Рак желудка протокол рк

Рак желудка – распространенное онкологические поражение, занимающее лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей (6-е и 4-е место соответственно). Актуальные задачи клиницистов в отношении данной патологии: добиться того, чтобы комбинированное лечение с помощью лучевой терапии и расширенных хирургических вмешательств было безопасным и эффективным; а также использовать различные варианты лекарственной терапии, определять тактику лечения в отдельных случаях.

Диагностика и морфология патологии

Рак желудка наиболее распространен в странах Восточной Азии, Восточной Европы и Южной Америки. Реже всего это заболевание встречается среди жителей США и Западной Европы. Факторы риска возникновения данной патологии – инфицирование Helicobacter pylori, наличие атрофического гастрита, болезни Менетрие, резекция желудка, мужской пол, курение. При наследственном неполипозном колоректальном раке, семейном аденоматозном полипозе, наследственном диффузном раке желудка, синдроме Пейтца–Егерса иногда наблюдается генетическая предрасположенность к раку желудка. Если данные анамнеза дают основания заподозрить наследственный характер болезни, больной должен пройти обследование у генетика.

В связи с высокой распространенностью заболевания в клиниках Японии и Кореи скрининг на рак желудка является рутинной процедурой.

Для данного заболевания характерны такие проявления, как снижение массы тела, дисфагия, диспепсия, рвота, чувство быстрого насыщения, железодефицитная анемия. Основанием для установления диагноза являются результаты гастроскопической или хирургической биопсии. Результаты морфологического заключения должны быть оформлены в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения.

Чаще всего рак желудка представляет собой аденокарциному диффузного или интестинального типа. Приведенные ниже рекомендации не относятся к более редким типам рака желудка: гастроинтестинальным стромальными новообразованиям, лимфомам, нейроэндокринным опухолям.

Определение степени риска и стадии развития патологического процесса

Первоначальное обследование включает медицинский осмотр, общий анализ крови, исследование почечных и печеночных критериев, эндоскопическое исследование, компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости, области малого таза. Позитронно-эмиссионная томография позволяет получить более полную визуализацию лимфоузлов, вовлеченных в патологический процесс, и/или метастазов. В большинстве случаев это позволяет облегчить определение стадии заболевания, но в ряде случаев данный способ может быть бесполезен (например, при муцинозных опухолях).

Эндоскопическая сонография позволяет установить степень распространенности новообразования, помогает точно оценить его стадию (рубрики «T» и «N»), однако в случае антрального расположения опухоли эта методика не информативна. Проведение лапароскопии/лаважа брюшной полости для выявления злокачественных клеток, обнаружения скрытых метастазов рекомендовано всем больным раком желудка IB–III стадий, т. е. в тех случаях, когда опухоль расценивается как потенциально курабельная.?Клиницистам следует применять классификацию «TNM» и определять стадии заболевания, основываясь на VII версии клинических рекомендаций Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Европейского общества хирургической онкологии (ESSO) и Европейского общества лучевой терапии и онкологии (ESTRO) по диагностике, лечению и организации наблюдения за больными и руководстве Объединения международного контроля онкологических заболеваний и объединенного американского противоопухолевого комитета (UICC/AJCC). Тщательная оценка стадии рака желудка представляет собой важный критерий выбора методики лечения.

При составлении плана лечения должны быть учтены мнения специалистов различных профилей: хирургов, химиотерапевтов, специалистов лучевой терапии, гастроэнтерологов, радиологов, патоморфологов, диетологов и медицинских сестер.

Оперативное лечение при локальных и локально-регионарных формах рака желудка. Резекция желудка является единственным терапевтическим методом, позволяющим добиться излечения. Однако распространенность опухоли существенно ограничивает возможности оперативного вмешательства, кроме того, у многих пациентов после резекции возникают рецидивы заболевания. В связи с этим при стадиях заболевания от IB используется комбинированное лечение. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания. На стадии T1a, если новообразование является высокодифференцированным, имеет размер не более 2 см, ограничено пределами слизистой оболочки и не изъязвляется, может быть эффективна эндоскопическая резекция – в данной ситуации вероятность развития метастазов в лимфатических узлах является крайне низкой. Рекомендации Национального онкологического центра г. Токио допускают распространение вышеуказанных параметров и на пациентов, у которых не наблюдается метастазирование опухоли в лимфатические узлы, а морфологическая картина является интестинальной. Так, данный вид резекции используется в случае неизъязвляющегося и ограниченного пределами слизистой оболочки рака желудка независимо от его размера; в случае изъязвляющегося рака желудка, если он так же ограничен пределами слизистой, а его размеры не превышают 3 см; в случае раннего рака желудка размером меньше 3 см, распространившегося в подслизистую основу. У пациентов расширенной группы вероятность распространения метастазов в лимфатические узлы также низкая. У пациентов данной группы точный гистологический анализ обеспечивает эндоскопическая подслизистая резекция.

