Рак желудка с метастазами в печень история болезни
Текст 3 страницы из документа «CBRR1788»
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже — другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 — 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже — легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
Шницлеровский метастаз — имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка.
1 стадия — опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
2 стадия — опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
2а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
2б — имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия — опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
3а — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
3б — имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
4 стадия — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 — 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда — мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка — отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка
не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем — тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.
А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:
1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости
2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью
3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище
4.явления «желудочного дискомфорта» т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами — ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области
5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.
Скачать бесплатно историю болезни по онкологии:
«Рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень»
Отделение: пульмогология.
Ф.И.О. больного:
Пол: мужской
Возраст:
Профессия: автослесарь
Адрес места жительства
Дата поступления в стационар: 24.05.2010
Диагноз при поступлении: Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
ЖАЛОБЫ:
жалобы на день курации:
Кашель, одышка при физическойц нагрузке.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с марта 2010 года, когда появились кашель с мокротой, одышка, субфибрилитет (t=37.2 С). С 2.04.2010 по 2.05.2010 лечился в ЦК МСЧ с субъективным улучшением. 19.05.2010 консилиумом врачей было решено рекомендовать проведение ПХТ по схеме ЕР. Госпитализирован для дальнейшего обследования и проведения ПХТ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Родился здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 9 классов, поступил в техническое училище, получил профессию – автослесарь. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное. Из вредных привычек- курит около 20 лет.
Перенесенные операции: отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Гепатит А в 18 лет, туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными, а также применение наркотических веществ отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность: ближайшие родственники здоровы.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние больного — удовлетворительное, температура тела — 36.8°С.
Положение больного — активное. Сознание — ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 164 см, масса тела 62 кг.
Кожные покровы :телесного цвета, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5-2 см),.Распределена равно¬мерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, под¬ключичные, подмышечные, паховые). При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезнен¬ности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы: правильной конфигурации. Деформа¬ции, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тка¬ней не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах. Частота дыхания — 19 в мину¬ту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глу¬бине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мус¬кулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких
Топографические линии
Справа
Слева
Окологрудинная V межреберье
1V межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя подмышечная
VII межреберье
VII межреберье
Средняя подмышечная
VIII межреберье
VIII межреберье
Задняя подмышечная
IX межреберье
IX межреберье
Лопаточная
X межреберье
X межреберье
Околопозвоночная
Остистый отросток
XI грудного позвонка
Остистый отросток
XI грудного позвонка
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические
линии Справа Слева
На
вдохе На
выдохе Сум
марная На
вдохе На
Выдохе Сумм
арная
Среднеключичная 2 2 4 2 2 4
Средняя
подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена. При аускультации сердца тоны сердца средней громкости, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 70 уд/мин.
АД: на левой руке 120/70 мм рт. ст. На правой руке 120/70 мм рт. ст.
Система пищеварения:
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, б/болезненный, участвует в акте дыхания, пупок втянут, видимой перистальтики не наблюдается. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочные и паховые кольца, апоневроз белой линии живота) грыж и выпячиваний не наблюдается.
При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 15 см,
цилиндрической формы, 2 см в Ø, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения
Гепато-лиенальная система:
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под края нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия – 11 см.
Передняя срединная линия – 8 см.
Косой размер – 8 см.
При пальпации определяется небольшая болезненность.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Моча желто-соломенного цвета, мочеиспускание безболезненное, регулярное, суточный диурез составляет 1200-1500 мл. При пальпации мочеточниковые точки безболезненны, почки пальпаторно в положении стоя и лежа не определяются. При аускультации сосудов почек патологические шумы не определяются.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации эластичной консистенции, безболезненна. Симптомы Грефе, Штельвига отрицательны.
Нервная система.
Сознание: ясное.
Общемозговые явления: головная боль.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выражена, симптомы Кернига отрирцательный, Брудзинского (верхний и нижний) отрицательный, напряжение брюшных мышц не выявлено. Менингеальная поза отсутствует. Общая гиперестезия не выявлена, реакция на свет нормальная.
