Рак желудка патогенез этиология

Лекция №1.

Тема: Рак желудка

Рак желудка — это злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Рак желудка является наиболее частой формой злокачественных новообразований у человека и составляет примерно 40% от общего числа злокачественных заболеваний. Основная масса больных раком желудка — лица старше 50 лет, однако заболевание наблюдается и в более молодом возрасте.

Классификациярака желудка.

1. По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отделе; на большой кривизне; на передней и задней стенке.

2.По форме: полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.

3. По распространенности опухолевого процесса: различают 4 стадии рака желудка.

1 стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не прорастающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка. Метастазов нет.

II стадия — размер опухоли 4-5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Имеются одиночные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль прорастает подсерозный и серозный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

IV стадия — раковая опухоль любых размеров, любого характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Этиология рака желудка и патогенез до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными.

Отмечается целый ряд факторов, влияющих на развитие злокачественной опухоли:

· генетическая предрасположенность к развитию рака желудка.

· доказано значение в развитии рака ионизирующей радиации и химических веществ, содержащихся в табачном дыме.

· переедание, употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов, продуктов, содержащих нитраты, очень горячей, жирной пищи, частое употребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака. Группы населения, преимущественно употребляющие в пищу цитрусовые, овощи, молоко, говядину, реже болеют раком желудка; употребление оливкового масла, жирной морской рыбы препятствует возникновению рака.

· наиболее частым «фоном» развития рака желудка являются так называемые предраковые заболевания: полипы желудка, хронические и каллезные язвы желудка, хронический аутоиммунный гастрит.

В механизме развития раковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.

Физические канцерогены (ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен), а также хронические заболевания желудка нарушают строение и функцию клеток (появляются клетки-уродцы, которые в норме уничтожаются иммунной системой). При нарушении иммунной системы в поврежденные клетки внедряется вирус (их известно более 30 видов), который изменяет развитие клетки. Клетки размножаются, образуя опухоль. Метастазирование опухоли происходит по лимфатическим и кровеносным сосудам. Поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, реже — в легкие, почки, плевру, кости (позвоночник). Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Поражение яичников часто бывает парным.

Клиническая картина.

Выделяют 3 периода заболевания:

· ранний или начальный;

· период явных клинических проявлений болезни;

· терминальный период.

Клиническая картина на ранней стадии отличается большим разнообразием. Это зависит от того, на фоне каких заболеваний желудка он возникает. В ранний период при отсутствии характерных жалоб можно при внимательном расспросе выявить так называемые «малые признаки».

Синдром малых признаковпри раке желудка встречается более чем в 80% случаев, и представляет собой изменение общего состояния пациента:

· беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, утрата интереса к жизни, апатия,

· явления «желудочного дискомфорта», частая отрыжка, беспричинное похудание,

· бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.

· могут появляться неприятный запах изо рта, извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.

У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.

Период явных клинических nризнаков.

· Болив эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

· Анорексия — полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит — булимия).

· Прогрессирующее похудание — иногда более 10 кг за 1 месяц.

· Прогрессирующая дисфагия — при локализации рака в кардиальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании сухой или плохо разжеванной пищи.

· Тошнота и рвота — нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.

· Хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации пациента.

· Беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у всех больных.

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.

Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпаторно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно увидеть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастральной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.

Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брюшины).

Течение заболевания. Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения составляет 9-14 месяцев после установления диагноза.

Осложнения.

Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также с ее метастазированием.

Кровотечение.

Перфорация стенки желудка в брюшную полость с разлитым перитонитом.

Стеноз пpивратника — при развитии опухоли в пилорическом отделе желудка (проявляется рвотой, в содержимом при которой обнаруживается пища, съеденная накануне) или стеноз выходного отдела пищевода при развитии опухоли кардиального отдела желудка (проявляется нарастающей дисфагией).

Раковый сепсис и кома — в терминальный период болезни.

Диагностика рака желудка.