Если рак желудка не попадает под критерии, допускающие выполнение эндоскопической резекции, выполняется хирургическое вмешательство, однако его объем будет меньше, чем в случае проведения операций при более тяжелых стадиях заболевания. Иссечение лимфатических узлов ограничивается околожелудочной областью (в том числе и локальные N2 узлы).

Радикальная гастрэктомия выполняется при операбельных (IB–III) стадиях заболевания. Проведение субтотальной гастрэктомии допустимо в том случае, если проксимальный край новообразования находится на расстоянии менее 5 см от пищеводно-желудочного соединения. Если данное расстояние составляет около 8 см, рак желудка расценивается как диффузный, и в этом случае показана тотальная гастрэктомия, как правило, в комбинации с периоперационным лечением.

Дискутабельным является вопрос относительно объема ткани лимфоузлов, подлежащей иссечению при радикальной гастрэктомии: D1- или D2-диссекция. В классификации, входящей в VII версию Рекомендаций UICC/AJCC, указано, что для установления стадии рака желудка необходимо выполнить биопсию 15 или более лимфатических узлов.

По результатам наблюдений, проводившихся в странах Азии, влияние D2-диссекции на уровень выживаемости превосходит таковое при D1-диссекции. Однако при европейских исследованиях не было обнаружено преимуществ данного метода. В исследовании I. Songun et al. (2010) в ходе 15-летнего наблюдения у пациентов, перенесших D2-диссекцию, было отмечено снижение частоты возникновения рецидивов и смертности в результате рака желудка. Но при этом в случае выполнения данного типа иссечения возрастали частота послеоперационной смертности и число осложнений. Мета-анализ, включавший результаты 12 рандомизированных клинических исследований, не показал, что D2-диссекция имеет какие-либо преимущества, влияющие на общую выживаемость. Наряду с этим D2-диссекция обеспечивала положительные результаты у больных, которым была выполнена резекция без сплен- и/или панкреатэктомии. На сегодняшний день западные ученые придерживаются мнения, что у определенных групп пациентов этот вид иссечения можно считать рутинной операцией, которая должна проводиться в специализированных клиниках, имеющих соответствующее оснащение и штат квалифицированных хирургов.

В связи с меньшим количеством послеоперационных осложнений и кратковременным периодом восстановления лапароскопические операции могут расцениваться в качестве альтернативы открытым хирургическим вмешательствам. Мета-анализы M. Memon et al. (2008) и Haverkamp et al. (2013) продемонстрировали преимущества такого метода, как дистальная гастрэктомия, но и в отношении нее существует ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения (влияние операции на отдаленный исход, проблемы, возникающие при лапароскопическом удалении лимфатических узлов). В случае тотальной гастрэктомии отмечается особенно высокая частота постоперационных осложнений. В настоящее время специалисты не пришли к единому мнению относительно наиболее предпочтительной техники выполнения анастомоза у пациентов, которым была проведена тотальная лапароскопическая гастрэктомия.

Диагностика предраковой патологии желудка

Заболевания, способные привести к возникновению рака – атрофический гастрит с метаплазией, язва желудка, болезнь Менетрие и т. д., – называются предраковыми состояниями. Предраковые изменения представляют собой диспластические изменения слизистой оболочки желудка, доказанные с помощью гистологического исследования, которые свидетельствуют о том, что заболевание прогрессирует в сторону злокачественного роста, но которых недостаточно для того, чтобы диагностировать рак в настоящее время. В группу высокого риска возникновения рака желудка входят больные, страдающие хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией. При лечении пациентов, входящих в данную группу, необходимо предотвратить такие исходы, как возникновение дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка.