Психическое состояние:
Во времени и месте ориентируется нормально. Контактен с окружающими. К своему заболеванию относится с пониманием.. Память, внимание не изменены. Бред, галлюцинации не выявлены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1.ОАК (с целью выявления изменений, свойственных для воспаления)
2.Биохимический анализ крови (с целью выявления изменённых показателей биологической активности: билирубин и его фракции, трансаминазы, тимоловая проба, холестерин, альбумин, общий белок)
3.ОАМ на уробилин и желчные кислоты (с целью выявления сопутствующей патологии)
4. ФБС
5.УЗИ печени (с целью исключения патологии внутренних органов)
6. ЭКГ (исключить изменения со стороны сердца)
7.Рентген легких
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ :
ОАК от 26.05.10
Показатель У больного Норма Интерпретация
Эритроциты 4.1 х 10/л 4.0-5.0 х 10/л Норма
Гемоглобин 119 г/л 120-140 г/л Ниже нормы
ЦП 1.0 0.8-1.1 Норма
Лейкоциты 7.3 х 10/л 4.0-9.0 х 10/л Норма
— сегменты 47 % 45-70 % Норма
— лимфоциты 30 % 18-40 % Норма
— моноциты 3 % 2-9 % Норма
Тромбоциты 252 х 10/л 180-350 х 10/л Норма
СОЭ СОЭ 21 мм/ч 1-15 мм/ч Выше нормы
Заключение: Анемия легкой степепи и небольшое повышение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 26.05.10.
Показатель У больного Норма Интерпретация
Билирубин общий 14 мкмоль/л 1,71– 21,0 мкмоль/л норма
— прямой 3 мкмоль/л 0 – 4,3 мкмоль/л норма
АЛТ 23.3 u/l 0 – 40 u/l норма
Глюкоза 4,07 ммоль/л 3,40 – 6,11 ммоль/л Норма
Общий белок 67г/л 65 – 85 г/л Норма
Холестерин 3,8 ммоль/л 3,9 – 7,2 ммоль/л Норма
Альбумин 39,6 г/л 35 – 50 г/л Норма
Щелочная фосфотаза 126 Ед/л До 270 норма
Заключение: В биохимическом анализе крови изменений не выявлено.
ОАМ от 26.05.10.
Показатель У больного Норма Интерпретация
Цвет желтый Сол-желтый Норма
Прозрачность Прозрачная Прозрачная Норма
Удельный вес 1015 1008-1026 Норма
белок Отсутствует Отсутствует Норма
эритроциты Отсутствует Отсутствует Норма
сахар Отсутствует Отсутствует Норма
лейкоциты 1-2 в поле зрения 2-3 в поле зрения Норма
Реакция кислая слабо кислая Норма
Эпителиальные клетки единичные в поле зрения единичные в
поле зрения Норма
Уробилин + — Повышен
Заключение: Повышен уровень уробилина.
ФБСот 28.05.2010
В устье ПВДБ определяется опухоль неправильной формы серовато-розового цвета, крупнобугристая, чётко отграничена от окружающей слизистой.Опухоль перекрывает просвет ПВДБ полностью, распространяется по латеральной стенке на ПГБ и промежуточный бронх. При биопсии- опухоль мягкая, кровоточивость умеренная.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитологиямазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак.
Анализ смывных вод бронхов на бак.посев и чувствительность к а/б- роста бактерий в аэробной среде нет.
Патологическое исследование 3 белых кусочков.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
Материал- кусочки слизистой из опухоли устья ПВДБ.
УЗИ брюшной полости от 27.05.10.
Размеры печени увеличены.
Пр. доля – 129ПВР – 162
Лев. доля – 58ПВР — 56
Контуры ровные, чёткие. Структура паренхимы диффузно неоднородная, эхогенность повышена.
В проекции 3 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 34*29 мм . В проекции 8 сегмента визуализируется гиперэхогенное очаговое образование с неровными контурами достаточно однородной структуры., размерами 45*30 мм .
Желчный пузырь: 81×9 мм.. Стенки утолщены – 7 мм. Содержимое однородное, конкрементов нет. Гепатохоледох – 5 мм. Внутрипечёночные протоки не расширены.
Поджелудочная железа: 24×19×19мм. Контуры чёткие, ровные. Структура однородна. Эхогенность не повышена.
Селезёнка 120×59 мм.
Правая почка: 81×43мм. Паренхима 13мм.
