Расстройство желчного пузыря по панкреатическому типу

В теле человека до 45 сфинктеров, один из них – сфинктер Одди, который, подобно большинству аналогичных мышц, расположен в пищеварительной системе. Представляет собой клапанное устройство для регулирования тока одних веществ в определенном направлении, не допуская другие – в обратном.

Несмотря на крошечные размеры сфинктера, нарушение его работы может привести к серьезным последствиям.

Как работает сфинктер Одди

Чтобы понимать, какие нарушения могут возникнуть, необходимо представить устройство сфинктера Одди. Его тельце является частью фатерова сосочка, выходящего в двенадцатиперстную кишку и расположенного на ее стенке. Основные элементы такие:

Сложная мышца, состоящая из трех отделов: сжимающаяся мышца в основании сосочка; мышца, расслабляющая сосочек; мышца, сжимающая сосочек.
Внутренний сфинктер протока желчи.
Внутренний сфинктер протока поджелудочной железы

Любой насос имеет способность выталкивать жидкость из-за повышения давления в закрытом пространстве. По похожему принципу в протоках, через которые поступает желчь, создается давление, которое стремится выплеснуть содержимое в ближайшее отверстие.

Пока еда не поступила в желудок, сфинктер Одди находится в состоянии повышенного тонуса (сжимается), а выход пищеварительных соков несколько ограничен. В таком положении сфинктер выпускает в среднем по 18 капель за минуту. То есть, когда сфинктер полностью активен, он снижает выброс.

Как только пища начинает перерабатываться желудком, а затем двенадцатиперстной кишкой, сфинктеру отправляется сигнал. Он начинает сокращаться последовательно, пропуская через себя содержимое в область тонкого кишечника.

Возникает настолько высокая скорость перекачивания, что образуется непрерывная струя. Такую работу сфинктер осуществляет в течение нескольких секунд, но обычно до одной минуты.

Нарушение работы сфинктера

Учитывая, что Одди – это набор мышц, можно заключить, что основные нарушения касаются их функционирования. Сбой может произойти, если:

какая-то мышца работает медленно, либо в неполную силу, либо не работает совсем;
мешают образования (стенозы);
мышца проявляет чрезмерную активность (спазм).

Чаще всего из нарушений выделяют дисфункцию сфинктера Одди, которая связана не с появлением камней в путях, а возникает в области соединения желчевыводящей и поджелудочных проток в сосочке – практически в его основании. Главным образом, влечет за собой усиление внутреннего давления.

При нормальной работе сфинктера Одди давление в спокойном состоянии находится на уровне от 100 до 150 мм вод. ст., что примерно равно 1/1000 от предельного напора воды в квартире в холодном кране. Дисфункция начинается, если нормальные значения превышены на 40 и более мм. вод. ст.

Это сказывается на нагнетании давления в желчном пути, нужного для выброса желчи, следовательно, является причиной образования хронического панкреатита и соответствующих болей.

Также дисфункция сфинктера – нагнетание давления в соседнем, панкреатическом, пути, нужного для выброса поджелудочных соков, что может привести к панкреатиту и характерным болям. Последний вариант выявляется в 77% случаев панкреатита, возникающего по внутренним причинам.

От дисфункции Одди до панкреатита

Хронический панкреатит из всех случаев обнаруживается как следствие дисфункции сфинктера Одди в 4 раза чаще, нежели другие причины. Если операция по удалению желчного пузыря из-за камней не проводилась, то шансы появления дисфункции у мужчин и женщин одинаковые. В ином случае женщины подвержены заболеванию чаще.

При хроническом панкреатите причина болей с большой вероятностью кроется в спазме мышцы сфинктера или сужении его внутренней поверхности (стеноз). При последнем варианте следует рассматривать врожденные и патологические факторы.

Протоки также перекрываются воспалением или механическим воздействием на пути до сфинктера, например, кистой/псевдокистой в поджелудочной железе. При увеличении своих размеров они сужают сосуды. Это также может вызывать болезненные ощущения при хроническом панкреатите.

