Рак желудка и прилежащих органов

Превращение язвы желудка в рак встречается в 8—10% случаев (А. И. Абрикосов, Ленинградский онкологический институт). Особенную наклонность к такому переходу имеют долго существующие омозолелые язвы у пожилых, хотя переход наблюдается и в молодом возрасте. Язва двенадцатиперстной кишки становится раковой очень редко.

Боли с переходом язвы желудка в рак теряют периодичность и становятся постоянными, кислая отрыжка переходит в тухлую. Исчезает аппетит. Содержание соляной кислоты в желудочном соке быстро понижается, и вскоре она совсем исчезает. Впрочем, при раке желудка, развившемся на почве язвы, соляная кислота в желудочном соке нередко долго удерживается. Далее развивается кахексия, и, в конце концов, прощупывается опухоль. Время, когда язва начинает переходить в рак, устанавливается с трудом. В сомнительных случаях необходимо систематическое повторное рентгенологическое исследование желудка. При обоснованном подозрении на рак показана резекция желудка.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — самая распространенная форма рака. На его долю падает 30—40% всех раковых заболеваний.

Заболевают раком желудка обычно люди пожилого возраста, старше 40 лет, обычно в возрасте от 50 до 60 лет, чаще мужчины. В этиологическом отношении немалую роль играют предшествующие заболевания желудка, гастриты, полипоз и особенно язвы. Отмечают влияние повторного раздражения слизистой желудка грубой, острой пищей, алкоголем, табаком.

Чаще всего поражается околопривратниковая часть желудка, реже — малая кривизна и кардия, еще реже — дно и тело желудка. Рак околопривратниковой части желудка рано распространяется на малую кривизну, но не имеет тенденции распространяться на двенадцатиперстную кишку. По-видимому, это явление стоит в связи с направлением тока лимфы. Рак кардии обычно распространяется на конец пищевода. Рак двенадцатиперстной кишки встречается редко. Раковая опухоль желудка обычно одиночная, редко опухоли множественны.

В патологоанатомическом отношении различают инфильтрирующие и грибовидные формы рака желудка, вдающиеся в полость последнего. К инфильтрирующим относится редкая форма initis plastica, принимавшаяся ранее за воспалительный процесс. Процесс начинается с привратника и медленно распространяется на все тело желудка, превращая его в плотную узкую трубку. Грибовидная форма рака развивается главным образом из полипов желудка.

Гистологически раки желудка относятся к цилиндроклеточным и имеют либо железистое строение (аденокарцинома), либо вид сплошных тяжей, состоящих из эпителиальных клеток. Иногда встречается коллоидный рак.

Раковый процесс, инфильтрируя стенку желудка, уплотняет и утолщает ее первоначально на некотором небольшом протяжении. Затем образуется либо вдающаяся в полость желудка опухоль с изъязвленной поверхностью, либо язва с неровными, плотными, возвышенными краями, что наблюдается реже. Выйдя за пределы желудка, рак per continuitatem распространяется на связанные с желудком и прилежащие органы, прежде всего на малый сальник, затем на большой сальник, на поперечноободочную кишку, на поджелудочную железу и пр. При этом образуются сращения как ракового, так и воспалительного характера.

Одновременно происходит метастазирование по лимфатическим путям.

Очередность поражения лимфатических узлов зависит от начального расположения опухоли в желудке. В общем в первую очередь поражаются узлы, расположенные по малой кривизне, задние околопривратниковые и расположенные по большой кривизне. Из верхнего отдела желудка, прилежащего к большой кривизне, раковые клетки заносятся в узлы, расположенные вдоль селезеночных сосудов (рис. 159). Позже они попадают в глубокие забрюшинные лимфатические узлы, расположенные около поджелудочной железы. При раке желудка, особенно при раке кардии, иногда поражаются лимфатические узлы средостения и расположенные в левой надключичной ямке. Раковые клетки разносятся также по брюшинной щели, образуя метастазы в дугласовой складке брюшины или в яичниках. Иногда вся брюшина обсеменена раковыми клетками (общий карциноз брюшины). Новообразовательный процесс сопровождается воспалительным, что также служит причиной увеличения лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы наблюдаются в печени, в легких, в пупке.

Клиническая картина. Клинические симптомы в начальном периоде заболевания раком желудка весьма неопределенны. Каждый, в особенности пожилой человек, жалующийся на ухудшение самочувствия, необъяснимую общую слабость, беспричинное похудание, побледнение, быструю утомляемость, потерю интереса к окружающему, апатию, потерю аппетита, отвращение к тому или другому роду пищи, на исчезновение привычного приятного чувства насыщения после приема пищи («дискомфорт»), легкие боли в верхней половине живота, диспептические явления, должен считаться подозрительным на рак желудка, особенно если эти явления обнаружились недавно и среди полного здоровья. Однако не следует упускать из виду, что рак весьма нередко развивается на почве других, имеющих длительное течение заболеваний желудка, ахилии, язвенной болезни. В заблуждение может ввести переоценка значения возраста больного, требование обязательного наличия ахилии, хотя известно, что свободная соляная кислота нередко содержится в желудочном соке и при раке.

