоскопической биопсией. Для выявления асцитической жидкости и метастазов в печени назначают УЗИ органов брюшной полости. В некоторых случаях при использовании этой методики также удается обнаружить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.

Более подробную информацию о состоянии близлежащих органов и лимфатических узлов при рецидиве рака желудка получают при помощи КТ органов брюшной полости. Иногда с этой же целью проводят лапароскопию, позволяющую оценить состояние передней поверхности желудка, нижней и передневерхней поверхности печени, яичников и селезенки, обнаружить асцит и канцероматоз брюшины. Для определения уровня анемии пациентам с рецидивом рака желудка назначают общий анализ крови, для оценки функций печени и почек выполняют биохимический анализ крови. Окончательный диагноз выставляют после морфологического исследования материала, взятого во время гастроскопии.

Лечение рецидива рака желудка

Лечение преимущественно хирургическое. В большинстве случаев наиболее перспективным вариантом оперативного вмешательства считается экстирпация культи желудка. При крупной культе желудка и небольшом новообразовании, располагающемся в зоне анастомоза, иногда осуществляют ререзекцию желудка. Возможность повторной операции зависит не только от размеров, локализации и распространенности рецидива рака желудка, но и от вида первичного хирургического вмешательства. После реконструкции желудка по Бильрот-II повторные операции удается проводить чаще, чем после операции по Бильрот-I.

Из-за предшествующей лимфодиссекции лимфогенное метастазирование при рецидиве рака желудка отличается от такового при первичной опухоли. Лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в области ворот селезенки, левых паракардиальных лимфоузлов, лимфоузлов по ходу нижнедиафрагмальной артерии и лимфоузлов в брыжейке тонкого кишечника. Особенности лимфогенного распространения раковых клеток обуславливают необходимость расширенной лимфодиссекции, удаления селезенки и резекции брыжейки.

При распространенном рецидиве раке желудка, осложненном грубыми стриктурами, проводят паллиативные операции. Химиотерапия обеспечивает временную регрессию опухоли у части больных, но не влияет на среднюю продолжительность жизни. Данный метод лечения может применяться при невозможности радикального удаления новообразования. В ряде случаев позволяет отсрочить паллиативную операцию или обойтись без подобного вмешательства. Лучевая терапия при рецидивных опухолях применяется редко из-за проблем с эффективным облучением глубоко расположенных органов и высокой резистентности рака желудка к радиотерапии.

Прогноз рецидива рака желудка

Прогноз при рецидиве рака желудка в большинстве случаев неблагоприятный. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 26%. При ранних рецидивах до 5 лет с момента операции доживает 23%, при поздних – 27% пациентов. Средняя продолжительность жизни при рецидиве перстневидноклеточного рака составляет 18 месяцев, при рецидиве низкодифференцированной опухоли – 25 месяцев, при рецидиве аденокарциномы желудка – 33 месяца. При наличии лимфогенных метастазов продолжительность жизни больных с рецидивом рака желудка сокращается до 17 месяцев. При прорастании печени, ободочной кишки и поджелудочной железы трехлетний рубеж удается перешагнуть 23,8% больных, до 5 лет с момента повторной операции доживает 19% пациентов. Наиболее неблагоприятной локализацией рецидива рака желудка считается область анастомоза, 5 лет с момента хирургического вмешательства удается прожить всего 13% больных.

Источник

Рак — злокачественное образование в организме человека. Одним из «излюбленных» мест локализации опухоли считается желудок. Согласно мировой статистике рак желудка занимает второе место после образований в лёгких. Существенной проблемой, которая беспокоит онкологов, является поздняя диагностика заболевания. Более чем в 75% случаев диагноз рак желудка больные узнают на 3-4 стадии, когда болезнь активно распространяется по всему организму при помощи метастазов.

Отрываясь от первичной опухоли, раковые клетки перемещаются по организму и образовывают вторичные очаги. Их называют метастазами.

