Расширенные протоки желчного пузыря
Расширение желчных протоков может быть как врожденной аномалией, так и развившейся вследствие болезни. В терапии используют консервативные и оперативные методы.
Подобные изменения в организме требуют коррекции образа жизни и рациона питания.
Причины
Увеличение диаметра каналов происходит из-за ослабления тонуса их стенок или присутствия инородных тел внутри. Врожденным это встречается редко, называется болезнь Кароли. При ней наблюдается расширение крупных желчных внутрипеченочных протоков.
Если заболевание сопровождается изменениями малых путей и фиброзом печени, имеет место синдром Кароли. Он вызван генетическими нарушениями и передается по наследству. Вероятно также увеличение диаметра внепеченочных каналов – кисты холедоха.
При гипотонической форме дискинезии падает тонус всего билиарного дерева, что затрудняет прохождение желчи.
Недуг может возникнуть по причинам совершенно разного характера: вследствие гормонального дисбаланса, частого нервного напряжения, нездорового образа жизни, аллергии, деятельности паразитов. Нередко дискинезия развивается как осложнение другого недомогания.
Инородные тела в путях также способствуют увеличению их просвета. Это происходит при следующих недугах:
- Холедохолитиаз – желчекаменная болезнь. В протоки они поступают в основном из пузыря, хотя возможно образование конкрементов непосредственно внутри. Чаще всего возникает из-за инфекционного воспаления бактериальной этиологии.
- Глистные инвазии – расширения появляются в местах скопления паразитов. Чаще всего встречаются: эхинококки, различные виды двуусток (сибирская, ланцетовидная, китайская, печеночная), лямблии. Аскоридозная инвазия – явление редкое, наблюдается при значительном ослаблении пациента в запущенных стадиях.
- Новообразования – папилломы, аденомы, полипы, раковые опухоли. Обычно образуются на дне, по мере роста расширяют просвет канала по обе стороны от себя.
Опухоли, камни, скопления глистов способны закупорить один из сегментов билиарного тракта. Замкнутая желчь распирает протоки и возвращается обратно в печень.
При воспалении каналы также расширяются. Это провоцирует развитие разных типов холангита. Его характерные признаки: лихорадка, боль под правым ребром, желтуха – называются триадой Шарко.
Бывает физиологическое увеличение диаметра путей, не требующее коррекции. Это происходит после холецистэктомии. Желчь нужна человеку эпизодически, во время принятия пищи.
Ее запас содержится в пузыре и по необходимости выводится в двенадцатиперстную кишку, где способствует обеззараживанию и перевариванию еды, усвоению полезных веществ.
После удаления органа система протоков берет на себя его функции и расширяется, чтобы вместить требуемый запас жидкости.
Клинические проявления
Диагностика патологий билиарной системы осложняется из-за отсутствия ярких отличающихся признаков. Основной симптом – боль справа под ребром.
Она может быть ноющей, колющей, острой или тупой, постоянной либо периодической. Иногда отдает в спину или распространяется на всю область талии.
Вероятно просветление каловых масс, моча принимает оттенок крепкого чая. Если при желчекаменной болезни конкременты небольшого размера, они свободно проходят, не доставляя человеку дискомфорта.
Наличие кистозного увеличения просвета способно долго протекать без симптомов и проявиться после таких осложнений:
- холангит;
- кровотечения желудочно-кишечного тракта;
- холангиокарцинома;
- холедохолитиаз.
Возможно развитие механической желтухи. Если болезнь Кароли отягощена кистозным поражением почек, в моче присутствует гематурий.
Холангиокарцинома проявляется повышением температуры, стремительной потерей веса, общим ослаблением. Вероятна желтушность склер и кожных покровов, зуд. Желчный резервуар увеличивается в размерах.
Доброкачественные новообразования встречаются редко и никак себя не обнаруживают без специального обследования. Их значительный рост может вызвать болезненные ощущения, тошноту по утрам.
Гельминтов в желчевыводящих полостях обнаруживают обычно только после возникновения спровоцированных ими недомоганий:
- перитонит;
- холецистит;
- холангит.
С их появлением симптоматика расширяется. Признаки общей интоксикации часто проходят незамеченными. Эхинококкоз отличается повышением температуры, аллергическими реакциями на коже.
Дискинезия проявляется отрыжкой, снижением аппетита, запорами, метеоризмом, рвотой и тошнотой. Падает артериальное давление, повышается слюноотделение и потливость. Ее длительное течение располагает к накоплению лишних килограммов.
