Рак желудка группы повышенного риска

О раке желудка, как и о многих других заболеваниях, не только онкологических, существует немало заблуждений. Разберемся, где же правда и как все обстоит на самом деле.

Имеющие место представления россиян о раке как болезни 21 века не более, чем миф. Безусловно, онкологическая заболеваемость растет, однако, признаки злокачественной неоплазии были обнаружены еще в ископаемых костях времен неолита (период с 8-го до 3-го тысячелетия до новой эры), у египетских мумий, а также в костях американских индейцев, живших в доколумбовую эпоху. Самая древняя находка – опухоль в позвоночнике динозавра.

Описания злокачественных опухолей содержатся в египетских папирусах, клинописных вавилонских табличках и древнеиндийских манускриптах. Они неоднократно упоминаются в древнегреческой медицинской литературе. Еще Гиппократ различал доброкачественные и злокачественные опухоли, а Гален знал, что злокачественные опухоли распространяются по телу.

От рака скончались древнеримский император Галерий в 311 г., византийская императрица Феодора в 548 г., а в Ипатьевской летописи, средневековом памятнике русской письменности, упоминается смерть от рака в 1288 г. волынского князя Владимира Васильковича. Выходит, что онкологические заболевания преследуют человечество на протяжении всей его истории.

Рак желудка – распространенное заболевание

На сегодняшний день в мире ежегодно выявляют около 15 000 000 новых случаев рака. Рак желудка (РЖ) продолжает остаться одним из самых распространенных заболеваний в мире. Странами-лидерами являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев).

В Российской Федерации в 2016 году выявлено 38 тысяч новых случаев РЖ, а умерло от этого грозного заболевания 32 тыс. пациентов. В России самый высокий показатель заболеваемости этой формой рака приходится на Новгородскую область и республику Тува, минимальные показатели – в регионах северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском автономном округе.

Питание влияет на риск развития рака желудка

Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью раком желудка выявили взаимосвязь между особенностями питания. Преобладание в пище сложных углеводов (картофель, хлеб, мучные продукты, более характерные для России), риса (страны Азии, Япония) ассоциировано со сниженным потреблением витамина С, свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту, повышенным потреблением соли, маринованных, пережаренных, копченых продуктов, острой пищи также повышает риск развития рака желудка.

Так, национальное корейское блюдо кимчи (разновидность квашеной капусты), содержащее в больших количествах соль и нитраты, было признано одной из причин развития рака желудка в Корее. Потребление большого количества соленого чая в Кашмире (северный Пакистан) может быть основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом регионе.

Нитраты и нитриты при продолжительном употреблении в пищу обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются нитрато- и нитритосодержащие овощи, вяленые и копченые продукты, алкогольные продукты (пиво, виски), специи.

В 2,5 раза выше риск заболеть раком желудка у лиц, ежедневно употребляющих животное масло, по сравнению с теми, кто отдает предпочтение растительному маслу.

Неумеренное потребление алкоголя, особенно водки, также повышает риск развития рака желудка, Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется достаточно данных для подтверждения связи курения и рака желудка.

Относительный риск заболевания у тех людей, кого в младенчестве меньше года вскармливали грудным молоком, в 3–4 раза выше, чем у тех, кто был на грудном вскармливании более года. Возможно, что это обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка из-за недостатка иммуноглобулина А, а также более ранним инфицированием слизистой желудка бактерией Helicobacter pylori.

Чеснок снижает вероятность развития рака желудка

Интересна информация о низкой заболеваемости раком желудка в некоторых регионах Юго–восточной Азии и Китая, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока. Защитным эффектом обладают фрукты и овощи (по–видимому, за счет содержания в них аскорбиновой кислоты, токоферола, b–каротина). Однако эта информация требует подтверждения на большей выборке пациентов.

