Рак желудка методические рекомендации
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (22, 23) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое исследование — наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6 — 8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК (24) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
— Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК (21) (B, Ib).
Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.
— Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ (C, III).
Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода — неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки — влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
— Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости (25, 26) (B, IIa).
Комментарии: КТ органов и брюшной полости и грудной клетки — основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
— Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию (27) (A, IIa).
Комментарии: диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.
1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка — М.: ИздАТ, 2002. — 256 с.
2. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга Плюс» 2000. — 227 с.
3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под редакцией М.И. Давыдова и Е.М. Аксель М., Издательская группа РОНЦ, 2014, 226 страниц
4. Adachi, Y. Persistence of mucosal gastric carcinomas for 8 and 6 years in two patients/Y. Adachi, M. Mori, K. Sugimachi//Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol. 114. — P. 1046 — 1048.
5. Adachi, Y. Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma/Y. Adachi, T. Kamakura, M. Mori et al.//Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 414 — 416.
6. Ito, H. Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer./H. Ito, Y Oohata, K. Nakamura et al.//Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 158. — P. 14 — 16.
7. Isozaki, H. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer./H. Isozaki, K. Okajima, T. Ichinowa et al.//Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 600 — 605.
8. Германов, А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. Диссертация доктора медицинских наук./А.Б. Германов//- М. — 1998. — 312 С.
9. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции/М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди//- М. — 2002. 165 — 167.
10. Давыдов, М.И. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка./М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди и др.//Вестник Московского Онкологического Общества. — Москва. — N 494. — 2003. — С. 2 — 3.
11. Рак желудка. В книге «Энциклопедия клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова./Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. и др. — М: РЛС, 2004. — С. 223 — 230.
12. Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка./М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов — Москва: ЭКСМО, 2011. — С. 536.
13. Поликарпов, С.А. Актуальные проблемы хирургии рака желудка. Диссертация доктора медицинских наук./С.А. Поликарпов — Москва, 2003. — С. 152.
14. Стилиди, И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка./И.С. Стилиди, С.Н. Неред//Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — N 1. — С. 20 — 27.
15. Katai, H. Risk factors for pancreas-related abscess after total gastrectomy./H. Katai, K. Yoshimura, T. Fukagawa//Gastric Cancer. — 2005. — N 8 (3). — P. 137 — 141.
16. Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer./W. Yu, G.S. Choi, H.Y Chung//Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93 (5). — P. 559 — 563.
17. Sasako M., Yamaguchi T., Kinoshita T. et al. Randomized phase III trial comparing S 1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS GC study)/ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium. — 2007. — P. Abstr 8.
18. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroe sophageal cancer//N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355. — P. 11 20.
19. Ychou M., Pignon J.P., Lasser P. et al. Phase III preliminary results of preoperative fluorouracil (F) and cisplatin (C) versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNCLCC 94012 FFCD 9703 trial//Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24 (18S): Abstract 4026.
20. MacDonald J.S., Smalley S., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction//N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 725.
21. Ichikawa H. X ray diagnosis of gastric cancer//Gastric Cancer/Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.). — Springer Verlag, 1993. — P. 232 — 245.
22. Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with a dye spraying technique//Endoscopic Gastroenterology — 1987. — Vol. 9. — P. 189 — 195.
23. Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends//Gastric Cancer/Nishi M., Ichikawa H. etal. (eds.). — Springer Verlag, 1993. — P. 246 — 262.
24. Murata Y, Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography//proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. — Monduzzi Editore, 1999. — Vol. 1. — P. 109 — 114.
25. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T staging of gastric cancer//J. Comput. Assist. Tomography. — 1997. — Vol. 21. — P. 73 — 81.
26. Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic-pathologic correlation//J. Comput. Assist. Tomography. — 1998. — Vol. 22. — P. 288 — 294.
27. Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis/Paul J Karanicolas, MD, PhD, Elena В Elkin, PhD, Lindsay M Jacks, MSc, Coral L Atoria, MPH, Vivian E Strong, MD, FACS, Murray F Brennan, MD, FACS, Daniel G Coit, MD, FACS//J Am Coll Surg 2011; 213: 644 — 651
28. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer//Jap. J. Surg. Oncol. — 1994. — Vol. 56. — P. 221 226.
29. Bozzetti, F. Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Five-Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial./F. Bozzetti, E. Marubini, G. Bonfanti et al.//Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — N 2. — P. 170 — 178.