Проблема обнаружения причин этой патологии при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди заключается в том, что болевой синдром не имеет четко выраженной частоты, силы и длительности. Отсюда следует, что лечение заключается в нейтрализации симптомов.

Признаки дисфункции сфинктера

Дисфункция сфинктера Одди должна быть разделена на 4 типа: три – билиарные и один – панкреатический. Последний достоверен в 39-90%, если нет обыденных причин панкреатита, например, камней в желчи, большое потребление спиртного и др.

Официальная градация дисфункции выглядит следующим образом.

Билиарный, I:

Болевые ощущения – в подложечной области и справа под нижним ребром, их протяженность около 20 минут.
Расширение более чем на 12 мм общей желчной протоки.
При обследовании с ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) наблюдается сниженное выведение контраста – 45 минут и более.
Исследование ферментов печени (двукратные) отражают увеличение более чем в 2 раза допустимого объема щелочной фосфатазы и/или трансаминаз.
Вероятнее всего при этом типе предполагается стеноз (естественное обрастание) сфинктера.

Билиарный, II:

Боли идентичны билиарному типу I.
Один или два симптома (кроме боли) I билиарного типа. 50–63% больных II типа получают манометрическое подтверждение нарушения в сфинктере Одди. У пациентов II типа отклонения могут быть и структурными и функциональными.
Может быть обнаружена причина в равной степени как структурного вида (стеноз), так и функционального.

Билиарный, III:

Локализация болей, как в I билиарном типе. Очевидные изменения работы органов не выявляются. В случае III типа дисфункция подтверждается лишь у 12-28% больных и имеет функциональный характер.
Вероятная функциональная причина дисфункции.

Панкреатический тип:

Появляется боль на уровне солнечного сплетения (эпигастральная), отдающая в спину.
Болевые ощущения в левом подреберье, которые при подаче тела вперед утихают.
Повышаются амилаза (фермент для переваривания углеводов) и липаза (фермент жиров).

Симптомы при билиарных типах дисфункции – тошнота, рвота, боль, метеоризм. Наличие коликов нельзя соотнести с сужением желчевыводящих протоков.

При панкреатическом типе могут наблюдаться две разновидности болевых ощущений: как при хроническом панкреатите и похожая на боль при воспалении желчных протоков. Иногда происхождение и расположение очага боли трудно установить, что также свидетельствует о панкреатическом типе дисфункции.

Диагностика дисфункции сфинктера

Детальное изучение проблемы сфинктера требуется при его смешанном типе (билиарный и панкреатический), когда невозможно достоверно установить причины патологии и состояние органа. Для этого используют специальные трубки с датчиками (эндоскопы), которые вводят перорально в желудок, затем до двенадцатиперстной кишки – в общей сложности примерно на 1-1,2 метра. Метод относится к инвазивным, часто имеет последствия, поэтому допустим при наличии веских оснований.

К сожалению, лабораторные методы пока являются спорными, потому что показательны сразу во время или после наступления болевых ощущений. Перед проведением манипуляций нужно точно установить, что боли не связаны с иными причинами непроходимости протоков.

Инвазивные, углубленные методы диагностики применимы в случае, если боли носят эпизодических характер и свойственны заболеваниям желчного пузыря, но не выявлены по результатам неинвазивных диагностик. В этом же списке пациенты, перенесшие удаление желчного пузыря и с идеопатическим рецидивирующим панкреатитом.

Другой способ более щадящий, неинвазивный, основан на получении данных приборами – УЗИ и сцинтиграфия.

Инвазивные: Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Сложное название ЭРПХГ можно перевести на обычный язык так – внутреннее исследование желчных, поджелудочных проток методом доступа в противоестественном направлении. В начале этой статьи упоминалось, что сфинктер Одди допускает ход жидкостей только в одном направлении. Соответственно, ход исследования будет в обратную сторону – внутрь сосочка.

