Рак желудка микроскопическая картина

1. Рак
с преимущественно экзофитным ростом:
—
бляшковидный рак

—
полипозный рак

—
грибовидный (фунгозный) рак

—
изъязвленный рак

в
том числе:

первично-язвенный
блюдцеобразный
(рак-язва)
рак
из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак
с преимущественно эндофитным ростом:
—
инфильтративно-язвенный

—
диффузный

3. Рак
с экзо-эндофитным, смешанным характером
роста:
— переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация воз)

Аденокарцинома
Варианты:

по
строению:

—
тубулярная — сосочковая (папиллярная)

—
муцинозная (слизистый рак)

по
степени дифференцировки:

—
высокодифференцированная

—
умеренно дифференцированная

—
низкодифференцированная

Недифференцированный
рак
Плоскоклеточный
Железисто-плоскоклеточный
Неклассифицируемый
рак

Патологическая
анатомия.

Бляшковидный
рак
— редкая форма рака; представлена
плоским, напоминающим бляшку образованием,
слегка приподнятым над слизистой
оболочкой желудка, обычно небольших
размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль
располагается в слизистой оболочке;
последняя подвижна, на разрезе слои
стенки желудка хорошо различимы. Обычно
клинически ничем себя не проявляет,
никогда не бывает видна рентгенологически,
поэтому диагностируется редко, в основном
в качестве находки при гастроскопическом
исследовании. Гистологически опухоль
чаще имеет строение недифференцированного
рака или низкодифференцированной
аденокарциномы и располагается обычно
в слизистой оболочке, реже прорастает
подслизистую основу.

Полипозный
рак
обычно имеет характерный вид полипа
на тонкой ножке, растущего в просвет
желудка, мягкого на ощупь, подвижного.
Часто опухоль развивается в результате
малигнизации аденоматозного полипа,
что может быть результатом дальнейшего
роста бляшковидного рака в случае
преобладания экзофитного характера
роста. Гистологически опухоль чаще
всего имеет строение пипиллярной
аденокарциномы.

Грибовидный
рак
отличается от полипозного тем, что
растет на широком основании и внешне
напоминает цветную капусту. Опухоль
чаще всего располагается на малой
кривизне в области тела желудка и
постоянно травмируется, в связи с чем
на ее поверхности обычно наблюдают
эрозии, кровоизлияния и очаги некроза,
покрытые фибринозным налетом. Чаще
всего является стадией дальнейшего
роста полипозного рака. Гистологически
опухоль построена по типу либо
аденокарциномы, либо недифференцированного
рака.

Изъязвленный
рак
— самая распространенная макроскопическая
форма рака. Однако генез ее разный,
поэтому выделяют 3 разновидности:
первично-язвенный,
блюдцеобразный и рак из хронической
язвы.

Первично-язвенный
рак,
как вытекает из названия, характеризуется
тем, что с самого начала своего
возникновения, т.е. со стадии плоской
бляшки, подвергается изъязвлению. При
этом опухоль проходит 3 стадии развития
—стадию раковой эрозии, острой язвы и
стадию хронической раковой язвы. Обычно
опухоль манифестирует характерными
для язвенной болезни симптомами
преимущественно на поздних стадиях,
когда практически ее невозможно
отличить от хронической язвы желудка,
подвергшейся малигнизации.
Гистологически особенно часто имеет
строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный
рак (рак-язва)
— самая частая макроскопическая
форма рака желудка. Опухоль имеет
характерное строение в виде выбухающего
в просвет желудка узла с валикообраз-но
приподнятыми краями и западающим в
центре дном. Обычно блюдцеобразный рак
образуется в результате некроза и
изъязвления грибовидного или
полипозного рака. Гистологически чаще
представлен аденокарциномой, реже —
недифференцированным

раком.

Рак
из хронический язвы (язва-рак)
развивается в результате малигнизации
хронической язвы. Опухоль располагается
на малой кривизне, т.е. там, где обычно
располагается хроническая язва, и внешне
также похожа на нее — представлена
глубоким дефектом в стенке желудка,
края которого имеют плотную, как мозоль,
консистенцию и характерные края —
проксимальный подрыт, а дистальный край
пологий. Обычно опухоль в виде плотной
белесовато-серой ткани разрастается в
одном из краев. В случаях далеко зашедшего
процесса отличить язву-рак от
блюдцеобразного рака можно только
микроскопически, при этом в малигнизированной
язве удается обнаружить среди опухолевой
ткани сосуды со склерозированными
стенками, ампутационные невромы и
массивные поля рубцовой ткани на месте
мышечной оболочки стенки желудка.
Гистологически чаще эта форма рака
построена по типу аденокарциномы.