Рак желудка связан с инфекцией Helicobacter pylori

Одним из немаловажных факторов в развитии рака желудка имеет и инфекционная составляющая. В 1926 г. датский исследователь Фибигер, директор Института анатомии, получил Нобелевскую премию за открытие инфекционной природы рака желудка. Это явилось предпосылкой обнаружения в 1983 г. бактерии Helicobacter pylori, вызывающей язвенную болезнь желудка с последующей ее трансформацией в рак.

Разработанная против указанной инфекции противоязвенная антибиотикотерапия оказалась настолько успешной, что в ряде развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни желудка.

В настоящее время инфекция Helicobacter pylori без адекватной антибактериальной терапии ведущая к перерождению язвы в рак, признается канцерогеном первого порядка.

Другим инфекционным агентом, обнаруженном при раке желудка является вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), которым инфицированы более 90% населения. В Японии ВЭБ–ассоциированная с Helicobacter pylori форма рака встречается в 7%, в США в 16%, в России в 9% случаев. Однако данных для подтверждения связи ВЭБ и рака желудка недостаточно.

В подавляющем большинстве случаев РЖ развивается на фоне предраковых заболеваний, одним из наиболее распространенным из них является хронический атрофический гастрит, такой группе пациентов показан эндоскопический скрининг после 40 лет, как минимум 1раз в 3 года.

Генетический фактор и риск возникновения рака желудка

Роль генетического фактора в развитии рака желудка была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц с группой O(I) и B(III). Основной вклад в исследование генетического фактора внес анализ наследственного рака желудка. В случаях семейного рака желудка была выявлена мутация в гене Е–кадхерина.

Рак желудка развивается на фоне предраковых заболеваний

В большинстве случаев рак желудка развивается на фоне длительно существующих предопухолевых состояний слизистой. Но фоновые и предраковые заболевания не обязательно приводят к раку.

Фоновыми заболеваниями считаются: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит). Ранее часто указывалось, что длительно текущие хронические язвы желудка являются предраковыми заболеваниями. В настоящее время большинством исследователей признается, что «малигнизированная язва» – это первичный, своевременно неустановленный рак.

Всемирная организация здравоохранения исключила язвенную болезнь желудка из списка фоновых предраковых заболеваний желудка. Данный факт совсем не означает, что больные с язвой желудка не должны быть под пристальным вниманием врачей. Наоборот, регулярные гастроскопии с биопсией не только краев язвы, но и других участков изменённой слизистой, должны быть обязательными.

Рак желудка возможно выявить на ранней стадии

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией является ведущим методом диагностики ранних форм рака. В последние годы для улучшения эндоскопического осмотра слизистой оболочки в рутинную практику введены комплексные уточняющие методики.

Эндоскопы оснастили функциями узкого спектра света с оптическим увеличением в 115 раз, данная методика позволяет выявить опухоли размерами около 2-3 мм. Также используется эндоскопическое ультразвуковое исследование. Инновационный метод диагностики – конфокальная лазерная эндомикроскопия с увеличением в 1000 раз, фактически возможно увидеть группу из 30-50 клеток опухоли.

За последние 10 лет диагностика ранних форм рака желудка в нашей стране выросла практически вдвое: до 9% среди всех выявленных форм. Показатель воодушевляющий, однако, крайне низкий. В странах западной Европы он составляет около 20%. Мировым лидером является Япония с 68% ранней диагностики. Это связано с внедрением в практику скрининговых программ. Каждый житель страны после 40 лет проходит эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ ежегодно.

Источник

Рак желудка (известный также как рак желудочно-кишечного тракта) — это рост раковых клеток во внутренней оболочке и стенках желудка.

Что такое рак желудка?

Симптомы

Иногда рак развивается в желудке на протяжении длительного времени до момента проявления каких бы то ни было симптомов. На ранних стадиях рак желудка может вызывать следующие симптомы:

Несварение, дискомфорт и изжога
Тошнота
Потеря аппетита
Утомляемость

По мере развития к перечисленному могут добавиться:

Кровь в кале или кал черного цвета
Ощущение переполненности желудка после еды, даже если вы съели совсем немного
Рвота после принятия пищи
Непреднамеренное снижение массы тела
Боль в животе, особенно после еды
Слабость и быстрая утомляемость

Безусловно, многие из перечисленных симптомов могут быть вызваны не только раком желудка. Однако при обнаружении любого из них следует сразу же проконсультироваться с врачом. Чем раньше будет выявлен рак желудка, тем выше шансы на его успешное лечение.