При таком изучении прибор входит в протоки и наполняет их рентгеноактивным веществом, которое можно увидеть на установке. Это дает хорошее представление о спазмах и стенозах. Одновременно эндоскоп оснащен боковой оптикой, которая позволяет врачу внимательно изучить состояние сосочка на стенке кишки. Длительность процедуры ЭРПХГ составляет от 10 до 90 минут.

Инвазивные: Манометрия сфинктера Одди

Это замер давления внутри сфинктера. В двенадцатиперстную кишку, а из нее в сосуды направляется катетер. В основном он оснащен датчиком давления, но может быть и водно-перфузионного типа для вливания жидкости в протоки.

При подозрении дисфункции II билиарного типа манометрия считается необходимым диагностическим мероприятием перед лечением с оперативным вмешательством. По ее результатам возможно снизить болевые ощущения после операции сфинктеротомии.

Шансы снижения боли
При наличии нарушений	Без нарушений
Билиарный тип I	90-95%	90-95%
Билиарный тип II	85%	35%
Билиарный тип III	55-65%	Менее 10%

Сфинктеротомия связана с хирургическим вмешательством, и чем меньше симптомов дисфункции, тем более рекомендована манометрия. Вместе с тем, при I билиарном типе патология достаточно явная, а при III вероятность успешного оперативного лечения минимальна. Поэтому в манометрии нет необходимости, по мнению профессора А.В. Калинина из ГИУВ МО, но нужна при II типе.

Необходимость манометрии перед сфинктеротомией
Билиарный тип I	Нет видимых причин
Билиарный тип II	Крайне желательно
Билиарный тип III	Не рекомендуется

Процедура проводится схожим образом, подобно ФГДС, в народе называемая «глотание лампочки». Если у человека уже были проблемы с ЖКТ, он знает и то, как проводится манометрия.

Внимание! После манометрии у 2-10% пациентов развивается панкреатит, при том, что успешность операции у самых опытных специалистов составляет 80-90% (по данным на 2003 год).

Неинвазивная диагностика сфинктера Одди

Первый вариант – УЗИ, которое проводится для изучения размеров желчного и поджелудочных проток. Осуществляется в два этапа: в спокойном состоянии сфинктера (базальное состояние) и после стимулирования его работы жирной пищей, при которой производится выплеск соков.

Второй вариант – гепатобилиарная сцинтиграфия, когда в организм вводятся радиоактивные изотопы. На основе объема поглощаемого изотопа и скорости его доставки из печени и желчи в кишку можно определить нарушения. Помимо этого, поскольку уже введен изотоп, можно узнать:

состояние гепатоцитов;
моторику желчного пузыря и его концентрацию;
проходимость желчных путей;
наличие заброса химуса из двенадцатиперстной кишки в желудок (рефлюкс).

Сцинтиграфия проводится в течение 1 часа, считается наиболее приемлемой процедурой, особенно в ситуации, когда манометрия недоступна. Доказано, что между двумя способами есть определенная зависимость.

Лечение дисфункции сфинктера

Терапию можно разделить на два типа: медикаментозная терапия с соблюдением рациона и инвазивная – упомянутая папиллосфинктеротомия. Первый метод рекомендован в любом случае, а если не помогает, то врач может предложить второй.

Неинвазивное, консервативное лечение дисфункции сфинктера Одди

Метод лечения остается на усмотрение врача, но поначалу он испробует все возможности без оперативного вмешательства. Прежде всего необходимо определиться с диетой, которая должна быть с минимальным содержанием жиров. Полностью исключить таковую невозможно, поскольку даже овощи содержат их. Условия диеты при дисфункции сфинктера таковы:

Минимальное количество жиров.
Больше продуктов с пищевыми волокнами (клетчаткой) – растения и добавки в виде отрубей.
Овощи и фрукты необходимо подвергать термической обработке паром, запечь, отварить.

Медикаменты при дисфункции

Препараты прописывают в основном для снятия спазмов гладких мышц, их относят к спазмолитической группе. Обратите внимание, что препараты имеют побочные эффекты и не следует их покупать и принимать без назначения врача.

