Рак желудка послеоперационный период
Основным методом лечения злокачественных новообразований желудка является хирургическая операция. Если у пациента диагностирован рак желудка I─III стадии, то радикальное удаление всех пораженных органов и тканей ─ единственный реальный шанс на выздоровление.
Методы хирургического лечения
Выбор тактики и объема оперативного вмешательства зависит от локализации опухоли и степени распространенности онкологического процесса. Во время операции орган может быть удален полностью или частично.
В некоторых ситуациях требуется удаление соседних структур, пораженных опухолью (селезенки, части поджелудочной железы, пищевода и печени, петлей кишечника).
Целью хирургического лечения является полное иссечение опухоли в здоровых тканях со всем связочным аппаратом и близлежащими лимфоузлами, которые в первую очередь поражаются метастазами.
От того какое количество лимфоузлов будет удалено, во многом зависит успех операции и прогноз выживаемости. Согласно современным международным рекомендациям, диссекции (удалению) подлежат не менее 15 регионарных лимфатических узлов.
Основные методы хирургического лечения:
- тотальная гастрэктомия;
- субтотальная (частичная) резекция, которая подразделяется на дистальную и проксимальную.
Тотальная гастрэктомия – полное удаление органа, обоих сальников, клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Операция показана при опухоли, расположенной в средней трети желудка, раке макроскопической формы роста, синдроме наследственного диффузного рака и недифференцированных формах патологии.
В результате вмешательства формируется пищеводно-кишечный анастомоз: пищевод напрямую соединяется с тонким кишечником.
Проксимальная субтотальная резекция проводится при экзофитной опухоли дна и верхней трети желудка, которая не распространяется на розетку кардии. По окончании операции накладывается анастомоз между желудком и пищеводом.
Дистальная резекция показана при экзофитном опухолевом процессе в антральном отделе (рак нижней трети) или небольшой опухоли в средней трети желудка.
Операция может быть выполнена двумя способами:
- по Бильрот 1─ удаляется 1/3 желудка, формируется гастродуоденальный анастомоз по типу «конец в конец»;
- по Бильрот 2 – удаляется 2/3 желудка, накладывается анастомоз «бок в бок» между культей желудка и тощей кишкой, с частичным выключением двенадцатиперстной кишки из процесса пищеварения.
Оперативный доступ выбирается с учетом локализации опухоли и общего состояния пациента. Разрез делается по грудной клетке в области ребер (чрезплевральный доступ) или по передней брюшной стенке (чрезбрюшинный доступ). Послеоперационный рубец может располагаться как на грудной клетке, так и в средних отделах брюшной полости.
Подготовка к операции
Перед хирургическим вмешательством, с целью уточнения стадии заболевания и выработки плана лечения, проводится ряд диагностических мероприятий:
- Сбор анамнеза и физикальный осмотр
- Развернутый анализ крови (общий и биохимический)
- Клинический анализ мочи
- Анализ кала на скрытую кровь
- ЭКГ
- Рентгенологическое обследование грудной клетки в двух проекциях
- УЗИ органов брюшной полости
- КТ, МРТ пораженной области
- Гастроскопия с гистологией биоптата
- Анализ на онкомаркеры СА 72-4, РЭА, Са 19.9
- Колоноскопия
- Предоперационная диагностическая лапароскопия показана пациентам с тотальным и субтотальным поражением желудка. Данное исследование проводится с целью исключения канцероматоза брюшины и определения метастазов в органах брюшной полости, которые не были обнаружены неинвазивными методами.
- При наличии показаний назначается дополнительные клинические обследования и консультации врачей-специалистов.
- При повышенном риске инфекционных осложнений показан прием антибактериальных препаратов.
- За несколько недель до оперативного вмешательства пациенту необходимо начать придерживаться специальной диеты с отказом от агрессивной пищи. Продукты употребляются преимущественно в измельченном виде, малыми порциями.
- За 7─10 дней до проведения операции отменяется прием антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов.
- Немаловажное значение имеет психологический настрой больного и вера в скорейшую победу над недугом. Поддержка родственников и друзей помогает настроиться на положительный результат лечения.
Противопоказания
Операция на желудке при раке не всегда целесообразна:
- Отдаленные метастазы в органах и лимфатических узлах. В такой ситуации оперативное вмешательство проводится исключительно при наличии жизненных показаний, при развитии грозных осложнений: кровотечение, перфорация, опухолевый стеноз. Лимфодиссекция в этих случаях не производится.