Патологии желчевыводящей системы отражаются на психическом здоровье человека. Он становится раздражительным, вероятно развитие депрессии, паранойи.
Патологические изменения
Для точного установления диагноза нужно провести инструментальные и лабораторные исследования. По их результатам можно судить о специфических нарушениях, свойственных определенному расстройству. Пациент сдает такие анализы:
- Моча – исследуются ее клинические и биохимические показатели, присутствие билирубина. Если его нет, опухоли и холедохолитиаз исключаются.
- Кал на копрограмму. Определяется способность ЖКТ переваривать и усваивать жиры, белки и углеводы – с нездоровой билиарным трактом эта функция нарушена. Также выявляют присутствие паразитов в организме, делают посев на дисбактериоз.
- Кровь на биохимический состав – устанавливает отклонения от нормы в липидном и пигментном обмене. Определяется состояние иммунитета, присутствие воспалительных процессов и злокачественных образований.
Визуально определяют отклонения от нормы в структуре соединительных полостей, выявляют наличие и локацию конкрементов или наростов с помощью таких методов обследования:
- УЗИ;
- МРТ;
- КТ;
- ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
- холангиоскопия;
- ЭУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование;
- ангиография;
- эндоскопическая ретроградная холангиография.
Дуоденальное зондирование проводят, чтобы взять пробы желчи для изучения. Выявить изменения в тканях помогает биопсия.
Расстройства желчевыводящих путей отягощаются сразу комплексом проблем. Появление одной патологии влечет за собой нарушение функционирования всей системы. Важно вовремя обращаться за медицинской помощью, иначе не избежать серьезных осложнений или даже инвалидности.
Лечение
Проводится комплексная терапия для восстановления нормальной деятельности пищеварительного тракта. Предпочтение отдается консервативным методам. Хирургическое вмешательство применяется в крайних случаях.
Специфические мероприятия, направленные на устранение конкретного недомогания:
- Глистные инвазии изгоняют противопаразитарными препаратами. В случаях тяжелого поражения приходится удалять скопления гельминтов и продукты их жизнедеятельности вместе с частями каналов и желчным пузырем.
- Камни размером до 2-х см растворяют хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами. До 3-х см разбивают с помощью экстракорпоральной ударной волновой литотрипсии. Методы применимы при небольшом количестве конкрементов. В противном случае приходится проводить холецистэктомию.
- Аденомы, папилломы, липомы, полипы необходимо наблюдать. Их рост или перерождение вынуждают к оперативному вмешательству. Раковые новообразования небольшого размера стараются уменьшить с помощью сеансов радиационной или фотодинамической терапии, цитотоксическими препаратами. Прогрессирующую холангиокарциному удаляют.
- Для лечения дискинезии важно применение холеретиков, способствующих выработке и отделению желчи. В период ремиссии можно проводить тюбажи с горькой солью, минеральной водой, другими составляющими.
- Основу терапии холангита составляет купирование воспалительного процесса. При бактериальной этиологии заболевания используют цефалоспорины. Выраженная интоксикация является показанием к плазмаферезу.
Необходима поддержка защитных сил организма иммуномодуляторами и витаминами. Болевые ощущения снимают спазмолитиками. Использование сорбентов очищает токсинов, появившихся из-за сбоев в пищеварении.
Эффективны оздоровительные курсы лечения в санаториях. Средства народной медицины могут быть действенным дополнением к основной терапии.
Диета
Лечение патологий желчевыводящих соединительных полостей нужно сочетать с правильным питанием. Диету назначает специалист, исходя из диагноза пациента.
Общие рекомендации:
- Из рациона следует исключить все блюда, создающие повышенную нагрузку на печень. К ним относятся рыбные и мясные бульоны, грибы, копчености, консервы; продукты, содержащие красители и консерванты.
- Употреблять достаточное количество жидкости, пить минеральные воды. Полезны отвары из кукурузных рыльцев, бессмертника, зверобоя, пижмы.
- Для приготовления блюд продукты нужно варить или запекать.
- Питаться нужно часто и маленькими порциями.
- Противопоказаны жиры животного происхождения, растительные употреблять умеренно.
- Нельзя есть продукты, содержащие грубую клетчатку, экстрактивные вещества.
- Длят нормализации микрофлоры кишечника, восстановления иммунитета полезны кисломолочные нежирные изделия.
Соблюдение всех рекомендаций врача поможет победить недуг, а здоровый образ жизни предупредить его возвращение.