Диффузный
рак
— макроскопическая форма рака,
характеризующаяся выраженным
эндофитным ростом: опухоль представлена
плотной белесовато-серой тканью, которая
прорастает стенку желудка, последняя
обычно утолщена до нескольких
сантиметров, плотная, слои неразличимы;
слизистая оболочка над опухолью
резко сглажена, а просвет равномерно
сужен. Желудок сморщен и уплотнен,
напоминает по форме кобуру пистолета.
Диффузные раки часто являются субтотальными
или тотальными по распространенности,
а микроскопически — недифференцированными
со скиррозным типом роста. Иногда они
имеют строение муцинозной аденокарциномы
(слизистый рак). Как правило, диффузный
рак развивается в результате прогрессии
бляшковидного рака, когда с самого
начала преобладает эндофитный характер
роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный
рак
отличает выраженное прорастание
стенки желудка опухолью, с одной стороны,
и многочисленные эрозии или язвы на
поверхности слизистой оболочки — с
другой. Опухоль развивается в результате
прогрессии либо диффузного, либо
блюдцеобразного рака и часто является
обширной по размерам — субтотальной
или тотальной. При гистологическом
исследовании обнаруживают адено-карциному
или недифференцированный рак.

Тщательный
анализ каждой макроскопической формы
рака желудка и сопоставление этих форм
между собой убеждают, что формы рака
желудка являются одновременно и фазами
единого опухолевого процесса, что
процесс развития опухоли носит стадийный
характер в виде форм-фаз, каждая из
которых носит отпечаток преобладания
экзофитного или эндофитного характера
роста опухоли. Но и эти видимые глазом
опухоли являются продолжением роста
тех форм рака, которые макроскопически
плохо видны или чаще вообще не видны,
т.е. продолжением роста раннего рака
желудка.

Ранний
рак желудка
— это не временное понятие, это рак,
который располагается в слизистой
оболочке желудка, реже — в подслизистой
основе. Таким образом, ранний рак — это
поверхностный рак. Обычно по размерам
он невелик, хотя иногда может достигать
нескольких сантиметров, но он не
прорастает глубже подслизистой
основы. Выделение этой формы важно
с клинической точки зрения, так как при
ней хороший прогноз — практически
100 % пятилетняя выживаемость после
операции, а метастазы обнаруживают
не более чем у 5 % больных.

Гистологические
типы
рака желудка (см. Классификацию ВОЗ).

Метастазироваиие.
Рак желудка дает метастазы лимфогенным,
гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный
путь метастазирования.
Первые метастазы обычно возникают в
регионарных лимфатических узлах,
расположенных на малой и большой кривизне
желудка. В последующем возможны
отдаленные лимфогенные метастазы в
лимфатические узлы, расположенные в
области ворот печени, в парааортальные,
паховые и многие другие лимфатические
узлы. Однако, помимо ортоградных, рак
желудка может давать метастазы
ретроградным лимфогенным путем в оба
яичника (крукенберговские метастазы),
в параректальную клетчатку (шницлеровские
метастазы) и в левый надключичный
лимфатический узел (вирховская
железа).

Имплантационные
метастазы.
Для рака желудка характерны метастазы
в виде карциноматоза плевры, перикарда,
диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные
метастазы.
Рак желудка чаще всего дает метастазы
в печень, реже — в легкие, головной мозг,
кости, почки, еще реже — в надпочечники
и в поджелудочную железу.

Осложнения
при раке желудка могут возникнуть в
связи с некрозом и воспалительными
процессами в самой опухоли. В этих
случаях возможны перфорация стенки,
кровотечение, перитуморозный гастрит,
флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения
возникают в связи с прорастанием опухолью
и ее метастазами прилежащих тканей. При
прорастании опухолью головки
поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной
связки развиваются желтуха, асцит,
портальная гипертензия. При прорастании
поперечной ободочной кишки или корня
брыжейки развивается механическая
непроходимость кишечника. При
разрастании опухоли в пилорическом
канале возможно развитие стеноза
привратника. Карциноматоз плевры
осложняется геморрагическим плевритом
или эмпиемой плевры. Но наиболее часто
при раке желудка развивается кахексия,
обусловленная голоданием больных и
выраженной интоксикацией.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела желудка увеличилась.

Макроскопическая картина

По макроскопической форме роста выделяют четыре формы рака желудка.

1. Полипоидный рак, вдающийся в просвет желудка и хорошо отграничен от здоровых тканей.

2. «Рак-язва» — изъязвлённый рак с приподнятыми и чётко очерченными краями.

3. Рак в виде глубокого кратера, с выраженым инфильтративным периферическим ростом без чёткого отграничения от здоровых тканей.

4. Диффузно-инфильтративный рак (скирр), захватывающий значительный участок желудка, отождествляемый с пластическим линитом.

Последние две формы рака желудка протекают очень агрессивно, рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Микроскопическая картина

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желёз, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. Принято разделять карциному желудка на два главных гистологических типа: кишечный и диффузный.