Метастазы в лимфоузлах при раке желудка

Поражение лимфатических узлов при раке желудка

В зависимости от вида пути метастазов к своему новому месту локализации выделяют следующие типы метастазирования:

Лимфогенный. Характеризуется движением атипичных клеток вместе с лимфой по лимфатическим сосудам. Лимфоузлы для них становятся преградой, мешая продолжить свой путь в другие органы, тем самым принимая удар на себя, сами подвергаются поражению вторичной опухолью.
Гематогенный (клетки движутся по кровеносным сосудам).
Имплантационный. При увеличении первичной опухоли и выхода её за пределы поражённого органа, она начинает прорастать в соседние ткани.

Каждое образование имеет свой тип и путь метастазирования. Лимфогенный путь метастазирования наиболее характерный при раке желудка, но встречаются и комбинации перечисленных путей.

Метастазы злокачественной опухоли считаются самым опасным осложнением рака. Они намного опаснее, чем само первичное новообразование. Ранняя диагностика и своевременное специализированное лечение является основным методом борьбы с раком желудка и отвечает за продолжительность жизни таких пациентов.

Лимфатическая система желудка

Лимфатическая система желудка представлена капиллярами и сосудами, пронизывающими все слои его стенки.

Топографически выделяют четыре бассейна, по которым происходит диссеминация опухоли:

первый лимфатический бассейн – отток лимфы из пилорического отдела, который захватывает большую кривизну, примыкающие к ней передние и задние стенки органа. Подвергаются поражению желудочно-ободочная связка, ретропилорические узлы, начальная часть тонкой кишки, парааортальные ЛУ;
второй бассейн переносит лимфу из малой кривизны и прилегающих стенок. Подвергаются опасности заражения ворота печени и сама печень, а также правая желудочная артерия;
третий бассейн – отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела и медиальной части свода желудка. Лимфа течет в забрюшинные лимфатические узлы, малый сальник, желудочно-поджелудочную связку, средостение;
четвёртый отдел собирает лимфу из свода желудка, вертикальной части большой кривизны желудка и примыкающих к ней стенок. При данном пути метастазирования подвергается поражению селезёнка, желудочно-ободочная связка. Исходя из этих особенностей можно установить путь диссеминации рака из того или иного отдела желудка.

Интересный факт! Отдалённые вторичные очаги могут возникать, как по току лимфы (ортоградный путь), так и против неё (ретроградный).

Как и куда метастазирует рак желудка?

Процесс метастазирования по лимфатической системе может начаться уже на первой стадии рака желудка.

Как правило, распространение происходит по такой схеме:

раковые клетки заражают ближайшие сосуды;
затем происходит распространение на лимфатические узлы, вдоль которых проходят крупные артерии желудка;
в конце метастазы проникают в забрюшинные ЛУ и органы, которые находятся в брюшной полости (печень, селезенка, брюшина, тонкая кишка).

Интересно знать! Карциноматоз брюшины практически всегда возникает на поздних стадиях рака желудка. Метастазы поражают брюшину, усеивая её новыми злокачественными узлами разного размера. Проникают атипичные клетки на брюшину лимфогенным и имплантационным путём. Частым спутником вторичных очагов становится канкрозный перитонит.

Существуют также специфические формы метастазирования:

«Вирховские узлы». Так называют поражённые узлы надключичной области с левой стороны;
метастаз сестры Марии Джозеф (атакует пупок, образовывая в нем вторичную опухоль);
метастазы Шницлера — в параректальные лимфатические узлы;
метастазы Айриша (характеризуются вторичными образованиями в подмышечных лимфоузлах);
метастазы Крукенберга (поражают яичники).

Диагностирование у пациента хотя бы одного из этих узлов, свидетельствует о поздней стадии заболевания.

Факторы, влияющие на возникновение метастаз

Возникновение метастаз характерно для поздней стадии рака. Но часто отмечаются случаи и более раннего их прогрессирования.