Подмечено, что среди начальных «малых признаков» рака желудка преобладают не местные, а общие симптомы (А. И Савицкий). Это, по-видимому, стоит в связи с ранним поступлением внутренних органов в кору головного мозга импульсов, сигнализирующих о начавшемся тяжелом заболевании.

Наличие перечисленных признаков возможно начинающегося заболевания обязывает врача подвергнуть подозреваемого самому тщательному клиническому обследованию и в дальнейшем держать его под систематическим рентгенологическим контролем.

По мере развития болезни признаки ее становятся все более и более отчетливыми. Боли подложечкой усиливаются, появляется рвота, нередко с примесью крови, часто в виде кофейной гущи, иногда большими массами. Соляная кислота в желудочном соке обычно отсутствует. Однако это далеко не постоянное явление. Часто содержится молочная кислота. В желудочном содержимом иногда удается найти элементы опухоли. В кале всегда химически обнаруживается кровь. При рентгеноскопии виден дефект заполнения (рис. 160). Наконец, врач или даже сам больной обнаруживает в подложечной области опухоль. Непрощупываемая в лежачем положении больного опухоль иногда прощупывается в стоячем. Интоксикация вследствие всасывания распада опухоли и постоянное кровотечение из язвенной поверхности ведут к быстрому нарастанию анемии и развитию кахексии. Содержание гемоглобина в крови и количество эритроцитов сильно падают, цвет кожи становится бледно-желтоватым.

Симптоматология рака желудка значительно разнится в зависимости от расположения опухоли. При расположении опухоли в области привратника или в околопривратниковой части желудка рак быстро обходит узкий здесь просвет желудка и образует стенозирующее кольцо или вдающуюся в просвет опухоль, вследствие чего рано появляются признаки сужения привратника, т. е. периодически наступающие схваткообразные боли, видимая на глаз перистальтика желудка, рвота обильными массами желудочного содержимого то с примесью задолго съеденной пищи, то крови, обычно в виде кофейной гущи. Легко вызывается плеск желудка натощак. В области привратника вправо от срединной линии рано прощупывается опухоль, вначале подвижная, не следующая за дыхательными движениями.

Рак малой кривизны долго протекает скрыто, так как при этом расположении опухоли проходимость желудка, а вместе с тем и двигательная функция нарушаются поздно и мало, опухоль же, покрытая левой долей печени и подтянутая кверху малым сальником, сморщенным вследствие раковой инфильтрации, долго не обнаруживается ощупыванием.

Симптомы рака кардии, обычно распространяющегося на конец пищевода, имеют большое сходство с симптомами рака пищевода. Глотание затруднено, проглоченная пища извергается обратно, часто наблюдается слюнотечение, иногда икота и боли в груди. Рано наступает исхудание. Опухоль обычно не прощупывается.

Течение рака желудка подразделяют на четыре стадии. В первой стадии процесс ограничивается слизистой и вообще не выходит за пределы органа. Во второй стадии рак распространяется на мышечный слой желудка и на ближайшие лимфатические узлы, например, расположенные по малой кривизне. В третьей стадии опухоль часто спаяна с соседними органами, поражены более отдаленные лимфатические узлы, например, лежащие на поджелудочной железе. К четвертой стадии относятся случаи с врастанием рака в соседние органы с отдаленными метастазами.

Тяжелое состояние больных раком желудка нередко еще более отягощается присоединяющимися осложнениями. К ним относятся:

• 1. Обильное, часто смертельное кровотечение.
• 2. Прободение стенки желудка в полость брюшины, иногда в толстую кишку вследствие распада опухоли.
• 3. Асцит вследствие сдавления или прорастания опухолью воротной вены. Причиной асцита может быть также обсеменение брюшины раковыми клетками.
• 4. Желтуха вследствие вовлечения в процесс больших желчных протоков.
• 5. Флегмонозный гастрит и околожелудочный или поддиафрагмальный нарыв вследствие проникновения микробов.

Распознавание. Диагноз рака желудка основывается, помимо описанного симптомокомплекса, главным образом на данных рентгенологического исследования и на наличии опухоли. Ранними рентгенологическими симптомами являются ригидность стенки желудка на некотором протяжении, зависящая от инфильтрации раковыми клетками, и в связи с этим отсутствие перистальтики на этом участке желудка'(«мертвая зона»), а также обрыв складок слизистой. Более поздним и, за немногими исключениями, вполне достоверным рентгенологическим симптомом рака служит дефект заполнения желудка вследствие вытеснения контрастной массы опухолью (см. рис. 160). Раковая язва в желудке иногда видна на экране в виде большого, широкого, напоминающего нишу, но неглубокого блюдце-образного углубления. Весьма нелегко рентгенологическое распознавание рака кардии (рис. 161). Нередко требуется исследование в тренделенбурговском положении. Биологические реакции (Дэвиса, Фрейнд-Каминера и др.) практической ценности не имеют.