Необходимость раннего диагноза рака желудка диктуется возможностью хирургического радикального удаления опухоли только в этот период. Поэтому ранний диагноз приобретает особое значение.

Необходимо проявлять онкологическую настороженность при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Необходимо проводить профилактические осмотры больных, страдающих каллезной язвой, полипозом желудка, хроническим гастритом, анемией — следить за их самочувствием, массой тела, анализом крови (СОЭ), рентгеновской картиной, данными ФГДС. Таким путем удается раньше определить диагноз рака желудка. .

В распознавании рака желудка диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и фиброгастродуоденоскопия.

Рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения — участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации.

Наиболее информативна фиброгастродуоденоскопия, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с ее помощью можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования.

Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определекния операбельности опухоли.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается:

— в общем анализе крови анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть небольшой лейкоцитоз.

— при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной.

— в желудочном содержимом часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

Сестринский диагноз: боль в области желудка, нарушение аппетита, отвращение к мясным блюдам, желудочный дискомфорт, давление, чувство переполнения в желудке после еды, отрыжка тухлым, дисфагия, тошнота, рвота, похудание

Лечение.

Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями не реже 4 раз в сутки. Пища должна быть богатой витаминами, легко усваиваемой.

Единственным эффективным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфоузлов, резекции пораженных метастазами участков органов. Кроме того, используются комбинации хирургического лечения с современными противоопухолевыми средствами химиотерапии, а также лучевой терапии – комбинированное лечение. Химиотерапия является как дополнительным, так и самостоятельным методом лечения, наиболее успешна химиотерапия после радикального оперативного лечения.

При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение: психотерапия, симптоматическая терапия, дезинтоксикационная, искусственное питание.

При анемии назначаются препараты железа. При лихорадочном синдроме применяются антибиотики. При возникновении рвоты назначают прокинетики (препараты, регулирующие моторику) церукал, реглан, мотилиум.

При появлении болей, согласно рекомендациям ВОЗ, последовательно назначается ступенчатая терапия: 1 ступень – ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС, баралгин); 2 ступень — ненаркотические анальгетики и ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные) + слабые опиоиды (кодеин, трамадол) и 3 ступень — при некупирующихся болях к перечисленным препаратам добавляют наркотические анальгетики (промедол, морфин).

Уход.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания больному его родственниками; подготовку больного к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и др.); оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении, соблюдение деонтологических правил при уходе за больными. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучает больных приему лекарственных препаратов для улучшения качества жизни пациента, обучение пациентов правилам приема лекарственных препаратов, постановки очистительных клизм, самоуходу. Огромное значение в лечении этой категории пациентов имеет психотерапия и психопрофилактика. На каждом этапе болезни необходимо поддерживать веру пациентов в выздоровление, стараться делать их жизнь полноценной. Особые трудности ухода в неоперабельной стадии. Обеспечивается: кварцевание, проветривание, влажная уборка палат, личная гигиена, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактика пролежней. Для неоперабельных случаев в отдельных городах организованы специальные отделения в больницах или больницы — хосписы, где тщательный уход, наблюдение, организация их жизни помогают переносить тяготы болезни и радоваться жизни.

Профилактика.

Первичная профилактика рака желудка заключается в пропаганде рационального питания. Рекомендуется питание с ограничением жиров, с введением белка (мяса, творог, молоко), увеличением витамина С (фрукты, овощи), ограничиваются копчености, соленья, маринады. Проводится активная борьба с курением, алкоголизмом. Необходим строгий контроль за применением пищевых примесей, красителей, ароматических веществ, эмульгаторов, стабилизаторов, загрязнением пищевых продуктов канцерогенами. Диспансерное наблюдение за лицами с предраковыми заболеваниями, потенциально опасными в отношении развития рака желудка. Вторичная профилактика. Диспансерное наблюдение больных раком желудка в соответствии с клинической группой: 3 клиническая группа – практически излеченные больные, подлежащие регулярному обследованию.