Треть вызовов скорой помощи в России связано с обострениями ЖКБ. Из них в 20% случаев патология вызвана нарушением проходимости и воспалением желчных протоков. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей затруднена из-за особенностей анатомического строения, высокой угрозы травмирования. Обычно все вмешательства проводятся на самом крупном образовании – общем желчном протоке (ОЖП) или холедохе.
Особенности строения
Для объяснения, что такое холедох в желчном пузыре и остальных органах билиарной зоны, можно подобрать иллюстрацию, сравнив его с рекой, в которые впадают остальные желчевыводящие каналы. Секрет печени по правому и левому печеночному протоку попадает в общий печеночный проток, или гепатикохоледох длиной 3–5 см.
От места слияния общего печеночного пути и пузырного протока, который идет от желчного пузыря, начинается холедох. Его протяженность колеблется от 5 до 12 см. Толщина стенок – 1 мм. Наиболее важный показатель – это диаметр, который в норме составляет 5–7 мм. Расширение свидетельствует о нарушении проходимости или полной обструкции протока. Увеличение ширины холедоха является нормой после удаления желчного пузыря. Внутренний диаметр в этом случае равен 9–11 мм.
Условно выделяют несколько отделов холедоха:
- Супрадуоденальная часть расположена в брюшной полости, хорошо визуализируется. Длина отдела составляет 4–5 см. Именно в этом месте чаще всего проводятся хирургические манипуляции при лечении патологий желчного протока.
- Ретродуоденальная часть холедоха проходит за двенадцатиперстной кишкой и расположена глубоко в забрюшинной клетчатке.
- Панкреатический отдел занимает около 3 см. В этом месте проток проходит по задней стенке поджелудочной железы или погружен в нее. Второй вариант строения встречается в 90% случаев. При патологиях поджелудочной железы, которые сопровождаются увеличением ее объема, из-за сдавливания значительно уменьшается просвет протока.
- Дуоденальная часть длиной 1,5 см находится в стенке дуоденальной кишки. Тут холедох взаимодействует с протоком Вирсунга или панкреатическим. Здесь же находится сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в кишечник.
У 55% людей ОЖП и канал поджелудочной железы образуют печеночно-поджелудочную (фатерову) ампулу, которая открывается в двенадцатиперстную кишку через дуоденальный сосочек. Наблюдаются варианты анатомического строения этой зоны, которые входят в пределы нормы. В 33% случаев ампула отсутствует. У 3% людей протоки входят в кишечник с интервалом до 5 мм. У 8% – панкреатический путь входит в ОЖП на значительном расстоянии от его окончания.
Значение печеночно-поджелудочной ампулы велико. Камни холедоха могут повреждать или полностью перекрывать ход поджелудочной железы, вызывая острый панкреатит.
Движение желчи обеспечивается внутренним давлением, сокращением желчного пузыря и сфинктеров. Вопрос о перистальтике стенок холедоха остается открытым. Сфинктеры препятствуют обратному движению жидкости из дуоденальной кишки.
Патологии ОЖП
Расширение холедоха и утолщение его стенок – признаки заболевания, которые определяются с помощью УЗИ. Если внутренний диаметр увеличен, значит в просвете канала возникло препятствие:
- конкремент;
- стриктура, образованная после травмы, воспалительного процесса;
- образования: кисты, опухоли;
- паразиты;
- стеноз дуоденального сосочка, спазм сфинктера Одди.
Застой желчи расширяет холедох, изменяя его нормальные размеры. Это приводит к возникновению воспалительного процесса – холангита.
Холедох может быть расширен на 4 мм, когда удален желчный пузырь. ОЖП берет на себя часть функций исключенного органа, позволяет накапливать желчь, значит и сохранять нормальные процессы пищеварения.
Расширение желчного протока
К врожденным заболеваниям протока относят болезнь Кароли и кистозные образования. Первая патология характеризуется значительным расширением просвета протока в отдельной части, что приводит к застою желчи, образованию камней, холангиту. Основной причиной болезни Кароли считают наследственный фактор. Заболевание проявляется в виде тупых болей в правом подреберье, осложняется увеличением печени, циррозом. Болезнью Кароли чаще страдают мужчины (75%).
Киста холедоха
Расширение ОЖП с фиброзной тканью чаще встречается при определенном строении желчевыводящих путей: когда панкреатический проток впадает в холедох. Влияние ферментов поджелудочной железы приводит к перерождению эпителия, а значит и развитию кисты. Основные симптомы заболевания:
- желтуха;
- болевой синдром;
- объемное образование в животе.
