Рак желудка патанатомия презентация

1. РАК ЖЕЛУДКА

КАФЕДРА
ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ХИРУРГИИ
РАК ЖЕЛУДКА
Санкт-Петербург
2010

2.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
Самая высокая заболеваемость – Япония,
Финляндия, Исландия
Высокая заболеваемость – Швейцария,
Дания, Англия, Италия, Латинская Америка

3.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
Рак желудка занимает по частоте второе
место (после рака легкого) у мужчин и
третье место (после рака грудной железы
и рака матки) у женщин
У 75% больных рак желудка регистрируется
в III-IV стадиях
Ежегодно в мире выявляется 680-750 тысяч
новых больных опухолями желудка
В западных странах частота рака желудка с
1950 года снизилась на 25%

4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
Пик заболеваемости раком
желудка приходится на шестое
десятилетие жизни
Рак желудка у мужчин выявляется в
2 раза чаще, чем у женщин.
Но у женщин моложе 30 лет рак
встречается чаще, чем у мужчин
того же возраста.

5.

ЭТИОЛОГИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ:
атрофический гастрит
ахлоргидрия (в 4-5 раз чаще)
пернициозная анемия (в 18 раз чаще)
гипертрофический гастрит
кишечная метаплазия
аденоматозные полипы (риск 10-20%)
Операции на желудке увеличивают
вероятность развития рака в 2-6 раз:
в большинстве случаев – через 15-20 лет после
резекции желудка по Бильрот-II.

6.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
8-10%
50-55%

7. Отделы желудка

1 — Cardia, 2 — Incisura
cardiaca, 3 — Pars
cardiaca, 4 — Fundus, 5
— Curvatura minor, 6 Curvatura major, 7 Corpus, 8 — Sinus, 9 Antrum, 10 — Incisura
angularis, 11 — Pylorus,
12 — Duodunum, 13 Esophagus.

8. Связки желудка.

1 — печеночнодвенадцатиперстная, 2 малый сильник, 3 пищеводнодиафрагмальная, 4 желудочнодиафрагмальная, 5 селезёнка, 6 — желудочноселезёночная, 7 желудочно-ободочнокишечная, 8 — большой
сальник.

9. Артерии желудка

1 — Aorta abdominalis, 2 Tr. coeliacus, 3 — A.
gastrica sin., 4 — A.
hepatica communis, 5 — A.
gastrica dext., 6 — A.
lienalis, 7 — A.
gastroepiploica dext., 8 A. gastroepiploica sin., 9 A. phrenica inf.

10. Пути лимфооттока

рис. 5. Схема
метастазирования при раке
желудка (Мельников А.В.
1960)
I — лимфатический коллектор
у большой кривизны
пилорического отдела,
II — коллектор вверху по ходу
дверей
III — коллектор у малой
кривизны позади
двенадцатипёрстной кишки
IV — коллектор по большой
кривизне около селезёнки

11.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Грибовидный
(полипозный) рак

12.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Блюдцеобразный
рак (15-20%)

13.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Язвенноинфильтративный
рак (53,8%)

14.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Диффузный рак
(5-10%)

15.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Классификация БОРМАНА (1926 г.)

16.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ
ЭКЗОФИТНЫЙ РОСТ

17.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОПУХОЛИ
Типы роста опухоли
на ранних этапах:
I — выступающий
II — поверхностный
III — вдавленный

18.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА
АДЕНОКАРЦИНОМА (папиллярная, тубулярная,
коллоидная, перстневидноклеточная)
АДЕНОКАНТОМА (скирр, мозговидный рак)
ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
НЕДИФФЕРЕНЦИРУЕМАЯ КАРЦИНОМА
НЕКЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ КАРЦИНОМЫ

19.

Рак желудка
G – гистопатологическая
классификация
Gx — степень дифференцировки
не может быть установлена
G1 — высокая степень дифференцировки
G2 — средняя степень дифференцировки
G3 — низкая степень дифференцировки
G4 — недифференцированные опухоли

20.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
1. ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ
2. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ
СИСТЕМЕ
3. ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
4. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ (ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ
МЕТАСТАЗЫ)

21.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ

22.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ

23.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ

24. Пути лимфоотока по Мельникову

I — лимфатический
коллектор у большой
кривизны
пилорического отдела,
II — коллектор вверху
по ходу дверей
III — коллектор у малой
кривизны позади
двенадцатипёрстной
кишки
IV — коллектор по
большой кривизне
около селезёнки

25.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ГЕМАТОГЕННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

26.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ПО БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
(ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ
МЕТАСТАЗЫ)
Крукенберговский
метастаз
Метастаз Шнитцлера
Карциноматоз
брюшины
Раковый асцит

27.