Нитраты обладают хорошим действием, но их длительный прием ограничен в связи с возникновением привыкания и появлением эффектов кардиоваскулярной системы:

Нитроглицерин – помогает быстро снять болевой синдром при дисфункции сфинктера Одди.
Нитросорбид – пригоден для курсового приема с целью снижения стенокардии, иных сердечно-сосудистых проявлений.

Антихолинергические средства помогают в снятии мышечных спазмов, воздействуя на оболочку органов и блокируя нервные сигналы. Их эффективность оценивается в профессиональных кругах как недостаточно высокая в сравнении с широким рядом побочных эффектов, что ограничивает применение:

Препараты красавки (белладонны) – растительное средство, имеет разнообразное действие на ЖКТ, но в данном случае применяется в качестве спазмолитика.
Метацин – показан при спазме гладкой мускулатуры внутренних органов.
Платифилин – в зависимости от места применения действует на ЖКТ и как расширитель зрачка. Прямой связи со снижением спазмов не установлено, акцент в описании сделан на язву, колики, легочные заболевания.
Бускопан – показан при нарушениях моторики конкретно желчевыводящих путей, желчного пузыря, а также при коликах, холецистите, язве в острой форме желудка и двенадцатиперстной кишки.

Блокаторы медленных кальциевых каналов, такие как Веропамил, Нифедипин, Дилтиазем, вызывают расслабление гладкой мускулатуры, равно как и сердечно-сосудистой системы, что не дает им широкого распространения при лечении дисфункции сфинктера Одди.

Все перечисленные выше медикаменты не воздействуют строго на сфинктер Одди и имеют весьма вариабельный эффект на каждого отдельного пациента. В сочетании с влиянием на сердечно-сосудистую систему, мочеполовую применение препаратов ограничено.

Миотропные спазмолитики помогают в снижении тонуса мышц и их двигательной активности:

Мебеверин – оказывает расслабляющее действие на всю систему ЖКТ, если спазмы имеют органическое происхождение. Также рекомендован при синдроме раздраженного кишечника. При достижении эффекта дозировка снижается на протяжении нескольких недель.
Гимекромон (Одестон) – синтетический аналог растительного умбеллиферона. Помимо спазмолитического действия вызывает желчегонный эффект, снижает давление сфинктера в состоянии покоя, пролонгирует время открытия сфинктера, что помогает проводить больше желчи по протокам.

Другие препараты группы: Папаверин, Дротаверин, Бенциклан, Пленалгин. Отмечается, что Мебеверин в 40 раз эффективнее Папаверина.

Инвазивное лечение дисфункции

На сегодняшний день существует 3 метода инвазивной терапии, 2 из которых не относятся к полностью безопасным способам. Любое вмешательство показано только в случае усложнения прохода жидкостей по протокам из-за стеноза.

Папиллосфинктеротомия

О папиллосфинктеротомии упоминалось ранее в материале в связи с необходимостью предварительного исследования на манометре, поскольку процедура сопровождается осложнениями. Сфинктеротомия показана, когда нужно нормализовать функционирование сфинктера Одди и устранить затор желчетока из-за камней в путях.

Операции подлежат пациенты с I и II типом билиарной дисфункции, при которых эффективность достигает 90-92%. При III типе успех достижим лишь в половине случаев, с тем учетом, что выявление нарушения манометром бывает лишь в 7-55%, а риск и сила побочных эффектов высоки.

Пациенты со стенозом панкреатического сфинктера – определенно кандидаты на операцию сфинктеротомии, но врач должен все хорошо взвесить.

Эндоскопическая баллонная дилатация

Другой метод, также не из разряда полностью безопасных, – эндоскопическая баллонная дилатация. Иными словами – расширение просвета в сфинктере Одди за счет установки катетеров. Может размещаться отдельно, как под мышцу желчной протоки, так и поджелудочной. Указанный метод используется в качестве альтернативы сфинктеротомии, когда исход последней трудно спрогнозировать и есть высокий риск панкреатита.

Инъекция ботулинистического токсина

Последний метод – инъекция ботулинистического токсина. Принцип действия – нейромедиатор тормозит передачу сигналов в местных мышцах, что снижает тонус сфинктера Одди. Процесс обратимый, и в среднем через полгода исчезает. Инъекция вводится напрямую в фатеровый сосочек.

Лечение дисфункции сфинктера Одди народными методами

Если не считать экстракт растительной красавки, то не существует никаких народных средств для лечения дисфункции сфинктера. Такие препараты не тестируются лабораторно, а лишь являются собирательным многолетним опытом с косвенным неподтвержденным эффектом, включая плацебо.

Народная медицина знает множество целебных средств:

кукурузные рыльца;
трава зверобоя;
цветы бессмертника;
трава репеша;
брюква в сыром и отварном виде;
¼ стакана грейпфрутового сока;
½ стакана морковного сока и столько же молока;
трава чистотела;
смесь соков огурца, моркови, свеклы;
измельченные листья хрена;
хлопья геркулес;
трава спорыша;
высушенные плоды шиповника.

Нарушение сфинктера Одди чаще всего заключается в стенозе или закупорке протоков камнями. Никакой народный препарат ни в состоянии убрать естественные наросты внутри сфинктера или раздробить и извлечь камни.

Гипотетически, если присутствуют боли фантомного типа после холицистэктомии, вероятно, сможет помочь народное обезболивающее или стимулирующее. Если бы такое растение было найдено, оно непременно бы было введено в разряд главных средств при дисфункции Одди. Пока что этого нет.

Существующие консервативные методы эффективны и помогают своевременно выявить и решить проблему пациента без оперативного вмешательства. Но если оно показано, то тут уж точно нужно обойтись без нетрадиционной медицины.

Видео

Источник

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам: гастроэнтерологам, нефрологам, терапевтам, общей практики.

Наталья Силивончик, профессор кафедры общей врачебной практики БелМАПО, доктор мед. наук:

— Функциональные расстройства желчевыводящих путей (билиарные расстройства) были известны давно, хотя и определялись недостаточно конкретным термином «дискинезии желчевыводящих путей». В последние годы благодаря новым диагностическим технологиям (прежде всего манометрии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) уточнены механизмы этих заболеваний, терминология, идентифицированы отдельные нозологические формы. Практические вопросы диагностики и подходы к лечению функциональных билиарных расстройств сейчас регламентируются международным согласительным документом — Римским III Консенсусом (2006), на основе которого создаются национальные клинические протоколы и рекомендации, в т. ч. в Беларуси.

Следует отметить, что авторы Консенсусов 2006, 1999 годов функциональные расстройства желчевыводящих путей у детей и подростков не описали и не включили в перечень функциональных расстройств ЖКТ. У этих пациентов, в отличие от взрослых, для уточнения данной патологии тяжелые инвазивные диагностические методы исследования не могли быть использованы.

В табл. 1 приведена классификация функциональных расстройств желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО) согласно Римскому III Консенсусу (2006) в сопоставлении с МКБ-10.

БАЗОВЫЕ СВЕДЕНИЯ

ЖП и СО выступают как единое целое, регулирующее поступление желчи из печени по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. СО, кроме того, аналогично контролирует поступление экзокринного секрета поджелудочной железы.

СО — это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки. Состоит из 3 сегментов: сфинктера холедоха, окружающего дистальную часть общего желчного протока; сфинктера панкреатического протока, окружающего вирсунгов проток; сфинктера ампулы, окружающего общий канал, образующийся при слиянии этих 2 протоков.

Занимая стратегическое положение, СО выполняет основные функции:

1) регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку;

2) предотвращение рефлюкса содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и вирсунгов протоки;

3) обеспечение накопления в ЖП печеночной желчи.

Эти функции обусловлены способностью СО регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой.

Нормальная моторная функция ЖП состоит в накоплении желчи в период между приемами пищи и выделении ее в двенадцатиперстную кишку для переваривания. Ток желчи в билиарном тракте зависит от соотношения печеночного секреторного давления, тонуса мускулатуры ЖП и резистентности СО.