- Серьезная декомпенсированная патология органов и систем.
- Нарушение свертывающей системы крови.
- Крайнее истощение.
- Перитонит.
Возраст не является препятствием к проведению оперативного лечения.
Последствия операции по удалению желудка при раке
Удаление желудка – технически сложная и рискованная операция, которая может привести к ряду осложнений:
- кровотечение;
- расхождение внутренних и наружных швов;
- послеоперационная пневмония;
- тромбоэмболия.
Практически после каждой операции на желудке развиваются разного рода функциональные и органические расстройства, связанные с перестройкой процесса пищеварения:
- демпинг-синдром;
- анастомозит;
- синдром приводящей петли;
- рефлюкс желчи;
- гипогликемический синдром;
- анемия;
- синдром малого желудка, ранняя насыщаемость;
- диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, рвота;
- пищевая аллергия.
Что касается летальности, то при гастрэктомии она составляет около 10%.
Послеоперационный период
Адекватное ведение послеоперационного периода помогает избежать осложнений и способствует быстрой реабилитации.
Непосредственно после операции больному должен быть обеспечен оптимальный уход в отделении интенсивной терапии, круглосуточное наблюдение за жизненными функциями и достаточное обезболивание. Обычно пациент находится в реанимации от 1 до 3 дней.
В первые дни назначается строгий постельный режим.
Для профилактики застойной пневмонии, начиная с раннего послеоперационного периода, проводится дыхательная гимнастика.
После тотального удаления желудка первые дни обеспечивается парентеральное питание (внутривенные капельницы), затем больного переводят на энтеральное питание через зонд или еюно- или гастростому.
Энтеральное питание обеспечивает максимальное щажение пораженных органов и скорейшее заживление операционной раны. В сутки должно вводиться не менее 2─3 литров питательных растворов.
Необходимо постоянно контролировать уровень электролитов и кислотно-щелочное равновесие и при необходимости незамедлительно коррегировать их.
Сердечно-сосудистые и антибактериальные средства назначаются по показаниям.
Химиотерапия после удаления желудка при раке
Из-за высокой вероятности скрытых опухолевых процессов, для удаления микрометастазов, которые остались после радикального удаления опухоли, применяется адъювантная химиотерапия. Оптимально начинать цитостатическую терапию в ближайшие дни после операции.
Существуют различные схемы химиотерапевтического лечения. В качестве стандарта при распространенном раке, применяются комбинации химиопрепаратов, которые в отличие от монотерапии, значительно увеличивают процент выживаемости.
Препараты подбираются индивидуально в зависимости от стадии заболевания, гистологической картины, состояния пациента и сопутствующей патологии.
Основные препараты для химиотерапии рака желудка:
- Фторафур
- Адриамицин
- 5-фторурацил
- Мимомицин С
- УФТ, S1
- Полихимиотерапия: FAM, EAP, FAP и др.
Рекомендовано проведение 6─8 курсов химиотерапии, с последующим наблюдением динамики. Длительность химиотерапевтического лечения обусловлена циклическим делением клеток, в результате чего не все раковые клетки одномоментно могут быть подвержены воздействию цитостатических препаратов, что приведет к рецидиву заболевания.
Диспансерное наблюдение
Удаление желудка не является стопроцентной гарантией излечения, поэтому с целью предупреждения рецидивирования, пациентов ставят на диспансерный учет и проводят периодический контроль состояния.
В первые 2 года после операции профилактический осмотр проводится каждые 3─6 месяцев, через 3 года ─ 1 раз в полгода, через 5 лет после операции показаны ежегодные осмотры или внеплановые обследования при наличии жалоб.
Если риск рецидива повышен, то интервал между профилактическими осмотрами сокращается. Объем профилактического обследования определяется индивидуально по клиническим показаниям.
Рецидив рака
Рецидивирование рака желудка после радикального лечения наблюдается в 20─50% случаев. Повторный онкологический процесс может развиться через несколько месяцев или через несколько лет после проведенной операции.
Если рецидив ранний, то вторичная опухоль чаще всего определяется в области анастомоза, если поздний – в области малой кривизны, кардии или стенки культи.