TNM-клиническая
классификация рака желудка
Т – первичная опухоль
Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – преинвазивная карцинома (интраэпителиальная
опухоль без прорастания собственной пластинки
слизистой оболочки)
T1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка
до подслизистого слоя
T2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка
до субсерозной оболочки
T3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии
в соседние структуры
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры

28.

TNM-клиническая
классификация рака желудка
N – регионарные
лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных
лимфатических узлов
N0 – нет признаков метастатического поражения
лимфатических узлов
N1 – имеются метастазы в 1-6 лимфатических узлах
N2 – имеются метастазы в 7-15 лимфатических узлах
N3 – имеются метастазы более, чем в 15 лимфатических
узлах

29.

TNM-клиническая
классификация рака желудка
M – отдаленные метастазы
Mx – недостаточно данных для оценки
M0 – нет признаков отдаленных
метастазов
M1 – имеются отдаленные метастазы

30.

Рак желудка
Группировка по стадиям
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
Стадия
0 IA IB II IIIA IIIB IV —
TisN0M0
T1N0M0
T1N1M0, T2N0M0
T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0
T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0
T3N2M0
T4N1-3M0, T1-3N3M0,
любые T и N при M1

31.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Лабораторные данные
КРОВЬ:
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ
ОЛИГОЦИТЕМИЯ
ГИПО- И ДИСПРОТЕИНЕМИЯ
УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ
ЖЕЛУДОЧНОЕ СОДЕРЖИМОЕ:
ПАДЕНИЕ СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ
И ПЕПСИНА
ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА И
АМИНОКИСЛОТ
КАЛ:
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ НА СКРЫТУЮ
КРОВЬ (пробы Грегерсена и Деен-Вебера)

32.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РАКА ЖЕЛУДКА
ЛИХОРАДОЧНАЯ
АНЕМИЧЕСКАЯ
ИЗОЛИРОВАННАЯ КАХЕКТИЧЕСКАЯ
ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ (Гастралгическая)
ЖЕЛТУШНАЯ
ТЕТАНИЧЕСКАЯ
ОТЕЧНАЯ
ЛАТЕНТНАЯ
ДИСФАГИЧЕСКАЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
КИШЕЧНАЯ
БОЛЕВАЯ
МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ

33.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
КОНТРАСТНАЯ
РЕНТГЕНОСКОПИЯ ЖЕЛУДКА

34.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ФИБРОГАСТРОСКОПИЯ

35.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ
Метастазы в паренхиме печени
ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
Метастаз в рост)
(эндофитный
воротах печени

36.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ЛАПАРОСКОПИЯ
Метастазы
в паренхиме
печени

37.

СХЕМА
ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
ЭНДОСКОПИЯ
Опухоль (+)
Биопсия
Злокачественная
опухоль (+)
Rg-исследование
с барием
Опухоль (-)
Эндоскопия с
флоуресценцией и УЗИ
или Rg-исследования
Злокачественная
опухоль (-)

38.

СХЕМА
ДИАГНОСТИКИ И СТАДИРОВАНИЯ
РАКА ЖЕЛУДКА
Злокачественная
опухоль (+)
УЗИ брюшной полости или
компьютерная томография
Отдаленные
метастазы (-)
Радикальная операция
Отдаленные
метастазы (+)
Паллиативная операция
или консервативное
лечение

39.

Стадирование рака желудка
(развитые страны)
КАРЦИНОМА
90%
Контрастная спиральная КТ живота/таза
(если нельзя вводить контраст — ЯМР-томография)
Эндоскопическое УЗИ (+/- ИАБ)
Лапароскопия (?)
Rg-исследование грудной клетки, исследование
крови – оценка риска операции

40.

Стадирование рака желудка
(развитые страны)
ЛИМФОМА
10%
Гематологические исследования
Эндоскопическое УЗИ
Если поражена только
слизистая оболочка:
Антибиотики и эндоскопия
с флоуресценцией и УЗИ
Если поражение
глубже:
— Rg-исследование
грудной клетки
— Контрастная
спиральная КТ
груди/живота/таза
— Исследование
костного мозга

41.

Стадирование рака желудка
(развивающиеся страны)
КАРЦИНОМА
90%
— Функциональные
пробы печени
— Rg-исследование
грудной клетки
— Лапаротомия (если
нет отдаленных
метастазов при
физикальном
обследовании)
ЛИМФОМА
10%
— Гематологические
исследования
— Rg-исследование
грудной клетки
— Исследование
костного мозга

42.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
СУБТОТАЛЬНАЯ
ГАСТРЭКТОМИЯРЕЗЕКЦИЯ
ЖЕЛУДКА
Дистальная
Проксимальная

43.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Обходной
гастро-энтероанастомоз
Гастростомия

44.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА
ХИМИОТЕРАПИЯ
ФТОРАФУР – 30 мг на 1 кг веса, в/в,
курсовая доза — 30-50 г.
5-ФТОРУРАЦИЛ – 15 мг на 1 кг веса, в/в,
разовая доза 750-1000 мг, через день,
курсовая доза – 4000-7000 мг.