Кисты могут перерождаться в карциному, злокачественную опухоль. При проявлении клинических симптомов доброкачественное образование удаляют.
Желчнокаменная болезнь
В ОЖП образуются коричневые смешанные конкременты с содержанием холестерина, билирубина и примесью других минералов. Этот процесс называется холедохолитиазом. К причинам относят проникновение инфекции из двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости протока, застой желчи. Камни из желчного пузыря могут мигрировать и вызвать обструкцию ОЖП.
К рискам возникновения ЖКБ относят гормональные сбои, наследственный фактор, многократную беременность, инфекцию, преобладание в рационе пищи с высоким содержанием холестерина. Заслуженный врач России, доктор медицинских наук Н.В. Мерзликин в комментариях к статье «Методы лечения холедохолитиаза» отмечает, что у 20% больных ЖКБ начинают образовываться камни в желчном протоке.
В 10–20% случаев конкременты не проявляют себя клинически. На УЗИ будет видно увеличение размеров холедоха. К основным проявлениям заболевания, осложненного механической желтухой, относят:
- диспепсия;
- боль может быть постоянной, в виде приступов колики, иногда отсутствует;
- кожный зуд;
- кал имеет светлый цвет, моча темнеет и пенится;
- окрашивание кожи и склер глаз;
- умеренное снижение массы тела;
- умственное и физическое истощение, головные боли.
Приступ печеночной колики провоцируют погрешности в диете, тряская езда, тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации.
При возникновении симптомов холедохолитиаза проводится хирургическое или медикаментозное лечение. Удаление 90% камней выполняют с помощью механической и ударно-волновой литотрипсии. Для восстановления проходимости ОЖП и сфинктера Одди устанавливают эндопротез.
В течение 5 лет проявляется рецидив ЖКБ у 40% людей. Альтернативой оперативного вмешательства является лекарственная терапия препаратами с желчными кислотами, которую рекомендуют для растворения холестериновых конкрементов небольшого размера.
Гемобилия
При возникновении кровотечения в печени или желчном пузыре появляется угроза нарушения проходимости ОЖП из-за скопления сгустков крови. Данное заболевание возникает как патологическое осложнение пункции печени, травм, варикозного расширения вен, деструктивного холецистита.
Пациент начинает жаловаться на тупую боль в правом боку, отдающую в спину. Гемобилия сопровождается увеличением печени. Диагноз подтверждается УЗИ, МРТ. Лабораторные анализы покажут наличие крови в кале.
Холангит
Воспаление ОЖП обычно вызвано повреждением эпителия конкрементами, проникновением инфекции. К характерным симптомам холангита относят желтуху, повышение температуры тела, сильный болевой синдром, спутанность сознания. Острая обтурационная форма болезни наиболее опасна. В этом случае необходима скорая медицинская помощь.
Лечение включает прием антибиотиков. Тяжелое состояние больного требует проведение декомпрессии желчных протоков любыми способами. Дренирование выполняется с помощью эндоскопа или чрескожной, чреспеченочной пункции. В первом случае летальность доходит до 10%, во втором – до 40%.
Хроническая форма холангита проявляется в виде повторяющихся приступов или вялотекущего воспаления со стертой симптоматикой. Активный инфекционный процесс может подняться далее по билиарному дереву.
Травмы общего желчного протока
Во время проведения холецистэктомии в 1 случае из 400 повреждается структура холедоха. Основные травмы:
- инфицирование;
- стриктуры;
- перфорации, свищи.
Лечение травм может быть хирургическим и эндоскопическим. В первом случае – это ушивание раны, операция по удалению стриктуры и создание анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, пластика билиарного дерева.
Лечение может проводиться во время эндоскопии. В область сужения вводят специальный баллон, который раздувают до 8 мм на 5–20 минут. Процедура болезненная, из-за большого количества нервных окончаний в ОЖП, поэтому применяют разные виды обезболивания. Когда проток достаточно расширен, устанавливают съемный катетер сроком до одного года.
Заражение паразитами
Глистные инвазии нарушают проходимость ОЖП и работу всего билиарного тракта. Паразиты вырабатывают канцерогены и токсины, влияют на ДНК клеток слизистой. В отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные опухоли. Патология чаще встречается в странах Азии.
Методы исследования
Основными методами диагностики патологии холедоха является УЗИ и МРТ. В сложных случаях используют инвазивные способы обследования.