Всё зависит от таких факторов:

формы опухоли желудка. Экзофитные новообразования считаются менее злокачественными, они не так подвержены возникновению вторичных очагов болезни, как эндофитные. Инфильтративная форма опухоли отличается быстрым и ранним распространением раковых клеток по организму;
ее размера. Частота поражения лимфоузлов при раке желудка напрямую зависит от размера первичного новообразования. Например, если опухоль имеет размер до двух сантиметров, метастазы выявляют у 11% больных, а при габаритах больше чем в четыре сантиметра – у 33% пациентов;
локализации онкоочага. Немаловажным фактором для возникновения вторичных злокачественных образований в лимфатических узлах становится локализация первичного очага. Если раковыми клетками поражена нижняя часть желудка, метастазы в лимфоузлах наблюдаются у 12% больных. У 31% больных наблюдается метастазирование такого типа при опухолях в верхней или средней доли желудка. Больше всего вероятность наличия вторичных очагов в лимфатических узлах возникает при тотальном раке желудка (половина от всех заболевших).

Важно! В некоторых случаях метастазы появляются непосредственно сразу же после возникновения основного очага. Другие же могут не давать о себе знать несколько лет до распространения заболевания, их называют «дремлющими».

Диагностика метастаз в лимфоузлах

Вероятность наличия метастазов у пациентов с карциномой желудка очень велика. Задачей онколога является провести качественную диагностику, чтобы установить степень распространенности процесса. От этого зависит тактика дальнейшего лечения.

Во время диагностики обнаружить метастазы в лимфоузлах при раке желудка помогают:

Жалобы пациента. Поражение нескольких лимфатических узлов может никак не выражать себя, кроме увеличения их размера. А вот при проникновении в печень развивается печеночная недостаточность, при метастазах в кишечнике – кишечная непроходимость и свищи. Общими симптомами, которые говорят о далеко зашедшем раке, являются анемия, потеря аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное похудение, слабость и потеря работоспособности. Возможно повышение температуры тела, покраснение кожи, головная боль. Симптомами метастазов в забрюшинных лимфоузлах является боль в спине.
Пальпация живота (лимфатические узлы увеличиваются в размерах).
Лабораторное исследование крови. Обычно у больных с диссеминированными новообразованиями наблюдается выраженный лейкоцитоз, диспротеинемия.
Компьютерная томография. Этот метод широко применяется на ранней стадии предоперационной диагностики рака желудка. КТ является доступной и неинвазивной. Она подходит для общей оценки метастазирования рака желудка в печени и отдаленный ЛУ, а также для установления асцита. Однако КТ не всегда дает правильные результаты, касающиеся мелких лимфатических узлов < 0.8 см. К тому же есть вероятность ложноположительных результатов, отнесенных к воспалительной лимфаденопатии. Все это говорит о необходимости использования дополнительных методов.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости не дает хороших результатов в диагностике метастазов в лимфоузлах при раке желудка, но недавно появилась эндоскопическая ультрасонография, которая сочетает эндоскопию и УЗИ. С помощью такой методики проводят сканирование желудка и тканей вокруг него в радиусе 12 см. При этом достигается очень высокая частота снимков, за счет чего удается обследовать лимфатическую систему.
Лимфография. Это рентгенологическая методика, при которой в лимфатический сосуд вводят контрастное вещество, а затем делают снимки. Таким образом, получается, проследить ток лимфы, увидеть контуры сосудов и узлов, обнаружить отклонения.
Лапароскопия. При лапароскопии обследование брюшной полости проводится через небольшие отверстия до 1.5 см. В них вводят лапароскоп, на котором установлена камера, передающая изображение на компьютер, при этом его можно увеличить до 40 раз. Это наиболее ценный метод диагностики, так как с его помощью можно оценить состояние брюшной полости визуально и взять сразу же биопсийный материал.

Читайте также: Приливы при раке желудка

После обнаружения метастазов необходимо взять образец для микроскопического исследования, чтобы подтвердить их принадлежность к первичной опухоли желудка. Делают это с помощью пункционной или открытой биопсии. Первая проводится с помощью иглы, а вторая представляет собой мини хирургическую операцию, во время которой вырезают часть лимфоузла.

Лечение метастаз в лимфоузлах

Метастазы в лимфоузлах при раке желудка необходимо удалять хирургическим путем. Объем лимфаденэктомии устанавливают на основании типа хирургической операции. При стандартных резекциях подвергают удалению лимфатические узлы первого порядка N1 (смотрите таблицу ниже).