30. Morgagni, P. for the Italian Research Group for Gastric Cancer Study. Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? An Italian Multicentric Study./P. Morgagni, D. Garcea, D. Marreli et al.//World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 585 — 589.
31. Sano, T. Recurrence of early gastric cancer./T. Sano, M. Sasako, T. Kinoshita et al.//Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3174 — 3178. |
32. Sano, T. No advantage of reoperation for positive resection margin in node positive gastric cancer patients./T. Sano, S. Mudan//Jpn. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 29. — P. 283 — 284. |
33. Songun, I. Prognostic value of resection line involvement in patients undergoing curative resection for gastric cancer./I. Songun, J.J. Bonencamp, J. Hermans et al.//Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — P. 433 — 437. |
34. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al. Modified therapy with 5-FU, doxorubicin and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993; 72: 37 — 41. |
35. Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al. Randomized comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEM-TX) plus supportive care with best supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer. 1995; 71: 587-91. |
36. Scheithauer W., Kornek G., Heina M. et al. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metastatic gastric cancer: a randomized trial//Ann. Hematol. 1994. Vol. 73. Suppl. 2. Abstract A181. |
37. Wagner A.D., Grothe W., Haerting J. et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data//J. Clin. Oncol. 2006. Vol. 24. No 18. P. 2903 — 2909. |
38. Van Cutsem E, Chung H, Shen L .EfficacyresultsfromtheToGAtrial: AphaseIIIstduyoftrastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC) In ASCO Annual Meeting, Orlando, FL, USA. J Clin Oncol 2009; LBA4509. |
39. Di Lauro L, Fattoruso SI, Giacinti L, et al. Second-line chemotherapy with FOLFIRI in patients with metastatic gastric cancer (MGC) not previously treated with fluoropyrimidines [abstract]. J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl 15): Abstract 454 |
40. Al-Batran (https://ascopubs.org/author/Al-Batran%2C+Salah-Eddin) SE, Homann (https://ascopubs.org/author/Homann%2C+Nils) N, Schmalenberg (https://ascopubs.org/author/Schmalenberg%2C+Harald) H, et al. Perioperative chemotherapy with docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX) for resectable gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (FLOT4-AIO): A multicenter, randomized phase 3 trial. DOI: 10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4004/oifriia/of Clinical Oncology 35, no. 15_suppl (May 20 2017) 4004 — 4004.
41. Cats A (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cats%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2965036 Jansen EPM (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jansen%20EPM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=29 <…> van Grieken NCT (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Grieken%20NCT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cautho et al. Chemotherapy versus chemoradiotherapy after surgery and preoperative chemotherapy for resectable gastric cancer (CRITICS): an international, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=CRITICS+trial+gastric+lancet) 2018 Apr 9. pii: S1470-2045(18)30132-3. doi: 10.1016/S1470-2045(18)30132-3. [Epub ahead of print]
42. E. Van Cutsem, C Boni, J. Tabernero, et al. Docetaxel plus oxaliplatin with or without fluorouracil or capecitabine in metastatic or locally recurrent gastric cancer: a randomized phase II study. Ann Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25416687) 2015 Jan; 26(l): 149-56.
43. Shah MA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shah%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26438 Jaiijigian YY (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Janjigian%20YY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2(Stoller R (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Stoller%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26438 et al. Randomized Multicenter Phase II Study of Modified Docetaxel, Cisplatin, and Fluorouracil (DCF) Versus DCF Plus Growth Factor Support in Patients With Metastatic Gastric Adenocarcinoma: A Study of the US Gastric Cancer Consortium. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26438119) 2015 Nov 20; 33(33): 3874-9.
44. Ajani JA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ajani%20 JA%5B Author%5D &cauthor=true&cauthor_uid=17664 Moiseyenko VM (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Moiseyenko%20VM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid Tjulandin S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=Tjulandin%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17 <…> (et al. Clinical benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and fluorouracil in a phase HI trial of advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17664467) 2007 Aug 1; 25(22): 3205-9.
45. Kang JH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/? term=Kang%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22412 <…> Lee SI (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20SI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2241214 <…> Lim DH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lim%20DH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=224121 <…> et al. Salvage chemotherapy for pretreated gastric cancer: a randomized phase HI trial comparing chemotherapy plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22412140) 2012 May 1; 30(13): 1513-8.