Левая почка: 86×40мм. Паренхима 14мм.
ЧЛС не расширена, подвижность не ограничена.
Заключение: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах..
Рентген легких от 28.05.2010
Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ЭКГ от 26.05.10
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 ударов в минуту, электрическая ось норма.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной- рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст., метастазы в печень.
Осложнения: анемия легкой степени
Поставлен на основании:
Жалоб больного: кашель с мокротой, одышка, субфибрилитет (t=37.2 С).
Данных объективного исследования:
Дыхание ритмичное, ослаблено справа в верхних отделах
Данных лабораторных и инструментального исследований:
ФБС.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ.
Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак.
Патологическое исследование.
В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии.
УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
ОАК. Заключение: Анемия легкой степепи.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Назначено:
1. Р-р Петрова 400,0
}в/в капельно до пхт 1 день.
ККБ 100,0
2. Р-р NaCl 0,9% — 400,0
Т. Зофран 8мг }в/в капельно до пхт 1 день.
Дексаметазон 8мг
3. Цисплатин 140мг
}в/в капельно в 1 день.
Р-р NaCl 0,9% — 400,0
4. Этопозид 200мг
}в/в капельно в 1, 3, 5 дни.
Р-р NaCl 0,9% — 200,0
5. Р-р NaCl 0,9% — 200,0
Церукал 2мл }в/в капельно до пхт 1, 3, 5 дни.
Дексаметазон 8мг
С целью форсированного диуреза
Р-р Манита 15%- 400.0 после ПХТ в 1 день.
Р-р глюкозы 5%- 400.0
Р-р Аскорбиновой к-ты 5%- 10.0 в/в капельно в 1,2,3,4 дни после ПХТ.
Р-р KCl 5%-10.0
Р-Р MgSO4 25%-10.0
ДНЕВНИК:
24.05.10
Жалобы отсутствуют, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, р-р Петрова 400.0, ККБ 100.0
26.05.10
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное, температура 37.0, АД= 125/70,пульс 70 уд в мин, дыхание везикулярное, сердцебиение ясное. Слизистые влажные розовые, язык розовый, влажный, не обложен. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначено: Р-р NaCl 0,9% — 400,0, т Зофран 8 мг, Дексаметазон 8 мг.
28.05.10
Жалобы отсутствуют, общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура 36.6, АД= 120/80,пульс 78 уд в мин, кожные покровы телесного цвета. Дыхание везикулярное, отмечается кашель в течение дня, сердцебиение ясное, Слизистые влажные розовые, границы селезенки и печени при перкуссии в норме, живот правильной формы, мягкий. Стул и диурез в норме. Назначено: Режим палатный ,контроль температуры ежедневно, Цисплатин 140 мг, Р-р NaCl 0,9% — 400,0.
.
ЭПИКРИЗ:
Больной поступил на стационарное лечении торокальное отделение отделении МУЗ УОКБ 26.05.2010 с диагнозом: рак верхней доли правого лёгкого T3NxM1 IVст. Осложнения: метастазы в печень.
Больной поступил в плановом порядке, на курс химиотерапии с жалобами на постоянный cухой кашель, одышку после физической нагрузки; головную боль, распирающего характера.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови, заключение: анемия легкой степени тяжести (Hb – 119г/л); увеличение СОЭ – 21мм/ч, общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохимический анализ крови, заключение: без патологии. ФБС.
Заключение- центральный рак правого легкого, эндоброхиальная форма, экзофитный рост.
Цитология мазка из смывных вод бронхов из опухоли ПВДБ. Микроскопическое исследование- плоскоклеточный рак. Патологическое исследование. В материале комплекс умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазией на всю толщину биопсии. УЗИ брюшной полости: очаговые новообразования печени в 3 и 8 сегментах.
Рентген легких. Заключение- наличие новообразования в верхней доли правого легкого.
Проводится лечение: курс химиотерапии (Этопозид (200 мг), Цисплатин (140 мг)). За время курации отмечено снижение интенсивности кашля. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления здоровья не благоприятный. Рекомендации: наблюдение у онколога, явка к врачу в ГУЗ ОКОД через 1 месяц.
Результаты после проведенного лечения:
Динамика стабильная, лечение переносит нормально, лечение продолжать.