При диференциальном диагнозе нужно иметь в виду ахилию, сифилис желудка, главным же образом язву желудка (см. Язвы желудка) и доброкачественные опухоли желудка, в первую очередь полипы, а также внежелудочные опухоли (печени, толстой кишки). В затруднительных для распознавания и внушающих большие опасения случаях есть основания прибегнуть к пробной лапаротомии.

Предсказание при раке желудка без оперативного вмешательства неблагоприятное: больные погибают в течение года или 1,5 лет. Индивидуальное предсказание зависит отчасти от степени злокачественности данной формы рака. Несколько менее злокачественной формой является аденокарцинома. При стенозирующем раке кардиальной или привратниковой области смерть наступает главным образом в результате истощения вследствие рвоты и голодания, при раке малой кривизны — от кахексии вследствие генерализации рака.

Лечение. Единственно сколько-нибудь надежным методом лечения рака желудка является оперативный. Радий- и рентгенотерапия пользы не приносят. К сожалению, еще немало больных, поступающих в хирургические отделения для оперативного лечения, оказываются неоперабильными, что зависит от поздней обращаемости больных, от запоздалого распознавания, а также, часто, от чрезмерной длительности терапевтического лечения, которое, принося временное облегчение, усыпляет бдительность врача и больного.

Противопоказаниями к операции служат неподвижность опухоли, наличие отдаленных метастазов и глубокая кахексия. Присутствие в брюшной полости свободной жидкости также является, противопоказанием к операции, так как указывает на значительное распространение новообразования на брюшину. Величина опухоли при достаточной подвижности операции не исключает. Кахектическое состояние можно смягчить переливанием крови накануне, во время операции и в послеоперационном периоде. Небольшое распространение рака на поперечноободочную кишку и ее брыжейку не противопоказует операции, так как резекцию поперечноободочной кишки большинство больных переносит хорошо. При небольшом врастании опухоли в край печени или в поджелудочную железу допустимо удаление участка этих органов. Не является противопоказанием также увеличение регионарных лимфатических узлов, так как оно может иметь воспалительное происхождение. Вопрос об операбильности окончательно решается после вскрытия полости живота. Подготовка больного к операции состоит в промывании желудка, назначении соляной кислоты (0,25% раствора по 3 столовых ложки в день), сердечных, подкожном введении 5% раствора глюкозы и физиологического раствора хлористого натрия, переливании крови.

Широко иссекают пораженный раком отдел желудка вместе с опухолью, захватывая по краям опухоли не менее 5—7 см здоровой ткани в сторону кардии и 2—3 см в сторону двенадцатиперстной кишки, и удаляют регионарные, т. е. околопривратниковые лимфатические узлы и узлы, расположенные по малой кривизне в малом сальнике, вместе с малым сальником. Удаляют также большой сальник. Более подходящим является метод резекции по Бильрот II, при котором хирург не стеснен размерами удаляемого участка желудка. В России первая успешная резекция желудка по поводу рака была сделана Н. С. Экком в 1882 г.

Операцию делают чаще всего под местной инфильтрационной анестезией. Послеоперационная смертность после обычной резекции желудка по поводу рака достигает 10—20%. Такая высокая смертность в значительной степени зависит от позднего производства операции. Количество длительных излечений после операции равно примерно 25%.

До недавнего времени рак кардии считался почти недоступным дня оперативного вмешательства. Удачные исходы были единичными. У нас первую операцию рака кардии с благополучным исходом произвел В. С. Левит. Большой шаг вперед в этом отношении сделал А. Г. Савиных, который для облегчения доступа к кардии предложил рассечение ножек диафргамы и перерезку блуждающих нервов. Это делает возможной мобилизацию кардии и приближение ее к лапаротомией ране, что весьма облегчает операцию. Савиных получил более 50% удачных исходов операций по по-воду рака кардии. В последнее время чрезбрюшинный метод Савиных вытесняется методом чресплеврального иссечения рака кардии (см. Рак пищевода). Рак кардии, не распространяющийся на пищевод, лучше оперировать чрезбрюшинно. О послеоперационном режиме см. раздел операций по поводу язвенной болезни.

При неоперабильных, сильно суживающих просвет раках желудка прибегают к паллиативным операциям. Цель их — дать пище доступ в пищеварительный тракт. При раке кардии накладывают питательный желудочный свищ или, по предложению Савиных, пересекают ножки диафрагмы и блуждающие нервы. Последняя операция улучшает прохождение пищи через просвет нижнего конца пищевода и кардии. При стенозирующих раках привратника делают гастроэнтеростомию. Продолжительность жизни после паллиативных операций 7—9 месяцев.

После операций по поводу рака желудка иногда наблюдается расхождение лапаротомной раны и выпадение внутренностей. Главной причиной является неудовлетворительное закрытие раны апоневроза, в меньшей степени — общая слабость, авитаминоз С, гипопротеинемия и инфекция. На разошедшуюся рану обычно накладывают вторичный шов.

Больные раком желудка при значительной степени развития болезни нетрудоспособны. После радикальной операции трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца. Больные с рецидивами и метастазами являются инвалидами второй или первой группы.

Source: spravr.ru