46. Hironaka S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hironaka%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241 <…> Ueda S (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ueda%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241901 <…> Yasui H (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yasui%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=241901 <…> et al. Randomized, open-label, phase III study comparing irinotecan with paclitaxel in patients with advanced gastric cancer without severe peritoneal metastasis after failure of prior combination chemotherapy using fluoropyrimidine plus platinum: WJOG 4007 trial. J Clin Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24190112) 2013 Dec 10; 31(35): 4438-44.
47. Wilke H (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wilke%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=252401 <…> Muro K (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Muro%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=252408 <…> Van Cutsem E (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van%20Cutsem%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_u <…> et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25240821) 2014 Oct; 15(11): 1224-35.
48. Fuchs CS (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Fuchs%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24094 <…> Tomasek J (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tomasek%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2409 <…> Yong C J (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yong%20CJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=240947 <…> et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24094768) 2014 Jan 4; 383(9911): 31 — 39.
49. Kang, Y.-K., Boku, N., Satoh, et al. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2017, 390(10111): 2461 — 2471.
же соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%)С [54].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная гистологическая классификация рака желудка
■Папиллярная аденокарцинома.
■Тубулярная аденокарцинома:
высокодифференцированная;
умереннодифференцированная.
■Низкодифференцированная аденокарцинома.
■Муцинозная аденокарцинома.
■Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
■Аденоплоскоклеточный рак.
■Плоскоклеточный рак.
■Карциноидная опухоль.
■Недифференцированный рак.
■Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Lauren [59]
■Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
■Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann [68]
■1 тип – грибовидный, или полиповидный.
■2 тип – язвенный с чётко очерченными краями.
■3 тип – язвенно-инфильтративный.
■4 тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
■5 тип – неклассифицируемые опухоли.
Некоторые авторы относят ранний рак желудка к типу 0 (класси-
фикацию раннего рака см. ниже).
301
Макроскопические типы раннего рака желудка
Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) независимо от статуса регионарных лимфатических узлов [17].
I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
II тип – поверхностный:
IIa – приподнятый;
IIb – плоский;
IIc – углублённый;
III тип – изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).
Международная классификация по системе TNM (МПРС, 6-е издание) [70]
Т – первичная опухоль
TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – карцинома in situ (интраэпителиальная неинвазивная карцинома).
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.
T2 – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой.
T2a – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку.
T2b – опухоль инфильтрирует субсерозный слой*.
T3 – опухоль прорастет серозную оболочку без инвазии в соседние структуры**, ***.
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры**, ***.
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне желудка, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёноч-
* Опухоль может прорастать мышечный слой с распространением в желудочноободочную связку, большой или малый сальники без инвазии серозного покрова этих связок. Такие случаи классифицируют как Т2. При перфорации серозного покрова желудочных связок и сальника опухоль классифицируют как Т3.
**Соседние структуры желудка – селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство.
***Интрамуральное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии этих органов, включая желудок.
302
ной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения рN необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Вовлечение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарных метастазов*.
N1 – метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М – отдалённые метастазы
MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет отдалённых метастазов.
M1 – отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 – TisN0M0. Стадия IA – T1N0M0. Стадия IB:
T1N1M0;
T2aN0M0;
T2bN0M0. Стадия II:
T1N2M0;
T2aN1M0;
T2bN1M0;
T3N0M0. Стадия IIIA:
T2aN2M0;
T2bN2M0;
T3N1M0;
T4N0M0.
Стадия IIIB – T3N2M0. Стадия IV:
T4N1M0; | ||
T4N2M0; | желудка | |
T4N3M0; | ||
T1N3M0; | ||
Рак | ||
* Символ pN0 используют, если все исследованные лимфатические узлы без мета- | ||
стазов независимо от общего числа удалённых и исследованных узлов. | ||
303
T2N3M0;
T3N3M0;
Любые T и N, M1.
При определении объёма лимфаденэктомии используют классификацию регионарных лимфатических узлов Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995) [51]. Выделяют следующие группы лимфатических узлов (приводится сокращённый без подгрупп).
■№ 1 – правые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 2 – левые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 3 – лимфатические узлы вдоль малой кривизны.
■№ 4 – лимфатические узлы большой кривизны.
■№ 5 – надпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 6 – подпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 7 – лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии.
■№ 8 – лимфатические узлы вдоль общей печёночной артерии.
■№ 9 – лимфатические узлы вокруг чревного ствола.
■№ 10 – лимфатические узлы ворот селезёнки.
■№ 11 – лимфатические узлы вдоль селезёночной артерии.
■№ 12 – лимфатические узлы печёночно-двенадцатиперстной связки.
■№ 13 – лимфатические узлы позади головки поджелудочной железы.
■№ 14 – лимфатические узлы вдоль верхних брыжеечных сосудов.
■№ 15 – лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов.
■№ 16 – парааортальные лимфатические узлы.
■№ 17 – лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы*.
■№ 18 – лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы*.
■№ 19 – поддиафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 20 – лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы**.
■№ 110 – нижние параэзофагеальные лимфатические узлы**.
■№ 111 – диафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 112 – лимфатические узлы заднего средостения**. Применяют следующие обозначения объёма лимфаденэктомии.
■D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.
* Поражение лимфатических узлов № 17 и 18 во всех случая расценивают как отдалённые метастазы.
** Лимфатические узлы № 19, 20, 110–112 являются регионарными для опухолей, распространяющихся на пищевод.
304
■D1 (стандартная лимфаденэктомия) – удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1–6).
■D2 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (№ 1–11).
■D3 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка (№ 1–16)*.
■D4 (сверхрасширенная лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия)** – дополнительное удаление парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2), а также лимфатических узлов № 17 и 18 [115].
ДИАГНОСТИКА
Первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза. Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях скупа и неспецифична. До 80% больных ранним раком не предъявляют каких-либо жалобС. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют о мест- но-распространённом или метастатическом опухолевом процессе.
Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы [82, 112].
■Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60–90%).
■Анорексия, потеря массы тела (50%).
■Рвота «кофейной гущей», мелена (10–15%).
■Тошнота, рвота (40%).
■Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода.
■Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли.
■Общая слабость, утомляемость.
■Чувство переполнения после еды.
■Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела.
■Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка (см. Скрининг).
* Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к первому, второму или третьему порядку зависит от локализации первичной опухоли. Например, для рака нижней трети желудка левые паракардиальные лимфатические узлы (№ 2) расценивают как лимфатические узлы третьего порядка.
** Обозначение парааортальной лимфаденэктомии как D4 не является общепринятым.
305
При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы [82, 112]:
■наличие пальпируемого объёмного образования;
■асцит;
■гепатомегалию;
■бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;
■желтуху;
■увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);
■увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
■увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
■объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);
■крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);
■кахексию.
Вышеперечисленные симптомы, как правило, характерны для
запущенного опухолевого процесса.
Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов [82]:
■чёрный акантоз;
■полимиозит, дерматомиозит;
■кольцевидная эритема, пемфигоид;
■деменция, мозжечковая атаксия;
■мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
■эктопический синдром Кушинга;
■себорейный кератоз;
■микроангиопатическая гемолитическая анемия.
При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследованийС [17].
Точность исследования зависит от количества взятых биоптатов. Если при однократной биопсии чувствительность не превышает 70%, то при взятии 7 образцов достигает 98%С [41]. В среднем берут от 6 до 10 образцов ткани. Браш-биопсию с цитологическим исследованием используют при угрозе кровотечения.
С целью диагностики раннего рака и тяжёлой дисплазии применяют суправитальное окрашивание слизистой оболочки желудка различными красителями: конго красным/метиленовым синим, инди-
306
гокармином, раствором Люголя (хромоэндоскопия), что позволяет визулизировать изменённые участки слизистой оболочки, не выявляемые при обычном осмотреB [47].
Следует помнить о возможности ложноотрицательного результата биопсии при поверхностном взятии материала, а также при подслизистом инфильтративном росте опухоли (скирр).
Недостатки метода – инвазивный характер, а также возможность развития осложнений (перфорация, кровотечение). По данным литературы, частота осложнений ЭГДС составляет 1:330–1:2700, наиболее часто возникают сердечно-сосудистые и дыхательные нарушенияС [21].
Второй по значению метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Общая чувствительность рентгенологического исследования по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%С. Достоинства метода – неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокая информативность при диффузном раке желудка (скирр), при котором результаты множественной биопсии могут быть отрицательными [82]. Недостатки метода – низкая специфичность, невозможность верификации диагноза, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%)С [60].
Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы.
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики.
Достоинство – неинвазивный характер, позволяющий с высокой (до 90%) точностью выявлять отдалённые метастазыB [82];Недостаток – невозможность судить о злокачественности вы-
являемых изменений;Метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и со-
стояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличеныС [82, 116].
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
и надключичных зон – альтернатива КТ. | желудка |
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достовернос- | |
тью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение | |
перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яич- | |
ников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки | Рак |
органа и вовлечение соседних органов. |
307
Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и до- | |
ступность исследования. | |
Подобно КТ, недостатки метода – невозможность однозначно | |
трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лим- | |
фатических узлов, так как эти изменения могут быть обуслов- | |
лены доброкачественными процессами. | |
Особенности телосложения, правильность подготовки, техничес- | |
кие возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле- | |
дование, значительно влияют на точность получаемых сведенийD. | |
Пункция под контролем УЗИ с последующим цитологическим | |
либо гистологическим исследованием позволяет верифициро- | |
вать очаговые изменения. | |
Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки в пря- | |
мой и боковой проекциях позволяет судить о наличии внутри- | |
грудного метастазирования (метастазы в лёгкие, лимфатические | |
узлы средостения, плеврит). Однако при подозрении на распро- | |
странённый опухолевый процесс предпочтительнее выполнения | |
КТ грудной клеткиD. | |
Дополнительные методы уточняющей диагностики. | |
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). | |
Метод обладает большей информативностью в определении глу- | |
бины инвазии, чем КТ и трансабдоминальное УЗИ [82]. | |
Точность в определении глубины инвазии составляет 77%, со- | |
стояния регионарных лимфатических узлов – 69%С [87]. | |
Наибольшее значение ЭУЗИ имеет при раннем раке желудка, | |
так как точное определение глубины инвазии позволяет пла- | |
нировать органосохраняющее лечение (эндоскопическая резек- | |
ция, ФДТ). При распространённом процессе результаты ЭУЗИ | |
мало влияют на выбор тактики лечения. | |
Диагностическая лапароскопия. | |
полости | Применение лапароскопии позволяет выявить диссеминацию |
у 20–30% больных, не определяемую при КТ, и таким образом | |
избежать эксплоративной лапаротомииС [26, 36]. | |
Возможности лапароскопии расширяет применение лапарос- | |
брюшной | копического УЗИ и флюоресцентной диагностики. |
В некоторых странах Европы и США предоперационную ла- | |
пароскопию используют рутинно у всех больных, которым пла- | |
нируют радикальную операцию [98]. | |
Опухоли | При отказе от рутинного использования показания к лапарос- |
кации перед лучевой или химиотерапиейD. | |
копии – подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезек- | |
табельный процесс, необходимость морфологической верифи- |
308
Противопоказание – наличие ургентных осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующих паллиативного вмешательства [98].
Недостатки метода – инвазивный характер, риск осложнений (ранение сосудов, кишечника).
Исследование серологических маркёров.
Серологические маркёры, используемые при раке желудка (СА 72–4, РЭА, СА 19–9), характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, повышаясь до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболеванийС [56].
В настоящее время вышеуказанные маркёры не могут быть рекомендованы к рутинному использованию, однако у лиц с исходно повышенной их концентрацией мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов
диагностикиB [82].
Комплекс предоперационного обследования включает стандартные лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, гемостазиограмма), функциональные тесты, сочетание которых определяется выраженностью сопутствующей патологии (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д.), а также консультации специалистов и анестезиолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок.
Язвенная болезнь.
Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходной клинической, рентгенологической и макроскопической картиной.
Наиболее часто проявляется болью в эпигастрии и кровотечением.
Для исключения злокачественного характера язвы необходима | желудка |
множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. | |
В связи с возможностью диагностической ошибки Американ- | |
ским обществом гастроинтестинальной эндоскопии рекомен- | |
дованы обязательная повторная ЭГДС и биопсия через 8– | Рак |
12 нед после установления диагноза язвенной болезни [108]. |
309
Необходимо помнить о возможности заживления злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии.
Полипы желудка.
Распространённость полиповидных образований желудка в популяции высока, из них лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации (см. Профилактика, Скрининг) [69].
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка.
Полипы не проявляются клинически, как правило, являются случайной находкой при ЭГДС или рентгенологическом обследовании.
Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием [83].
Лимфома желудка.
Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР [25].
Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия [25].
Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомойС [25].
Прогноз лучше, чем при раке желудка.
Саркома желудка.
Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.
Для верификации диагноза необходима биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Цель радикального лечения – достижение 5-летней выживаемости больных.
Цель паллиативного лечения – увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Выбор метода лечения больного раком желудка определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься консилиумом
310