Резидуальный рак возникает в трехлетний срок с момента проведения операции – ранний рецидив. Повторный рак развивается после трех лет с момента удаления первичного новообразования.
Основной причиной рецидива являются раковые клетки, не удаленные в момент операции. Вероятность возобновления опухолевого процесса зависит от стадии заболевания и составляет 20 % при I и II стадии, 45% при III стадии. Наиболее подвержены рецидивированию низкодифференцированные формы рака.
Прогноз при рецидиве серьезный. Средние показатели выживаемости не превышают 25 %.
Реабилитация после операции
Длительность восстановления отличается в каждом конкретном случае. Минимальный срок реабилитации составляет не менее 3х месяцев. При соблюдении рекомендаций можно жить вполне полноценной жизнью, без серьезных ограничений.
В период формирования рубца рекомендовано ношение абдоминального бандажа. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны, снизит риск возникновения грыж, зафиксирует органы в правильном положении и уменьшит болевой синдром.
В первые 6 месяцев после хирургического вмешательства запрещаются тяжелые физические нагрузки и поднятие тяжестей с целью профилактики образования грыж.
По этой же причине:
Следует избегать запоров, сильного кашля, чихания. Физические упражнения проводятся без вовлечения мышц брюшного пресса.
После операции развивается дефицит витаминов, который восполняется с помощью лекарственных препаратов. При тотальной гастрэктомии назначаются инъекции витамина В12.
Крайне важно сохранять двигательную активность: легкая гимнастика, пешие прогулки на свежем воздухе, посильная работа по дому – все это способствует скорейшей реабилитации.
Строгое соблюдение назначенной диеты и режима питания – основная составляющая успешного восстановления. Необходимо полностью исключить из рациона запрещенные продукты.
Большое значение имеет психологический аспект. Человек не должен выключаться из общественной жизни. Занятие любимым делом, общение с друзьями и положительные эмоции благотворно влияют на процесс реабилитации.
Прогноз выживаемости — сколько живут после операции
Прогноз срока жизни зависит от стадии, на которой было обнаружено заболевание, формы роста опухоли, наличия скрытых метастазов, общего состояния и возраста больного. В среднем, пятилетняя выживаемость после оперативного вмешательства составляет около 40%.
Рак желудка – серьезная, часто рецидивирующая патология с агрессивным течением, но при комплексном подходе к лечению и позитивном психологическом настрое пациента, вполне возможно добиться длительной ремиссии, а на начальных стадиях даже полностью излечить недуг.
Онкология в большинстве случаев — не приговор. Рак желудка 3 степени поддается лечению и может иметь благоприятные прогнозы. Конечно же, для этого нужны своевременная диагностика, усилия врачей и ответственность пациента. Ведь оперативное лечение — это только начало пути. И то, насколько успешным будет его окончание во многом зависит от поведения больного и квалификации доктора.
Показания и противопоказания к операции
Онкологический процесс в желудке редко развивается спонтанно. Обычно ему предшествуют предраковые заболевания, например, полипоз, язва или гастрит. Пациенты, имеющие хроническое течение этих патологий, списывают появление новых симптомов на обострение болезни и не обращаются к врачу. Именно поэтому большая часть оперативных вмешательств проводится, когда рак достиг 2 или 3 стадии. Решение о проведении операции принимается, если во время ФГДС и других обследований обнаружены такие показатели, как:
- Тотальное или локальное поражение желудка опухолью без отдаленных метастаз.
- Прорастание новообразования кардиальной части на малую кривизну и тело желудка.
- Множественное поражение органа опухолями или полипами.
- Прорастание рака в печень, поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку или ее брыжейку.
Повышенное внимание врача обращено к пациентам, которые жалуются на стабильную гипертермию, резкое похудение, частую изжогу, а также на рвоту, зачастую с примесью крови, после чего наступает облегчение. Застой пищи внутри органа приводит к процессам гниения и появлению неприятного запаха при отрыжке, боли и нарастающей интоксикации. Зачастую состояние пациента или присутствие сопутствующих патологий делает невозможным оперативное вмешательство. Противопоказаниями к проведению операции станут такие состояния, как:
Если у пациента нарушения свертываемости крови, то операционное вмешательство по удалению опухоли делать нельзя.