ЖП накапливает и концентрирует желчь в ожидании очередного приема пищи. Наполнение ЖП обеспечивается благодаря координированной сократительной активности его и СО. Степень наполнения определяется темпами печеночной секреции и резистентностью СО. Повышенный тонус СО — гарантия наполнения ЖП между приемами пищи. ЖП приспосабливается к возрастающему объему желчи путем активной адаптивной мышечной релаксации и пассивного фиброэластического компонента без существенного увеличения интралюминального давления — этот процесс называется аккомодацией. Таким образом, ЖП модулирует давление в билиарной системе. В результате концентрации желчи объем ЖП уменьшается. После ночи он составляет 17–25 мл.

ЖП не статичен в процессе голодания. Опорожнение его происходит периодически и между приемами пищи; сокращения начинаются синхронно с моторикой двенадцатиперстной кишки. Сокращение гладкой мускулатуры ЖП координируется с расслаблением СО. Во время голодания периодически (каждые 100–120 минут) порядка 25% содержимого ЖП эвакуируется.

Такая цикличность помогает поддерживать энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот.

Прием пищи инициирует эвакуацию желчи из ЖП. При этом СО расслабляется, а ЖП медленно опорожняется (предположительно благодаря нарастанию тонического гладкомышечного сокращения), так что его объем уменьшается на 75%. СО играет доминирующую роль в регуляции наполнения и опорожнения ЖП и поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку.

Регуляция моторики происходит путем нервной и гормональной стимуляции. Пузырный проток обладает свойствами сфинктера и отвечает на фармакологические и гормональные стимулы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Механизм функциональных билиарных расстройств — моторная дисфункция ЖП и СО. Билиарные боли могут быть результатом нарушений опорожнения ЖП и координации между ЖП и пузырным протоком либо СО.

Функциональные расстройства проявляются болями в верхнем правом квадранте живота. Моторная дисфункция ЖП и СО провоцирует значительное число болевых приступов в верхней половине живота. Следует заметить, что нарушения моторики могут не сопровождаться клиническими симптомами, однако способны спровоцировать отдаленные последствия. Так, ослабление опорожнения ЖП связано с воспалением, а также образованием холестериновых камней.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагностика функциональных расстройств ЖП и СО нередко затруднена, т. к. в значительной мере обусловлена отсутствием доступных практическому здравоохранению объективных критериев этих заболеваний.

Римский III Консенсус содержит критерии, основанные на симптомах, и ориентирован прежде всего на первичную медицинскую помощь. Вместе с тем диагноз функциональных расстройств является диагнозом исключения и предполагает лабораторные и инструментальные исследования, что при скромных ресурсах на этапе первичной помощи затрудняет распознавание. В этом содержится определенное противоречие при диагностике функциональных заболеваний, в т. ч. других отделов ЖКТ.

Функциональные расстройства ЖП и СО клинически манифестируют одинаковым типом болей. Поэтому для ориентировочного диагноза разработаны общие критерии (см. табл. 2).

Расстройство желчного пузыря по панкреатическому типу

Билиарные и панкреатические боли следует определять по их локализации, тяжести, началу, длительности, а также по отсутствию типичных симптомов иных заболеваний ЖКТ. Характеристики болей при функциональных расстройствах ЖП и СО основаны на сходстве с болями у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и панкреатитом.

Боли при функциональных билиарных расстройствах не имеют строгой специфики и трудноотличимы от проявлений других заболеваний ЖКТ. Однако если исключить ЖКБ, холецистит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональную диспепсию, вертеброгенную торакалгию, диагноз функциональных билиарных расстройств может быть поставлен.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Функциональное расстройство ЖП — моторное расстройство, которое состоит в нарушении функции опорожнения. Причиной моторной дисфункции могут быть и структурные изменения: сужение пузырного протока, мышечная гипертрофия, хроническое воспаление ЖП.

Диагностические критерии функционального расстройства ЖП представлены в табл. 3.