Радикальная операция при раке желудка подразумевает удаление части органа или его целиком, а также лимфоузлов первого и второго порядка (N1 и N2). Расширенная гастрэктомия включает резекцию ЛУ первого, второго и третьего порядка (N1, N2, N3), причем поражение последней группы считается отдаленными метастазами.

Лимфоузлы первого порядка:

паракардиальные (правые и левые);
малой и большой кривизны;
надпривратниковые;
подпривратниковые.

ЛУ второго порядка:

вдоль левой желудочной артерии;
вдоль общей печеночной артерии;
вокруг чревного ствола;
ворот селезенки;
вдоль селезеночной артерии.

ЛУ третьего порядка:

печеночно-двенадцатиперстной связки;
ретропанкреатические;
узлы корня брыжейки;
вокруг средней ободочной артерии;
парааортальные;
нижние параэзофагеальн;
диафрагмальные.

Такая классификация отражает последовательность поражения лимфоузлов, но опыт показывает, что метастазирование не всегда идет по одинаковой схеме, поэтому многие врачи для пациентов с инфильтративными формами рака считают оправданной расширенную лимфаденэктомию (лимфодиссекцию), в особенности при поражении тела желудка или кардиального отдела.

Лимфодиссекция подразумевает резекцию лимфатического аппарата в пределах фасциального футляра. Такой подход позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных на 15-25% и значительно уменьшить вероятность локорегиональных рецидивов.

Полезно знать! Локальное удаление опухоли без резекции желудка и лифоузлов может проводиться только при дифференцированных, экзофитных формах менее 2 см, которые находятся в слизистой оболочке. Во всех других случаях показана гастрэктомия с лимфоденэктомией, так как существует большая вероятность метастазирования.

Другими методами лечения метастазов являются лучевая и химиотерапия. Они угнетают рост опухоли и микроскопических метастазов, которые невозможно обнаружить и удалить. Химию и лучевую терапию могут применять в комбинации с операцией (до и после нее). Схему выбирает врач по индивидуальным показаниям и возможностям.

Химиотерапия при раке желудка назначается с целью остановить рост метастазов и облегчить последующую хирургию, или с паллиативной целью для неоперабельных больных. Чаще всего используют препараты 5-фторурацил и Фторафур. При метастазах в печени применяют внутриартериальную химиотерапию.

Дооперационная лучевая терапия при раке желудка подразумевает облучение опухоли, включая минимум 5 см окружающей ткани и зоны возможного метастазирования. Такой подход позволяет остановить процесс диссеминации и на 10-20% увеличить резектабельность новообразований.

Перспективным методом считается интраоперационная лучевая терапия, при которой производят однократное облучение ложа удаленной опухоли в дозе 15-20 Гр. После операции обычно используют контактные методики: внутривенное или внутрибрюшинное введение радиоактивных веществ.

Комбинирование хирургического вмешательства с облучениями и химиотерапией повышает выживаемость на 15-25%.

Лучевая терапия может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения в случае невозможности проведения операции. Для таких пациентов назначают облучения на высоко-энергетических установках с суммарной дозой 35-45 Гр. Паллиативную ЛТ комбинируют с химиотерапией и иммунотерапией.

Противопоказания к лучевой терапии:

распад опухоли;
стеноз выходного отдела желудка;
сопутствующие патологии.

Иммунотерапия – это лечение с помощью препаратов, стимулирующих иммунитет. Например: Левамизон, Интерлейкин-2, Интерферон и др.

Альтернативой хирургии является радиохирургия Гамма-нож и Кибер-нож. Она действует по принципу лучевой терапии, только мощность излучения намного выше. При этом аппараты оснащены датчиками, которые направляют луч на само новообразование, не задевая здоровые ткани. После 1-3 сеансов происходит гибель онкоклеток и опухоль постепенно разрушается.

Прогноз жизни при поражении лимфоузлов метастазами

Прогноз выживаемости, при существовании метастаз в регионарных лимфатических узлах по данным разных авторов составляет 64-81%. Эти цифры зависят от количества пораженных лимфатических узлов. При вовлечении от 1 до 6 ЛУ — 5-летняя выживаемость составляет 45%, от 7 до 15 – 30%, при поражении более 15 штук – всего 10%.

Информативное видео:

Будьте здоровы!

Источник