- рак с метастазами в отдаленные органы и лимфоузлы;
- асцит;
- пороки сердца;
- неконтролированная гипертония;
- эндокринные заболевания;
- тяжелые формы почечной и печеночной недостаточности;
- нарушения свертываемости крови.
Вернуться к оглавлению
Какие виды операций проводят при онкологии желудка?
В зависимости от локализации рака, его структуры, размера и наличия метастаз, показаны различные методики оперативного вмешательства. Если опухоль локализована в определенном отделе желудка и не проросла в соседние органы, то проводят резекцию 2/3 или ¾ части органа. Полная гастрэктомия показана при массивном поражении со втягиванием в процесс 12-перстной кишки или пищевода. 2 стадия рака с метастазами в лимфатические узлы требует проведения лимфодиссекции. В этом случае вместе с желудком удаляют пораженные лимфоузлы, сосуды и жировую прослойку.
Рак желудка 3 стадии и 4 считается неоперабельными состояниями. В этом случае для продления жизни пациента и уменьшения его страданий накладывают гастростому, чтобы избежать раздражения и повреждения пищей раковой опухоли.
Вернуться к оглавлению
Послеоперационная реабилитация
Реабилитация после хирургии включает в себя не только диету, но и прием медикаментов, устраняющих тошноту и обезболивающих.
Восстановление пациента после резекции желудка длительное. Оно заключается в соблюдении диеты, прохождении курса химиотерапии, лучевой терапии или таргетного лечения. Непосредственно сразу после операции пациенту прописывают обезболивающие средства, витамины В1, В6, С, фолиевую кислоту, препараты против тошноты, диареи и нормализации АД. Что касается питания, то через 48—72 часа после резекции пациенту начинают давать жидкую пищу и воду, наблюдая при этом за работой желудка и кишечника. Когда появится и нормализуется стул, можно вводить протертый постные супы и каши. Частое дробное питание должно состоять из легкоусвояемой, высококалорийной с большим содержанием белка, углеводов и животных жиров пищи. Категорически запрещены жареные блюда, любые специи и маринады. Для коррекции метаболических расстройств назначают заместительную или ферментотерапию в зависимости от кислотности желудочного сока.
Через 1—1,5 месяца после операции можно начинать первый курс реабилитационных мероприятий, например, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, электросон, КВЧ-терапию, бальнеолечение. Это сократит период реабилитации, активизирует секреторную и моторную функцию органов пищеварения, укрепит мышцы брюшного пресса, нормализует работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Вернуться к оглавлению
Какие послеоперационные осложнения могут возникнуть?
К сожалению, не всегда возможно стопроцентное излечение от рака, особенно если заболевание диагностировалось на 2 степени или позже. Да, удаляется опухоль — основная проблема, но возможно развитие других патологических процессов, которые нарушают нормальный образ жизни пациента. Среди частых осложнений после гастрэктомии любой сложности такие, как:
Частичное или полное удаление желудка нередко сопровождается осложнениями, одним из которых есть вздутие живота.
- анемия;
- метастазирование;
- вздутие и боль в животе;
- демпинг-синдром;
- эзофагит;
- гастрит культи;
- анацидное и гипоацидное состояние;
- колит;
- понос;
- перитонит.
Вернуться к оглавлению
Сколько живут после операции?
Удаление желудка с раковой опухолью не всегда ставит точку в жизни пациента. Жить без этого полого органа, если его резекция проведена на ранней стадии рака, можно еще долгие годы при соблюдении определенных правил. Сложнее обстоят дела, если болезнь диагностирована в более поздние сроки. Продолжительность жизни в этом случае зависит от наличия или отсутствия метастаз. Пятилетняя выживаемость в первом случае составляет 15—35%, а во втором — 65—80%.
Перед хирургической операцией проводится дополнительное обследование. Это обследование позволяет оценить реакцию организма на наркоз и возможности восстановления после операции. В дополнительное обследование входит проведение анализов крови, рентгенограммы органов грудной клетки, оценки функции легких, а также ЭКГ на фоне физической нагрузки. Также будет необходимо обучиться упражнениям для профилактики осложнений со стороны легких и нижних конечностей.
После поступления в клинику пациента осматривает хирург, анестезиолог, физиотерапевт и средний медицинский персонал. Хирург будет подробно объяснять вам детали предстоящего лечения. Вы можете Задавать столько вопросов, сколько сочтете необходимым.