Точность ультразвукового исследования составляет 95%. У больных с непроходимостью желчевыводящих протоков удается выявить причину в 60% случаев. Стандартная компьютерная томография (КТ) позволяет отличить холестериновые камни от конкрементов, содержащих кальций.
Магнитно-резонансная томография дополняет результаты УЗИ без необходимости введения контрастного вещества или эндоскопа. Метод применяют у пациентов со сложным строением желчных протоков.
Рентгенография
При нарушении оттока желчи важно выявить морфологические и функциональные изменения желчных протоков. Для этой цели выполняют рентгенографию. Существует три основных способа:
- холеграфия;
- холангиография;
- холецистография, исследование состояния желчного пузыря.
Все методы объединяет одно условие: необходимость введения в желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. При холангиографии раствор вводится опосредованно: перорально, внутривенно, внутримышечно. Небольшая часть препарата выводится почками, основная доза поглощается печенью и попадает в желчь.
Для проведения холангиографии контрастное вещество вводится напрямую в желчные протоки. В зависимости от способа введения препарата различают четыре типа процедуры:
- ретроградная панкреатохолангиография;
- чрескожная чреспеченочная;
- интраоперационная;
- постоперационная.
Для проведения ретроградной панкреатохолангиографии используется эндоскоп. Прибор вводится в двенадцатиперстную кишку, через фатеров сосочек вводят контрастное вещество. Иногда панкреатохолангиографию совмещают с механической литотрипсией: разрушением конкрементов. Во время обследования эндоскопист может провести катетеризацию холедоха для дренирования или введения лекарств. Панкреатохолангиография проходит успешно у 80–90% больных. Если метод не дает результата, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию.
Этот вид обследования проводится после анестезии. В области восьмого межреберья делают прокол сверхтонкой иглой в один из печеночных каналов. В область протоков поступает до 60 мл контрастного вещества. При расширенных желчных путях внедрение иглы происходит удачно у 100% пациентов. При узких – у 80%. Чреспеченочная холангиография позволяет провести лечебные процедуры, установить дренаж протоков. Серьезными осложнениями этого метода обследования являются истечение желчи и крови в брюшную полость, гемобилия, ранения близлежащих органов пищеварительной системы.
Интраоперационная холангиография выполняется во время операции перед инструментальным обследованием желчных протоков. У 50% пациентов позволяет получить точную информацию о состоянии желчных протоков и не проводить их ревизию инструментальными методами.
После хирургического вмешательства в области желчного пузыря и холедоха врач может оставить дренаж. Такая мера позволяет провести послеоперационную холангиографию и своевременно выявить возникшие осложнения: стриктуры, свищи, оставшиеся конкременты. Оставленный катетер используется для введения лекарств.
Внешний дренаж ОЖП или холедохостомия позволяет очищать проток от воспалительной жидкости, инфицированной желчи, доставлять лекарства непосредственно в область воспаления. Своевременно проводить рентген с контрастным веществом.
Холедохотомия
Вскрытие холедоха обычно проводят для устранения стойкой непроходимости протока. В 30% случаев холедохотомия осуществляется во время холецистэктомии и связана с удалением конкрементов. Вскрытие общего желчного протока позволяет одновременно убрать вколоченные камни, дренировать проток при гнойных инфекциях, выполнить ревизию желчных протоков.
При устойчивой непроходимости дуоденального сосочка возможно наложение анастомоза. Операция представляет собой создание нового пути отвода желчи. Холедох могут соединять напрямую с двенадцатиперстной кишкой, желудком, тонким кишечником.
Холедоходуоденостомия, наложение анастомоза между ОЖП и двенадцатиперстной кишкой, – соединение органов в обход дуоденального сосочка и сфинктера Одди. На сайте Большой Медицинской энциклопедии указано, что операция приводит к падению давления в билиарной зоне и дисфункции желчного пузыря, поэтому ее совмещают с холецистэктомией.
Заключение
ОЖП – это основной ствол билиарного дерева, который обеспечивает вывод желчи из печени и желчного пузыря, иногда и ферментов поджелудочной железы. Если на УЗИ обнаруживается расширение холедоха, важно определить, почему это произошло. Патологии канала приводят к поражению остальных органов билиарной зоны.
Симптомами заболеваний ОЖП является боль в правом подреберье, признаки желтухи, нарушение пищеварения. При развитии воспалительного процесса начинается лихорадка, рвота. Наиболее частые заболевания этой зоны: желчнокаменная болезнь, холангит. Лучшим средством профилактики является регулярный медицинский осмотр, ежегодное УЗИ желчного пузыря и других органов брюшной полости.