Ведущими подходами при клинической оценке и выставлении диагноза являются:

1) определение характера болей и их соответствия билиарным согласно диагностическим критериям функциональных расстройств ЖП и СО;

2) исключение структурных нарушений желчевыводящих путей, прежде всего ЖКБ, а также других органов ЖКТ;

3) исключение отклонения результатов печеночных и панкреатических лабораторных тестов.

Основные методы инструментальной диагностики: УЗИ, эндоскопия верхних отделов ЖКТ, микроскопическое исследование желчи. Желчевыводящие пути, в т. ч. ЖП, в случае функционального расстройства ЖП выглядят нормальными при УЗИ.

Для оценки опорожнения ЖП существует специальный метод исследования — холесцинтиграфия. Метод УЗИ для оценки опорожнения ЖП после приема пищи или стимулятора холецистокинина не является стандартом, т. к. его результаты зависят от исследователя и не воспроизводимы в различных учреждениях.

Важно объяснить пациенту сущность его заболевания, заверить, что у него симптомы не опасной для жизни болезни.

Меры профилактики ЖКБ:

нормализация режима (регулярный, без больших промежутков, прием пищи);
ограничение животных жиров и рафинированных углеводов;
акцент на употребление растительной пищи, рыбы, растительных масел;
повседневная двигательная активность;
борьба с запорами;
при наличии факторов риска ЖКБ — прием урсодезоксихолевой кислоты (12 мг/кг/сут на ночь).

Фармакологических препаратов, усиливающих сокращение ЖП и улучшающих эвакуацию желчи, не существует. При функциональном расстройстве ЖП, как и при хроническом бескаменном холецистите, применяются регуляторы моторики — антихолинергические и миотропные спазмолитические средства, рассчитанные на расслабление СО и сфинктера ЖП, что облегчает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (опосредованный желчегонный эффект).

В отечественной медицине накоплены традиции и богатый опыт использования желчегонных средств растительного происхождения (например, бессмертника или шиповника), а также слепого зондирования или тюбажей (обычно с сорбитом).

Хотя эти методы лечения не отвечают требованиям доказательной медицины, применение их допустимо.

При функциональном расстройстве ЖП в редких случаях выполняется холецистэктомия. Согласно рекомендациям Римского III Консенсуса (2006) для принятия решения о хирургическом лечении требуются надежные инструментальные доказательства наличия у пациента значительного снижения эвакуации желчи из ЖП и исключение других причин болей в животе.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ

Функциональное расстройство СО — расстройство моторики, связанное с повышением тонуса СО. Положение СО у истоков билиарного и панкреатического протоков при развитии его дисфункции обусловливает соответственно билиарные и панкреатические расстройства. Нарушение функции может развиваться как в билиарном, так и в панкреатическом отрезках.

Проявляется нарушением тока желчи и панкреатического секрета на уровне соединения холедоха и панкреатического протока некалькулезной этиологии. Развивается обычно после холецистэктомии (так называемый постхолецистэктомический синдром), однако может возникнуть и у пациентов с интактным билиарным трактом. Тонус СО повышается после холецистэктомии и в некоторых случаях остается повышенным. Это приводит к повышению давления (в общем желчном или панкреатическом протоке) и становится причиной болей. Иногда высокое давление в протоках вызывает подъем уровня печеночных (АЛАТ, АСА, щелочная фосфатаза (ЩФ)) или панкреатических (амилаза, липаза) ферментов.

У пациентов с наличием ЖП функциональное расстройство СО обычно не устанавливается по 2 причинам:

эпизоды повышения тонуса СО возможны, однако ЖП служит буфером, который принимает на себя повышенное давление, — значимая гипертензия в протоках не развивается;
функциональные расстройства ЖП и СО клинически манифестируют одинаковым типом болей, так что без сложных инвазивных инструментальных исследований (манометрии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) разграничить их невозможно.

Таким образом, при наличии ЖП обычно устанавливается диагноз его функционального расстройства. Исключение составляет небольшое число пациентов с т. н. идиопатическим панкреатитом, который может появиться на фоне дисфункции СО при наличии ЖП. Роль дисфункции СО в развитии идиопатического панкреатита, когда отсутствуют традиционные этиологические факторы (алкоголь, ЖКБ), установлена.