Наиболее эффективным методом диагностики предопухолевой патологии является эндоскопическое исследование желудка. Для диагностики предраковых изменений и ранних форм рака проводится гастроскопия с применением современных технологических решений, которые дают возможность обнаруживать даже самые незначительные патологические образования. С этой целью применяются хромоскопия, узкоспектральная, увеличительная, аутофлуоресцентная эндоскопия. Существующие в настоящее время технологии позволяют выполнять дифференциальную диагностику даже самых маленьких участков, вовлеченных в патологический процесс, однако не отменяют необходимость гистологического исследования. Диагностическая эндоскопия в обязательном порядке должна включать проведение биопсии. Согласно Маастрихтскому консенсусу IV, у больных, имеющих предраковые изменения, должна быть проведена стратификация риска в соответствии с тяжестью и распространенностью патологического процесса. Оценка степени риска возникновения рака желудка производится с помощью систем гистопатологического стадирования. Если при биопсии обнаружена III–IV стадия хронического гастрита, пациент должен быть включен в группу риска развития рака желудка. Больные, страдающие распространенной атрофией, кишечной метаплазией, каждые 3 года после постановки диагноза должны проходить контрольный осмотр. Если при эндоскопии обнаружен патологический участок, то для точной гистологической диагностики больному должна быть выполнена эндоскопическая резекция. Если наличествует дисплазия высокой степени, но отсутствуют заметные при эндоскопии патологические участки, необходимы повторное проведение эндоскопического исследование, выполнение множественной биопсии и последующие обследования каждые 6–12 мес. При обнаружении заметных при эндоскопическом исследовании патологических участков заболевание должно быть стадировано в соответствии с TNM-классификацией, показано дальнейшее соответствующее ведение больного.

Профилактика развития рака желудка

Первое место среди устранимых факторов риска рака желудка занимает инфекция Helicobacter pylori. Наличие хронического гастрита, вызванного инфекцией пилорического хеликобактера, повышает риск рака желудка в 6 раз, и это гораздо более существенный вклад, чем, например, изменения рациона питания. Поэтому вопросы профилактики рака желудка в настоящее время неотделимы от вопросов ведения больных с инфекцией Helicobacter pylori.

IV Маастрихтский консенсус в качестве одного из ключевых разделов своих рекомендаций называет раздел, посвященный предотвращению рака желудка. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori расценивает данную инфекцию как наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Идеологической основой этой стратегии служит признание так называемого каскада Корреа. Пелайо Корреа сформулировал схему последовательных этапов патогенеза рака желудка: от хронического гастрита через трофический гастрит и кишечную метаплазию проходят пути длительного процесса, которые могут закончиться формированием дисплазии и рака желудка.

Одно из положений IV Маастрихтского консенсуса утверждает, что гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают на довольно редкие случаи развития рака желудка без хронического активного гастрита; объем поражения, степень гастрита, атрофия и кишечная метаплазия ассоциированы с раком желудка.

Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ, замедляет прогрессию атрофии. Некоторые авторы заявляют о возможности обратного развития атрофических изменений после эрадикации инфекции Helicobacter pylori. Соответственно, существуют доказательства, основанные на результатах мета-анализов клинических исследований, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск рака желудка. Однако если эрадикационная терапия инфекции была проведена на этапе формирования атрофического гастрита, даже после успешной эрадикации пациент с атрофическим гастритом останется в группе риска возникновения рака желудка. Эрадикационная терапия для профилактики рака желудка показана, в первую очередь, пациентам с выраженным пангастритом, гастритом с преимущественным поражением тела желудка, выраженной атрофией.

В настоящее время возможно стратифицировать большие группы людей в зависимости от выраженности факторов риска рака желудка по серологическим маркерам. Маркером атрофии тела желудка является сывороточный пепсиноген. Низкий сывороточный пепсиноген означает наличие выраженного атрофического гастрита и высокий риск развития рака желудка. В дальнейшем планируется проводить скрининг рака желудка и в зависимости от наличия Helicobacter pylori и антител этой инфекции, а также в зависимости от наличия маркера атрофии тела желудка решать вопрос о длительности и периодичности эндоскопического наблюдения за больными. Но в любом случае пациентам с Helicobacter pylori назначается эрадикационная терапия.

Список литературы находится в редакции 
Подготовила Ольга Тачановская