Кишечный тип желудочного рака возникает в результате кишечной метаплазии при замещении желудочного эпителия кубическими клетками Панета. При кишечной форме желудочного рака злокачественные клетки имеют хорошо дифференцированную железистую структуру. Её обычно связывают с инфекцией Н. pylori, атрофическим хроническим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией. Эта форма аденокарциномы чаще встречается в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка, у мужчин и пациентов старших возрастных групп. Клинические исследования свидетельствуют, что при этом типе чаще развиваются гематогенные метастазы.
Диффузный тип не связан с кишечной метаплазией, а происходит из мутаций единственной клетки в пределах нормальных желудочных желёз и поражает верхние отделы желудка. Этот тип карциномы чаще наблюдают у молодых женщин и в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка. Диффузный тип рака более агрессивен, быстро распространяется через подслизистое и подсерозное лимфатические сплетения, рано проникает через желудочную стенку и интенсивно распространяется по брюшной полости. При одинаковой стадии заболевания диффузный тип имеет худший прогноз, чем кишечный.

Международная гистологическая классификация рака желудка выделяет следующие формы: аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак.

Распространение

Рак желудка — биологически агрессивная опухоль, имеющая большую склонность к раннему распространению как путём прямой инвазии, так и метастазированием. Распространение первичной опухоли происходит следующими путями:

рост по стенке желудка с распространением на пищевод и, значительно реже, на двенадцатиперстную кишку;
прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани;
лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённы лимфатические узлы;
отдалённое гематогенное метастазирование в органы и ткани
имплантационное метастазирование по брюшной полости.

Распространение по желудочной стенке

Возникнув из клеток эпителия, опухоль недолго остаётся в самой слизистой оболочке, а вскоре захватывает все слои стенки желудка. Карцинома желудка растёт по всем направлениям, но всё же в большей степени распространяется вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор оттока лимфы от желудка. При инвазии опухоли в лимфатические сосуды возможно образование отдельных раковых эмболов, которые вызывают появление так называемых внутристеночных «пылевых» метастазов.

Внутристеночное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. При экзофитной опухоли раковые клетки выявляются на расстоянии 2-3 см от определяемой на глаз границы опухоли. При инфильтративной и смешаной формах рака поражение распространяется на 5—7 см и более и происходит преимущественно в проксимальном направлении.

Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит чаще по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечных слоев и существенно реже — по типу продолжающегося роста. При этом раковая инфильтрация иногда поражает более 2 см проксимальной части кишки. Переход рака верхней трети желудка на пищевод идёт прямым путём, причём пищевод может быть вовлечён в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от края пальпируемой опухоли.

Для предупреждения местного рецидива рака эти особенности всегда необходимо учитывать при определении границы резекции во время операции. Единственным способом, позволяющим надёжно контролировать истинные границы опухоли, является срочное гистологическое исследование краёв резекции, что следует проводить при всех хирургических вмешательствах по поводу рака желудка.

Распространение на соседние органы

Распространение на соседние органы и ткани происходит при прорастании всех слоев стенки желудка. Этому способствует сопутствующий воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка и сближению соседних органов. Чаще всего поражаются поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка, печень и диафрагма. При этом может появиться симптоматика, связанная с поражённым органом, — боли в спине, картина толстокишечной непроходимости и желтуха.

Метастазирование

Рак желудка распространяется преимущественно по лимфатическим путям, и метастазы появляются, прежде всего, в регионарных лимфатических узлах. Возможно также гематогенное метастазирование и распространение путём имплантации раковых клеток по брюшине.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются рано — уже при прорастании опухоли в подслизистый слой. Учитывая данное обстоятельство, для выбора адекватного объёма лимфодиссекции при раке желудка необходимо знать особенности регионарного лимфообращения и лимфоттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная Японской ассоциацией по раку желудка (1998). Детально описаны 16 групп лимфатических узлов, воспринимающих лимфу от различных отделов желудка и расположенных по ходу сосудов. Согласно этой схеме выделяют три последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.

Первый этап (N1): перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, — правые и левые паракардиальные (№1, 2), лимфатические узлы малой и большой кривизны желудка (№3, 4s, 4d), над- и подпривратниковые лимфатические узлы (№5, 6).
Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола, — лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии (№7), общей печёночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезёнки (№10), вдоль селезёночной артерии (№llp+d).
Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16а1-а2, Ы-Ь2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Отдалённые метастазы

Вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 — как отдалённое метастазирование.

Метастазирование при раке желудка в отдалённые лимфатические узлы может развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение через грудной лимфатический проток лимфатических узлов в левой надключичной области. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются двусторонние метастазы в яичники. Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки печени. При далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдалённых лимфатических узлах.

Помимо лимфатических узлов, наиболее частыми зонами отдалённого метастазирования при раке желудка являются печень и брюшина. Гораздо реже встречаются метастазы в лёгких, костях, почках, головном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путём при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены или лимфогематогенным путём через грудной лимфатический проток, впадающий в венозное русло.

Имплантационные метастазы

Имплантапионные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоев стенки желудка и контакте её с соседними органами, а также при свободном перемещении отделившихся от первичной опухоли раковых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Часто эти свободные опухолевые клетки оседают также на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник