Рак желудка медиана выживаемости
Наибольшее количество заболевших отмечено в Японии, РФ, коре в Чили и на Филлипинах. Наименьшая заболеваемость в таких странах, как Австралия, США, Новая Зеландия.
Прогноз заболеваемости
Какова заболеваемость раком желудка в разных странах, мы можем узнать из следующих данных: в США ежегодно регистрируют 24000 новых случаев заболевания, первичный диагноз «рак желудка», в РФ диагноз ставят 48200 пациентам. Заболеваемость раком желудка в Японии составляет 77,9 на 100000 населения среди мужчин и 33,3 – среди женщин.
В России же заболеваемость мужской части населения почти в 2 раза превышает такой показатель у женщин и составляет 32,8 на 100000. У женщин он равен 19,6. Согласно статистическим данным, наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка отмечается в Новгородской области и Республике Тува, а минимальный – в Магаданской области, регионах Северного Кавказа, и Чукотском автономном округе РФ. В Москве в 2011 году было выявлено 2972 новых случаев рака желудка.
В РФ общее количество лиц, у которых выявлен рак желудка, на 30% увеличилось за период с 1970 по 2013 год и составило102798 человек. Однако эти цифры не говорят об увеличении заболеваемости, поскольку за этот период уменьшилось количество пациентов, умерших от этого заболевания. Показатель смертности за указанный период времени составил 12,2% среди мужчин и 10% среди женщин.
В других странах европейских странах кривая смертности от злокачественных новообразований желудка для мужчин и женщин различного возраста такая же. Тем не менее, смертность от рака желудка в РФ одна из наиболее высоких в мире. Россия занимает второе место по смертности среди 45 стран мирра среди мужчин и 3-е в структуре женской смертности.
Значительно увеличился показатель смертности россиян от рака желудка на 1-м году жизни после постановки первичного диагноза. Это связано с тем, что рак желудка 4 стадия, прогноз при котором слишком пессимистичен, стал выявляться всё чаще. Наибольшее количество рака желудка (50%) первой стадии выявляют в Японии, в других же странах этот показатель не выше 21%. Успехи японских онкологов в выявлении ранних форм рака желудка связаны с тем, что в стране внедрён массовый скрининг населения в соответствии с программой борьбы с раком.
В странах Европы в последние годы прослеживается тенденция к увеличению (на 30%) в структуре онкозаболеваемости рака желудка кардиоэзофагеального отдела органа. В Японии же доминирующие позиции занимает антральный рак желудка, который выявляют в 71% случаев. Существует мнение, что возникновение рак желудка в антральном отделе желудка связано с Helycobacter Pylori, а нерадикальные схемы санации желудка вызывают миграцию микроорганизмов в дистальные отделы органа.
Прогноз в зависимости от этиологических факторов
Особенности национальной кухни непосредственно влияют на прогноз заболеваемости раком желудка. Так, россияне употребляют в пищу большое количество сложных углеводов в виде хлеба, картофеля и мучных изделий, японцы и азиаты – рис, в котором снижен содержание витамина «С», и мало фруктов. Это на 20% повышает риск заболеть раком желудка у жителей азиатских стран. Но граждане РФ употребляют в пищу большое количество солений, маринованных продуктов, жирную жареную пищу, что, соответственно, повышает риск заболеваемости раком желудка на 15%.
Одной из главных причин развития рака желудка в Корее признано национальное блюдо кимча, употребление которого на50% повышает риск развития новообразований в желудке. Употребление большого количества солёного чая жителями Северного Пакистана в 35% случаях признано причиной онкопатологии желудка. При употреблении большого количества животных жиров риск рака желудка возрастает в 2,5 раза.
На 15% повышает риск возникновения кардиального рака желудка у мужчин употребление крепких спиртных напитков. Курение в 43% пациентов приводит к развитию новообразований в желудке. Установлена также прямая корреляционная связь между частотой рака желудка и уровнем содержания в почве молибдена, меди и кобальта. В то же время цинк и марганец оказывают обратное действие.
Относительный риск возникновения этой патологии повышается в 3-4 раза у людей, которые находились на грудном вскармливании менее одного года. Канцерогенным действием обладают нитриты и нитраты. Установлено, что резкое изменение кулинарных привычек может приводить к снижению уровня заболеваемости раком желудка. Так, американские исследователи отмечают, что во 2 поколении иммигрантов из Японии в США на 30% снизилась заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка. Протекторный эффект в 47% людей оказывает зелёный чай, полифенолы которого подавляют синтез интерлейкина-8.
На заболеваемость раком желудка непосредственным образом влияет инфекционный фактор. Так, относительный риск малигнизации при наличии Helicobacter Pylori составляет 2,5. Эта бактерия экспертами Международного агентства по изучению рака отнесена к канцерогенам первого порядка. При раке желудка в 90% случаев выявляют вирус Эпштейна-Барра. То, что он является причиной малигнизации, доказывают результаты исследования онкомаркеров EBV, которые выявлены в 81%-90% атипичных клеток опухоли желудка. В 7% жителей Японии выявлен EBV –ассоцированный тип рака этого органа, в то время как в РФ этот показатель равен 9%, а в США – 17%.
На заболеваемость раком желудка влияют некоторые генетические факторы. Так, вероятность заболеть этой онкологической патологией у лиц, имеющих A(II) группу крови выше, чем у людей с иной кровью. На прогноз заболеваемости влияет и ген Е–кадхерин (CDH–1), который выявляют у 15% пациентов. Также, обнаружены изменения экспрессии таких генов, как p53 (в 40% случаях), k–ras (в 10%), а также c–erb B2 — в20%.
Выявлены фоновые и некоторые и предраковые заболевания желудка. К ним относятся:
хронический атрофический гиперпластический гастрит (35%);
пернициозная анемия (10»%);
гиперпластический гигантоскладочный гастрит (23%);
аденоматозные полипы (53%);
болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) – в 10% случаев.
Прогноз в зависимости от симптомов заболевания
Клиническая картина рака желудка не содержит патогномоничных симптомов, однако, на наличие злокачественного новообразования на ранних его стадиях может указывать синдром «малых признаков». Признаки раннего рака желудка таковы:
немотивированная слабость (в 70% пациентов);
повышенная утомляемость (90%);
отвращение к мясной пище (45%);
прогрессирующее снижение массы тела (51%);
дискомфорт в желудке (67%).
Признаками запущенности заболевания являются видимые метастазы, к которым относятся:
Вирховский метастаз в левый надключичный лимфоузел (56%);
метастаз Шницлера в парарактельной клетчатке; (31%);
метастаз Крукенберга в яичнике у женщин (21%);
метастаз Айриша в подмышечный лимфоузел (35%);
метастаз сестры Джозефины в пупок (12%).
При подозрении на рак желудка показаны такие исследования:
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией информативна в 89% пациентов;
рентгеноскопия желудка в 25% случаях не позволяет выявить ранние стадии неопроцесса;
компьютерная томография выполняется для выявления метастазов;
лапароскопия показана 100% пациентов с подозрением на отдалённые метастазы;
определение онкомаркеров в 97% случаев позволяет заподозрить наличие начальной стадии злокачественного новообразования .
Основным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. В Японии при раннем раке в 90% случаях более 10 лет выполняют эндоскопическую резекцию слизистой – endoscopic mucosal resection. Радикальная операция при раке желудка выполняется у 70% пациентов. Она предусматривает удаление органа или его части в пределах здоровых тканей. Также удаляется большой и малый сальник, регионарный лимфатический аппарат.
При невозможности выполнить радикальную операцию, применяют её паллиативный вариант: наложение гастроэнтероанастомоза. Она избавляет пациента от тягостных расстройств, которые связанны с нарушением проходимости желудка. Также уменьшается интоксикация организма и снижается риск развития кровотечения из опухоли, в которой происходит распад тканей.
Так как рак желудка относится к категории низко радиочувствительных опухолей, лучевая терапия для лечения пациентов применяется в 12% случаях для облегчения состояния пациентов с запущенными формами заболевания. Шансы на жизнь пациентов, у которых выявлен рак желудка, меняются в зависимости от гистологического типа опухоли. Так, у пациентов, которым поставлен диагноз «перстневидноклеточный рак желудка», прогноз неутешительный, поскольку эта форма рака имеет склонность к агрессивному течению патологического процесса.
Выживаемость в зависимости от стадии заболевания
К сожалению, на момент постановки диагноза у большинства пациентов отмечается распространённый процесс, поэтому общий показатель пятилетней выживаемости составляет 15%, а в течение десяти лет выживает 11% пациентов. Этот показатель значительно выше у лиц молодого возраста и составляет от 16% до 22%. После 70 лет шанс выжить имеется у 5% -12% лиц.
Пятилетняя выживаемость при первой стадии рака желудка составляет 80%. К сожалению, он диагностируется в 1 из 100 случаев. При постановке первичного диагноза у 6% пациентов выявляют 2 стадию рака желудка. У них показатель пятилетней выживаемости 56%.
Третья стадия рака желудка диагностируется у 1 пациента из 7. Выживаемость пациентов, страдающих раком желудка 3a стадии, пятилетняя выживаемость составляет 38%. При стадии 3b стадии заболевания пятилетняя выживаемость ниже – 15%.
80% пациентам ставится первичный диагноз «рак желудка 4 стадия. Прогноз выживаемости здесь ещё хуже. Специалисты считают, что пациенту здорово повезло, если он останется жив в течение 2 лет с момента выявления заболевания. Пятилетняя выживаемость пациентов этой группы не превышает 5%.
А какой же прогноз выживаемости пациентов, прооперированных по поводу рака желудка? К сожалению, оперативному вмешательству подлежит только40% пациентов с диагнозом « рак желудка». Операция в большинстве случаев является только методом выбора. После оперативного вмешательства показатель пятилетней выживаемости не превышает 12%. Он может превысить 70% в случае выявления поверхностного новообразования. При наличии язвы-рака желудка прогноз выживаемости находится в диапазоне от 30% до 50%.
Прогноз качества и продолжительности жизни зависит от того, вовремя ли выявлено заболевание. Выживаемость пациентов с ранними стадиями патологического процесса выше, чем с запущенными формами рака.
ЧиÑаеÑе Ñакже
28 маÑÑа 2016, 13:22
СÑаÑиÑÑика Ñака желÑдка
Ðо даннÑм междÑнаÑодного агенÑÑÑва по изÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸ÑеÑÐºÐ¸Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ð¹, Ñак желÑдка Ð½Ð°Ñ Ð¾Ð´Ð¸ÑÑÑ Ð½Ð° 4 меÑÑе по…
16 маÑÑа 2016, 12:19
ÐеÑÐ¾Ð´Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñака
ÐÐ»Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑики Ñака иÑполÑзÑÑÑÑÑ ÑазлиÑнÑе меÑодÑ, коÑоÑÑе вклÑÑаÑÑ Ð¾Ð±Ñий оÑмоÑÑ, лабоÑаÑоÑнÑе и инÑÑÑÑменÑалÑнÑе обÑледованиÑ. С…
03 маÑÑа 2016, 14:23
ÐÑÐ¾Ð³Ð½Ð¾Ð·Ñ Ð²ÑживаемоÑÑи пÑи Ñаке гÑÑдинÑ
Рак гÑÑÐ´Ð¸Ð½Ñ â злокаÑеÑÑвенное новообÑазование, ÑазвиваÑÑееÑÑ Ð² ÑезÑлÑÑаÑе мÑÑаÑии коÑÑнÑÑ ÐºÐ»ÐµÑок. РболÑÑинÑÑве ÑлÑÑаев он…
Рак желудка
В структуре общей заболеваемости и смертности занимает 3 место.
Средний возраст пациентов с раком желудка 68 лет (более 30% старше 70 лет)
До 80% пациентов в странах Европы диагностируются в IV стадии заболевания (цифры сильно варьируются в зависимости от страны). У половины пациентов после радикальной операции развивается прогрессирование.
Факторы риска:
— Избыточное употребление поваренной соли (более 16 гр. в сутки) и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудка
— Курение
— Злоупотребление алкоголем
— Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудка
— Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита (6 раз, при cogA антигенах — до 28 раз)
— Наличие аденоматозных полипов более 2 см (гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко)
— Пищевод Баррета
— Операции на желудке в анамнезе — более 10-15 лет назад, осложненные нарушением координации сокращений пищеварительной трубки — дуодено-гастральным рефлюксом
Клиника:
До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией.
Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.
Наиболее характерны следующие жалобы: дискомфорт или боль в эпигастральной области, четко не связанные с приемом пищи, тошнота и рвота, рвота кофейной гущей при желудочном кровотечении, снижение аппетита, снижение массы тела, прогрессирующая дисфагия (для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода), быстрое насыщение и чувство переполнения желудка (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли), повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела).
При обнаружении признаков злокачественного новообразования желудка по данным ФГДС необходимо определить степень распространеннности процесса по TNM, морфологический тип по Лаурену, гистологический тип, степень дифференцировки, стадию заболевания.
Обследование
1) ФГДС специалистами эндоскопического отделения онкологического диспансера для более детального описания опухоли, характера ее роста, размеров, местоположения.
+ эндо-УЗИ при подозрении на ранний рак желудка (Tis-T1), когда предполагается возможность выполнения эндоскопического лечения
2) Пересмотр гистологических препаратов специалистами-морфологами онкологического диспансера для двойного контроля гистологической верификации, описания степени дифференцировки опухоли, описания краев резекции т.к. часто гистологическая картина морфологами общебольничной сет и описывается недостаточно подробно. В случае отсутствия блоков и стекол — выполняется запрос препаратов. Если биопсия опухоли не была проведена, рекомендуется ее выполнение. Рекомендуется получение не менее 6 биоптатов. При риске кровотечения производится браш-биопсия.
+ определение экспрессии Her2 всем пациентам
+ исследование микросателлитной нестабильности
Гистологические варианты:
1. Папиллярная аденокарцинома
2. Тубулярная аденокарцинома:
— высокодифференцированная;
— умереннодифференцированная.
3. Низкодифференцированная аденокарцинома
4. Муцинозная аденокарцинома
5. Перстневидно-клеточная аденокарцинома (самый агрессивный и прогностически неблагоприятный вариант)
6. Аденоплоскоклеточный рак
7. Плоскоклеточный рак
8. Карциноидная опухоль
9. Недифференцированный рак
3) Пересмотр рентгенографии органов грудной клетки для двойного контроля. В случае, если пленки отсутствуют, выполняется запрос или обзорная рентгенография выполняется повторно в 2 проекциях. Следует помнить, что опухоли любых локализаций гематогенным путем метастазируют в легкие.
4) Исследование уровней онкомаркеров. Значимое повышение онкомаркеров свидетельствует дополнительно в пользу злокачественности новообразования. В дальнейшем динамический контроль онкомаркеров будет полезен в процессе терапии — это позволит оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов диагностики
— СА72-4,
— РЭА,
— СА19-9 (с поправкой на ЩФ и ГГТП для исключения холестаза как причины повышения онкомаркера)
5) КТ органов грудной клетки. КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в кантрастированием. При местнораспространенном процессе КТ частично может заменить Р грудной клетки в 2 проекциях и УЗИ внутренних органов и шейных, надключичных (метастаз Вирхова в левых надключичных л/у), подмышечных, забрюшинных л/у, лимфатических узлов малого таза (метастаз Шницлера в параректальную клетчатку), яичников у женщин (метастаз Крукенберга) Если протоколы КТ описаны удовлетворительно, ориентироваться на них следует только, если он не более месячной давности.
6) Диагностическая лапароскопия со смывами и цитологическом исследовании смывов с брюшины показана при раке желудка IB-III стадий (прорастании мышечного слоя и увеличения регионарных л/у) и обязательна при тотальном и субтотальном поражении желудка
7) Тотальная колоноскопия у лиц старше 50 лет, если предполагается радикальное лечение. У ослабленных пациентов может быть заменена КТ-колоноскопией с контрастированием барием.
8) ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, сахар крови натощак, креатинин), ЭХО-КС о оценкой ФВ миокарди ЛЖ при планировании хирургического лечения или химиотерапии
+ PD-L1 при распросттраненном процессе (для назначения ниволумаба, пемпролизумаба)
+ ПЭТ/КТ выполняется отдельным больным, в тех случаях, когда с помощью стандартных методов обследования не удаётся снять подозрение на наличие отдалённых метастазов, подтверждение которых значимо меняет тактику лечения
+ биопсия отдалённых метастазов или подозрительных в отношении метастазов очагов под контролем УЗИ / КТ, когда их подтверждение меняет лечебную тактику
Классификация по TNM
Т — характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии опухоли в стенку желудка
Тх Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии собственной пластинки) или тяжёлая дисплазия
T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки
Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой
T2 Опухоль захватывает мышечный слой
T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии висцеральной брюшины или прилежащих структур; к опухолям этой группы относятся также опухоли с инвазией желудочно-ободочной и желудочно-печёночной связки, большого и малого сальников без поражения висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры;
T4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение опухоли на 12 перстную кишку или пищевод не считается распространением на соседние структуры, но используется для характеристики «T» в случае максимальной глубины инвазии в любой из этих областей)
Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная брюшина)
Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство
N — характеристика регионарных лимфатических узлов (для точной оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 15 лимфоузлов)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов
N3 Поражение ≥7 регионарных лимфатических узлов:
• N3a: поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
• N3b: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M — характеристика отдалённых метастазов
M0 Отдалённые метастазы отсутствуют
M1 Наличие отдалённых метастазов или наличие опухолевых клеток в смывах /биоптатах и смывах с брюшины
Гистологическая градация аденокарциномы желудка по степени дифференцировки опухолевых клеток:
GX — степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 — высокодифференцированный рак:
G2 — умеренно дифференцированный рак;
G3 — низкодифференцированный
G4 — недифференцированный рак
Морфологический подтип по классификации Лаурена:
1. Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
2. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
3. Смешанный тип
4. Неклассифицируемый тип
Стадия 0–IA, ранний рак желудка (Tis-T1N0M0)
Особенностью данной группы является благоприятный прогноз (5 летняя выживаемость — более 90 %).
Возможна эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка:
• G1–2 (высокая и умеренная степень дифференцировки)
• экзофитный рост — макроскопический тип возвышающийся (1 тип по японской классификации), плосковозвышающийся (2а тип), плоский (2б тип), и плоскойглубленный (2с тип) тип с западением слизистой не более 5 мм
• размер опухоли не более 2,5 см, а при плоскоуглубленном типе не более 1,0 см.
• без изъязвления и рубцов
• нвазия не более 1/2 подслизистого слоя
• при отсутствии клинически определяемых (эндо-УЗИ, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах и лимфоваскулярной инвазии
В случае обнаружения при плановом гистологическом исследовании инвазии опухоли в подслизистый слой, опухолевых клеток по краю резекции, выявления низкодифференцированных форм или наличия лимфовенозной инвазии показано стандартное хирургическое — дистальная субтотальная резекция, гастрэктомия. Адъювантная лекарственная терапия не показана.
Стадия IB–III (Tis-4 N1–3M0) Оптимальным методом лечения является комбинированный: адекватное хирургическое лечение (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка в пределах здоровых тканей R0 в сочетании с D2 лимфодиссекцией), дополненное периоперационной (предпочтительно) или адъювантной ХТ. При невозможности хирургического вмешательства (противопоказания, местная распространённость, отказ пациента) рекомендуется проведение самостоятельной ХЛТ или ХТ по принципам лечения IV стадии заболевания.
При решении вопроса о назначении адъювантной или периоперационной ХТ при операбельных стадиях РЖ возможен учёт данных ретроспективного анализа исследований MAGIC и CLASSIC, показавших, что при наличии высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли адъювантная ХТ не целесообразна.
Оптимальным сроком начала адьювантной терапии является срок до 12 недель.
Однако по данным немецкого исследования под руководством профессора Erin K. от 2016 года возможна отсрочка в адьювантной терапии до 180 дней (до полугода), что особенно важно у пациентов старшей возрастной группы, которым требуется больший срок для восстановления после хирургического вмешательства.
V стадия — химиотерапия, химиолучевая терапия самостоятельно.
II-III стадия:
а) XT -> хирургия -> XT, классическая схема предложена Аль-Батраном (выигрыш перед самостоятельным хирургическим лечением около 20%)
— 4 FLOT -> хирургия -> 4 FLOT
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
б) хирургия -> XT. Подходит, когда пациенты исходно оперируются — при осложненных формах (массивное кровотечение, угроза перфорации, непроходимость), в случае выполнения резекции в общебольничной сети.
— пероральный фторпиримидин S1 в течение 1 года (+10,6% общей 5-летней выживаемости по данным японского исследования под руководством Sasoko)
— 8 курсов XELOX сохранным пациентам (+5% общей 5-летней выживаемости по данным южно-корейского исследования под руководством Y. Bang)
— ослабленным пациентам монотерапия фторпиримидинами (например, капецитабином)
* 4 исследований III фазы (MAGIC, CLASSIC, ARTIST, ITACA-S) показывают, что лишь пациенты с высоким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют выигрыш от неоадьювантной и адьювантной химиотерапии. Пациенты с низким уровнем микросателлитной нестабильностью имеют худшие показатели 5-летней общей выживаемости при проведении неоадьювантной и адьювантной химиотерапии.
в) Химиолучевая терапия после операции не увеличивает общей выживаемости (ARTIST-2 TRIAL)
Неоадьювантная химиотерапия показана пациентам с резектабельным раком желудка в стадии, более Т1 и c T любое N+. Предпочтительным протоколом является протокол FLOT 4 курса и еще 4 курса после операции.
Если известно, что у больного местнораспространенная стадия, то лучше проводить неоадъювант нежели адъювант: и пользы больше, и переносимость лучше
При решении вопроса о лекарственной терапии операбельного рака желудка возраст не является критерием исключения.
Решение о назначении адьтювантной терапии зависит от
— статуса пациента по ECOG
— сопутствующих заболеваний
— социальных условий проживания
— когнитивной функции
Показания к неоадьювантной химиотреапии:
— Т2-Т4 N+ M0
— При условии возможности выполнения выполнения Д2 лимфодиссекции
— рак проксимального отдела желудка (при раке тела желудка и нижней 1/3 пищевода нет значимых улучшений общей выживаемости)
— в схему терапии должны быть включены таксаны и препараты платины с инфузионным введением фторпиримидинов
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предопер
Терапия метастатического рака желудка
Терапия 1 линии
Наиболее эффективно сочетание «платина + фторпиримидин» (XELOX, FOLFOX, PF, PX, FOLFIRI)
***
— Оксалиплатин = цисплатину (Al-Bat ran SE et al. JCO 2008)
— Капецитабин И S-1 = инфузиям 5-фторурацила (Kang YKetal. Ann Oncol2009)
— Тройные комбинации эффективнее, но токсичнее, нет преимуществ у пациентов >65 лет (Van Cutsem Е et al. JCO 2006)
— Добавление трастузумаба при HER2neu+ полезно (Bang YJ. Lancet. 2010)
— Добавление иммунотерапии к XT в первой линии неэффективно. В отдельных ситуациях возможна монотерапия пемпролизумабом у отдельных пациентов с высокой экспрессией PDL-1 (CPS>10) и наличием противопоказаний к XT (Fuchs CS. JAMA Oncol. 2018)
— Редукция доз XT — безопасная опция у пациентов с ECOG 2 (The G02 phase III trial)
Выбор 2 линии химиотерапии — самая часто назначаемая схема — рамацирумаб +/- паклитаксел
Терапия 2+ линии не имеет серьезной доказательной базы. Отдельные исследования обнадеживают положительными результатами.
— доцетаксел, британское исследование COUGAR2 с доцетакселом (+1,6 мес. к общей выживаемости, улучшение качества жизни)
— иринотекан, немецкое исследование AIO с иринотеканом (+2,0 мес. к общей выживаемости)
* VS BCS — сравнение доцетаксела и иринотекана (приблизительно одинаковый результат в плане увеличения общей выживамости)
— TAS-102 показал увеличение сроков общей выживаемости в исследовании TAGS. К сожалению, не зарегистрирован в РФ.
— таргетные препараты (рамацирумаб +/- паклитаксел при VEGF мутация, лапатиниб при экспрессии Her2-neo), REGARD (+1,4 мес. общей выживаемости)
— иммунотерапия
3+ линия химиотерапии
— пемпролизумаб 200 мг. 3 раза в неделю зарегистрирован в РФ при высоком уровне микросателлитной нестабильности, PDL-1+
— ожидается регистрация TAS-102 (ингибитор тимидилат синтетазы и тимидин фосфорилазы) — увеличение медианы общей выживаемости на 5,7 мес, улучшение качества жизни
— ниволумаб (рекомендован в Японии) 3 мг/кг 1 раз в 2 недели — + 1,2 мес. к общей выживаемости у пациентов независимо от экспрессии PDL-1 в опухолевых клетках, но при CPS более 10% в микроокружении опухоли (CheckMate 032)
— апатиниб (рекомендован в Китае) — + 1,8 мес. к общей выживаемости
Общие выводы: нужна ли паллиативная гастрэктомия при IV стадии рака желудка?
— На сегодня не имеется данных об эффективности циторедуктивной, паллиативной операции по удалению первичной опухоли.
— Ухудшение переносимости химиотерапии после операции является основным фактором против операции (даже если операционная летальность будет 0%). Причем невозможно предсказать, кто из пациентов не будет переносить химиотерапию после операции.
— Очевидно, что после гастрэктомии переносимость хуже, чем после субтотальной резекции желудка.
У пациентов, которые «ответили» на химиотерапию ~ 40%, исследования с неоадъювантом показывают, что у 5-15% может быть даже полный морфологический ответ, продолжительность жизни зависит в первую очередь от длительности химиотерапевтического эффекта. Операция может помешать продолжению химиотерапии.
— Необходимо научиться разделять рак желудка, на более понятные клинико-морфологическо-молекулярные подгруппы. Тогда могут появиться понятные группы пациентов с IV стадией, которые выиграют от циторедуктивной операции
Также применяются менее эффективные протоколы режимы XELOX, CF, ECF, ECX, EОХ. Химиотерапия
включает проведение 3 курсов предоперационной ХТ и ещё 3 курса после операции.
Перстневидноклеточный подтип является прогностически неблагоприятным, но только лишь наличие перстневидноклеточного варианта не является поводом для отказа в проведении химиотерапии. Протокол FLOT, который дает выигрыши в общей выживаемости т.ч. по сравнению с протоколом ECF. (исследование группы под руководством Al-Batran SE в 2017, the AIO-FLOT3 Trial) Применяется также периоперационный подход 4 курса до оперативного лечения + 4 курса после оперативного лечения.
Пациентоам с операбельным раком желудка с высокой микросателлитной нестабильностью следует отдавать предпочтение тактике только хирургического лечения т.к. они не получают выигрыша от проведения неоадьювантной и адьювантной химиотерапии (метаанализ MSI-GC-01: исследования MAGIC, CLASSIC, ARTIST и ITACA-S)
Перспективным направлением является применение иммунотерапии.