45.

С НАСТУПАЮЩИМ
НОВЫМ ГОДОМ!

Источник

Гринберг Л.М., д.м.н., профессор
Валамина И.Е.,,к.м.н., доцент
Часть иллюстраций из архива
проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology

1.Болезни слюнных желез.
2. Болезни пищевода. Классификация.
3. Острые и хронические гастриты, классификация.
4. Язвенная болезнь, морфология острой и хронической язвы.
5. Опухоли пищевода и желудка.

3 пары больших слюнных желез – околоушные, подчелюстные, подъязычные.
Сиалоаденит (воспаление) – вирусный, бактериальный, аутоиммунный (болезнь и синдром Шегрена).
Вирусный – эпидемический паротит, «свинка».
ЦМВ-инфекция.
Бактериальный – связан с сиалолитиазом (слюнокаменная болезнь).
Опухоли – мономорфная аденома, смешанная опухоль, мукоэпидермоидный рак, аденокистозный рак (цилиндрома), рак (аденокарцинома) – 5%.

Проксимальный отдел
Дистальный отдел
Выстлан многослойным плоским эпителием

1. Пороки развития (атрезия и пр., трахео-пищеводные свищи).
2. Дивертикулы (врожденные, приобретенные).
3. Эзофагиты.
4. Опухоли пищевода.

Агенезия (полное отсутствие пищевода)
Атрезия (отсутствие пищеводного канала на каком-либо уровне)
Пищеводные свищи (пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные – развитие аспирационных пневмоний )
Частое сочетание ПР пищевода с ПР органов дыхания (трахеи).

Дивертикул – ограниченное слепое выпячивание стенки.
Дивертикулы подразделяют:
1. Истинный (из всех слоев пищевода) и мышечный ( слизистая и подслизистая через щель в мышечной оболочке).
2. По топографии: фаринго-эзофагальные, бифуркационные, множественные, др.
3. По происхождению: врожденные и приобретенные.
4. Тракционный.
Дивертикул ит – воспалительное осложнение.

Эзофагит – воспаление стенки, преимущественно слизистой оболочки, пищевода.
Острый и эзофагит
Хронический эзофагит

По этиологии: химический (в т.ч. «перепончатый), термический, механический, при инфекционных болезнях (скарлатина, дифтерия, тифы), аллергический.
По характеру экссудата и повреждений :
катаральный, фибринозный, флегмонозный, язвенный, гангренозный

Причины : 1. длительное раздражение слизистой пищевода
2. нарушение кровообращения
3. кандидоз пищевода

Регургитационный, пептический (заброс желудочного сока) эзофагит = гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь. Возможны:
Кровотечения (изъязвления слизистой).
Пищевод Барретта ( метаплазия многослойного плоского эпителия нижнего сегмента в железистый эпителий, высокая частота малигнизации = аденокарцинома барреттовская).
.

Стеноз – чаще после химического ожога.
Варикозное расширение вен пищевода (при портальной гипертензии на фоне цирроза печени).
Разрывы слизистой оболочки пищевода и желудка — синдром Меллори-Вейса.
Ахалазия (паретическое расширение и дилатация из-за невозможности расслабления).
Хиатальная грыжа – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выпячиванием в средостение.

Доброкачественные (папиллома, лейомиома, нейрофиброма и пр.)
Злокачественные (чаще – рак).
Рак пищевода
6% от всех ЗН ЖКТ.
Чаще мужчины.
Фон — хр. эзофагиты, рубцы, папилломы.
Гистологические формы: 90% — плоскоклеточный (чаще высокодифференцированный) рак,
10% — аденокарцинома (Барреттовская).
Макро: бляшковидный, кольцевидный, изъязвленные формы.

Метастазирование:
Лимфоузлы средостения.
Легкие, головной мозг, почки, печень.
Осложнения
Дисфагия, истощение.
Прорастание в трахею – трахео-пищеводные свищи – апирационная пневмония.
Изъязвление и прорастание в сосуды (аорта) –кровотечение.

Отделы желудка: кардиальный, фундальный (тело), антральный = пилорический отделы..
Оболочки: слизистая (до 4 — 25 млн. желез), подслизистая, мышечная, серозная.
Клетки желез: главные (пепсин, только в фундальном отделе), обкладочные ( HCl), добавочные (муцин), эндокринные.

Врожденные аномалии.
Воспаление (острый и хронический гастриты, дуодениты).
Острые и хронические язвы.
Опухоли.