В табл. 4 и табл. 5 представлены диагностические критерии функциональных расстройств СО.

Расстройство желчного пузыря по панкреатическому типу

Типичные для функционального расстройства СО клинические ситуации:

1. После операции холецистэктомии у подавляющей части пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома, однако впоследствии боли появляются снова.

2. У некоторых пациентов после холецистэктомии боль не уменьшается или становится более интенсивной.

Характер болей, как правило, мало отличается от такового до холецистэктомии. Локализуются обычно в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо, лопатку, спину либо без таковой. Боли обычно приступообразные, различной продолжительности, связаны с приемом пищи.

Известно, что до 15% пациентов после холецистэктомии сталкиваются с болями в верхней половине живота, и у большей части из них нет никаких структурных изменений. Ранее, до установления причастности СО, не было объяснения постхолецистэктомическому синдрому — ставился диагноз «хронический панкреатит» с вытекающими лечебными мероприятиями. В настоящее время причина болей после холецистэктомии установлена: это функциональное расстройство СО.

Между тем у перенесшего холецистэктомию могут быть иные источники болей в области правого подреберья: мышечно-скелетные (после травмы, мышечного спазма/напряжения), плевральные (плеврит, пневмония), кардиальные, гастродуоденальные, а также резидуальные или рецидивирующие желчные камни, панкреатит.

Клиническая оценка и диагноз:

диагноз функционального расстройства СО обычно ставится пациентам, перенесшим холецистэктомию;
при наличии постхолецистэктомического синдрома следует в первую очередь исключить стриктуры протоков, камни в них и иную структурную патологию;
неинвазивные косвенные методы исследования, такие как биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза), УЗИ (оценка диаметра протоков: диаметр общего желчного протока до 6 мм, вирсунгова протока — до 2 мм), дают возможность оценить состояние протоков и ткани печени и поджелудочной железы;
показания к направлению на консультацию к гастроэнтерологу: отклонения лабораторных тестов на фоне клинических проявлений функционального расстройства СО, расширение диаметра желчных протоков или другие структурные отклонения по данным УЗИ, отсутствие эффекта от лечения у пациентов с нормальными результатами лабораторно-инструментального исследования.

ТЕРАПИЯ

Рекомендуется диета с низким содержанием жира. Жир стимулирует секрецию желчи и панкреатического сока, что при повышении тонуса СО может повысить давление в протоках. Регулярный прием пищи с низким содержанием жира малыми порциями позволит избежать этого.

Для купирования приступа боли — нифедипин под язык (10 мг). Препарат снижает давление СО, но требует осторожности в связи с возможностью резкого снижения артериального давления.

Прежде для купирования приступа предлагались нитраты, однако в настоящее время от них отказались в связи с развитием резистентности и плохой переносимости.

Для лечения функциональных расстройств желчевыводящих путей, а также хронического холецистита, протекающего с нарушениями моторики, симптомов неосложненной ЖКБ применяются антихолинергические и миотропные спазмолитические средства (см. табл. 6).

Миотропный спазмолитик гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на СО и сфинктер ЖП. Это облегчает поступление желчи в двенадцатиперстную кишку (опосредованный желчегонный эффект) и снижает давление во внутри- и внепеченочных желчных протоках. Свойство препарата вызывать расслабление СО, тем самым купируя боли и предупреждая болевые приступы, является особенно ценным. Препарат применяется в клинической практике в разных странах с конца 1970-х, его эффективность и безопасность доказана, в т. ч. в контролируемых исследованиях.

Для отдельных случаев при неэффективности фармакотерапии предложены эндоскопические (папиллосфинктеротомия) и хирургические методы лечения.

Точная оценка болевого синдрома, грамотная интерпретация результатов лабораторного и инструментального исследований, использование современных лекарственных средств помогут правильно вести пациента с функциональным билиарным расстройством.

Источник