Если вы не можете пить или принимать пищу, то перед операцией вам будет назначено капельное внутривенное введение жидкостей. Для этого в вену на руке будет помещен катетер. Это предупредит дегидратацию (обезвоживание) перед операцией. Если у вас на животе растут волосы, то перед операцией их необходимо сбрить. Это уменьшит риск развития послеоперационной раневой инфекции. Волосы могут быть удалены уже в операционной после введения пациента в наркоз.
Послеоперационный период
После операции вы обнаружите, что в вашем теле установлены катетеры для внутривенного введения жидкостей и переливания крови, а также дренажи для отведения раневого содержимого, мочи и содержимого желудка с целью облегчения тошноты. Скорее всего, вас будут беспокоить боли примерно в течение недели. И поэтому вам вместе с врачом необходимо подобрать подходящий обезболивающий препарат перед операцией.
Вы не сможете нормально питаться несколько дней. Через некоторое время вы постепенно начнете пить и есть. Сначала вам потребуется множество небольших приемов пищи понемногу вместо трех больших приемов в день. Больничный диетолог поможет вам составить план питания.
В реанимационном отделении
После окончания операции пациент приходит в себя в реанимационной палате или отделении интенсивной терапии. Это стандартное мероприятие после крупных операций.
Как только врач убедиться в том, что состояние пациента стабильно, его переводят в обычную палату. Чаще всего это происходит через день или два. В отделении интенсивной терапии за пациентом непрерывно наблюдают медицинские сестры, и его состояние тщательно контролируется. Важно понимать, что это стандартный прием, который не означает каких-либо нарушений состояния пациента. Хирург и анестезиолог внимательно отслеживают восстановление пациента после операции. Вы можете чувствовать сонливость после наркоза и обезболивающих препаратов.
Внутривенное введение жидкостей и дренаж
Приходя в себя после наркоза, пациент может обнаружить несколько установленных катетеров. Это немного странно. Однако к этому будет легче адаптироваться, зная, для чего они нужны.
У пациента могут быть установлены:
Катетеры для внутривенной инфузии: они нужны для переливания крови и жидкостей, пока пациент не сможет снова нормально питаться и пить
Вокруг операционной раны могут быть установлены один или несколько дренажей: они предотвращают скопление в месте операции крови, желчи и тканевой жидкости.
Назогастральный зонд проводится через нос в желудок: по нему отводится желудочное содержимое для уменьшения тошноты.
В мочевой пузырь устанавливается катетер (трубка) для выведения мочи и измерения ее объема.
Дренажная трубка также устанавливается в грудную клетку, если пациенту проводилась эзофагогастрэктомия. Она может соединяться с отсосным резервуаром. Его работа обеспечивает восстановление равномерного раздувания легких воздухом после операции на грудной клетке.
После пробуждения от наркоза пациент также может обнаружить на руке манжету для измерения артериального давления. На одном из пальцев кисти будет установлен пульсоксиметр — маленький зажим, который измеряет пульс и содержание кислорода в крови. На лице некоторое время может находиться кислородная маска. После выхода из наркоза давление измеряется довольно часто в первые несколько часов. Средний медицинский персонал измеряет количество выделяемой мочи, поскольку это показывает наличие дегидратации (обезвоживания) или, напротив, избыток жидкости в организме.
Обезболивающие препараты
К внутривенному катетеру может быть присоединено несколько автоматизированных помп. Одна из них контролирует введение в организм обезболивающего препарата. Пациенту может быть предоставлено ручное управление этой помпой. При необходимости нажатие кнопки обеспечивает дополнительное введение болеутоляющего средства. Такой принцип обезболивания называется «аналгезией, контролируемой пациентом».
В первые дни после операции в некоторых больницах проводится эпидуральная анестезия. Обычно она очень хорошо помогает пациенту. При этом в спинномозговой канал вводится очень тонкая трубка и соединяется с помпой, которая обеспечивает постоянное поступление обезболивающих препаратов в организм. При сохранении боли медицинская сестра может увеличить дозу поступающего препарата.
В течение недели после операции или около того, практически во всех случаях вас будут беспокоить боли. Однако самые различные обезболивающие средства помогают справиться с этим. Очень важно сразу же после возникновения болевых ощущений сообщить об этом медицинскому персоналу. Врачу нужна ваша помощь, для того, чтобы выбрать подходящий вам препарат и его дозу. Обычно при регулярном введении обезболивающие препараты действуют лучше.