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка.
Острый (7-14-21 день)
Хронический

По глубине воспаления:
— поверхностный (до шеек желез)
— глубокий ( вся толща слизистой )
По распространенности :
— очаговый и диффузный
По этиологии :
— Инфекционный (гастритическая форма ОКИ)
— Неинфекционный (аллергический, химический и др.)
По характеру экссудата: катаральный, фибринозный, геморрагический

Хроническое воспаление слизистой желудка, сопровождающееся морфологические изменениями.
Обязательно – гастроскопия с биопсией.
Составляет 60-85% всех болезней ЖКТ.
До 15-20% — подростки, в 100% — после 60 лет..
Главное сегодня – инфекционный фактор.

По топографии
Антральный (пилорический)
Фундальный
Пангастрит
По этиологии и патогенезу
А, В и С типы
По морфологии
Неатрофический (поверхностный)
Атрофический (глубокий)
По активности
Активный (ст. обострения)
Неактивный (ст. ремиссии)

Редкие формы
Эозинофильный
Гранулематозный
Коллагенозный
Лимфоцитарный
Кистозный
Полипозный
Гипертрофическая гастропатия

У детей и пожилых.
Наличие аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и внутреннему фактору Касла ( VIII).
Генетически обусловлен.
Тип наследования: аутосомно-рецессивный.
Локализация: фундальный отдел желудка.
Развитие В 12 (пернициозной) анемии.
Может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями.

75 — 85% от всех гастритов.
В 100% — Helicobacter pylori. Грам (-) палочка, жгутик.
1983 г. B. Marshall и J. Warren открыли H. P. Нобелевская премия 2006 года.
В норме – в пилорическом отделе, в др. отделах — патология.
Может адгезироваться на клеточных мембранах, проникать внутриклеточно — воспаление.
Лечение Н.р. (эрадикация) — снижение операций при язвенной б-ни желудка.

У людей, перенесших резекцию желудка.
Заброс дуоденального содержимого в желудок.
Токсическое действие лизолецитина на слизистую оболочку антрального отдела желудка.
Фундальный отдел желудка интактен.
Helicobacter pylori в 15%.

Хроническое воспаление
Нарушение регенерации
Метаплазия эпителия :
Пилорическая (в фундальном отделе псевдопилорические железы Штерке)
Кишечная (энтеролизация)
— тонкокишечная (полная)
— толстокишечная (неполная — хуже)
Дисплазия
Малигнизация

Толщина слизистой – N.
Нет метаплазии.
Не является стадией глубокого гастрита.
Прогноз благоприятный.

Атрофия и склероз слизистой желудка, желез.
Диффузная воспалительная инфильтрация.
Угнетение слизеобразования.
Метаплазия кишечного типа.
Дисплазия эпителия.
Является облигатным предраком.

Хроническое,
циклически текущее заболевание,
основным морфологическим субстратом которого является
хроническая рецидивирующая язва
желудка или двенадцатиперстной кишки.

Дефект слизистой, выходящий за пределы мышечной пластинки слизистой.
По характеру :
Первичные (истинные)
Симптоматические (вторичные):
Причины:
— Стресс
Гипоксия
Послеоперационные
Стероидные (лечение кортикостероидами)
Аспириновые
Синдром Золлингера-Эллисона

В желудке:
Медиогастральные (тело желудка)
Пилороантральные
В двенадцатиперстной кишке:
— Луковица ( бульбарные язвы)
— Передняя, задняя стенка
— Множественные
— «Целующиеся»

Helicobacter pylori в 100%
Язвенная болезнь — инфекционное заболевание?

Эрозия
Поверхностные дефекты без разрушения мышечной пластинки слизистой
Множественные и могут сливаться
Острая язва
Неправильной формы
Дно окрашено солянокислым гематином в буровато-черный цвет
Могут быть множественными
Хроническая язва – период ремиссии и обострения
Каллезная, омозолелая
Одиночная
Края плотные, приподняты

Язвенно-деструктивные (перфорация, кровотечение, пенетрация)
Воспалительные (гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит)
Язвенно-рубцовые (стеноз входного и выходного отверстий желудка, деформация луковицы 12-кишки, деформация желудка)
Малигнизация
Комбинированные

Доброкачественные
Аденома
Полип (воспалительный)
Аденоматозный полип
Злокачественные
Рак желудка
Неэпителиальные опухоли (лимфомы, саркомы)

Варианты рака с экзофитным ростом:
— бляшковидный, полипозный рак и пр.
Варианты рака с эндофитным ростом:
— инфильтративно-язвенный
— диффузный (пластический линит)
Рак-язва (первично-язвенный) и язва –рак