Если система для самостоятельного введения болеутоляющих средств находится у вас под рукой, используйте ее при первой же необходимости. Вы не сможете передозировать препарат: система настроена так, чтобы избежать таких ситуаций. Если вам слишком часто приходится прибегать к помощи системы с анальгетиком, сообщите об этом врачу. Возможно, потребуется увеличение дозы препарата.
Прием жидкостей и пищи
Деятельность кишечника приостанавливается на некоторое время после операции на любом отделе желудочно-кишечного тракта. Нельзя пить, и есть до того, как он не начнет снова нормально работать. Перед тем, как пациенту разрешается возобновить прием пищи и жидкости примерно через неделю после операции, проводится рентгенологическое исследование. Это необходимо для обнаружения несостоятельности хирургического соединения желудка с кишечником. Перед проведением исследования пациент выпивает краситель под названием Гастрографин. Это вещество хорошо видно на рентгенограмме, а поэтому врач легко увидит его утечку из кишечника.
Питание проводится внутривенно и через центральный катетер до тех пор, пока пациенту не разрешается самостоятельно принимать пищу и жидкости. Этот катетер устанавливается в крупную вену грудной клетки. Такой тип питания называется парентеральным. Кроме этого, с помощью так называемой «питающей» еюностомы, жидкая пища может вводиться непосредственно в кишечник. Другой способ введения жидкой пищи заключается в использовании трубки, которая проходит через нос в кишечник, так называемого назоеюнального зонда.
Самостоятельное питание после операции на желудке, которая может сопровождаться его полным удалением, должно начинаться очень медленно и осторожно. Сначала разрешается пить обычную воду маленькими глотками. Если пациент хорошо это переносит, то объем жидкости очень медленно увеличивается. Затем можно перейти на другие жидкости, например, молоко, чай или суп. После того, как пациент начинает переносить жидкость без тошноты или рвоты, катетер для внутривенной инфузии и назогастральный зонд удаляются.
Рана после операции
После операции на рану накладывается стерильная повязка. Рана будет закрыта ею в течение нескольких дней. Затем проводиться перевязка со сменой повязки и очисткой раны, до тех пор, пока из ране не перестанет выходить отделяемое, в ней будет находиться дренаж. Если дренаж соединяется с флаконом, то его необходимо менять каждый день.
Обычно, дренажные трубки извлекаются через 3-7 дней после операции. Шовный материал или хирургические клипсы обычно остаются, по крайней мере, на 10 дней.
Физическая активность
В первые дни после операции движение будет казаться просто невозможным. Однако для восстановления организма движение крайне необходимо и должно начинаться постепенно. После операции каждый день пациента должен посещать физиотерапевт. Он проводит с пациентом дыхательные упражнения и тренировку для нижних конечностей.
Врач должен мотивировать пациента садиться в кровати и вставать уже через 1-2 дня после операции. Обращению с катетерами и дренажами обучат медицинские сестры. Постепенно, через несколько дней после операции трубки, флаконы и мешки начнут удаляться. После этого двигаться станет намного проще, и вы действительно ощутите, что идете на поправку.
Улучшение послеоперационного состояния
Вы сможете вставать с кровати и начнете двигаться через несколько дней. Ваше самочувствие постепенно улучшится. Скоро вы начнете, есть больше. Сначала вам потребуется множество небольших приемов пищи вместо привычных трех больших приемов пищи в день.
Может потребоваться очень много времени для того, чтобы вернуться к трехразовому питанию. Некоторые пациенты предпочитают продолжать принимать пищу понемногу и часто. Диетолог проконсультирует вас перед выпиской и поможет составить план вашего нового питания. Он обязательно посоветует вам регулярно принимать витамины и есть больше богатой железом пищи.
Во время пребывания в больнице вам будет вводиться витамин B12. Вы не сможете больше получать витамин B12 из пищи, если в ходе операции была удалена значительная часть желудка или орган целиком. Вот поэтому, чтобы избежать его дефицит в организме, этот витамин нужно будет регулярно вводить в виде уколов.
+7 495 66 44 315 — где и как вылечить рак
ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ РАКА