Кто входит в группу риска?

Риск столкнуться с раком желудка выше в том случае, если вы перенесли желудочную инфекцию, вызванную бактерией Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), являющейся причиной, в том числе, язвы желудка. В целом риск развития рака желудка выше, если:

Вы — мужчина
Вы старше 50 лет
У вас есть близкие родственники, болевшие раком желудка
Вы курите
Вы злоупотребляете алкоголем
Вы — афроамериканец, латиноамериканец, азиат или уроженец тихоокеанских островов
У вас обнаружены желудочные полипы (небольшие образования на оболочке желудка)

Диагностика

При подозрении на рак желудка врач изучит перечень перенесенных вами заболеваний и проведет осмотр. Для выявления опухоли он может применить эндоскоп. При этом тонкая трубка с подсветкой и камерой на конце вставляется в рот и проталкивается в желудок. Для снижения дискомфорта врач может предварительно дать вам специальный препарат.

В процессе эндоскопии он также может взять маленький образец ткани желудка для его проверки на наличие раковых клеток. Эта процедура называется биопсией. Впоследствии образец отправляется в лабораторию, где изучается под микроскопом.

Профилактика

Эффективных способов профилактики этого заболевания не существует. Тем не менее, вы можете снизить риск, отказавшись от курения и сократив количество употребляемого алкоголя. Кроме того, обогатите рацион свежими фруктами и овощами, и убедитесь, что получаете достаточно витамина С. Его особенно много в апельсинах, грейпфруте и брокколи.

Лечение

Методы лечения рака желудка включают операцию, химиотерапию, лучевую терапию и сочетание этих методик. Выбор зависит от того, распространился ли рак на другие органы, либо ограничивается желудком. Также на окончательное решение влияют возраст пациента и общее состояние его здоровья.

Вопросы, которые следует задать врачу

У меня язва желудка. Значит ли это, что я в группе риска?
Поможет ли здоровое питание избежать развития рака желудка?
У моего отца был рак желудка. Нужно ли мне пройти соответствующее обследование?
Какой вариант лечения оптимален в моем случае?
Смогу ли я нормально питаться после завершения курса лечения?
Нужно ли мне впоследствии регулярно проходить обследования с целью исключения рецидивов?
Обязательно ли мне отказываться от употребления алкоголя во время и после лечения?

(No Ratings Yet)

Loading…

Источник

Рак желудка (РЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия слизистой оболочки желудка.

Эпидемиология: В РБ рак желудка на 3-ем месте в структуре злокачественных опухолей, заболеваемость 33,4 случая, смертность 25,9 на 100 тыс. ежегодно, у мужчин больше, чем у женщин, у жителей села больше, чем у жителей города.

Этиология рака желудка:

– воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития РЖ снижается)

– питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание

– эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)

– Helicobacter pylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)

– вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).

– злоупотребление алкоголем, курение

– хронический дуодено-гастральный рефлюкс

Предраковые заболеванИя желудка: 1) язва желудка (особенно каллезная с плохим ответом на рациональную противоязвенную терапию; 2) резецированный желудок; 3) дисплазия эпителия желудка высокой степени, особенно по кишечному типу; 4) витамин-В12-дефицитная анемия; 5) болезнь Менетрие; 6) аденоматозы; 7) хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Локализация рака желудка: 1) выходной отдел (антральный и пилорический) – 60-65% 2) тело желудка – 10% 3) кардиальный отдел – 10-15% 4) большая кривизна – 5% 5) дно желудка – 5%

Клинические особенности рака желудка:

1) длительное время развивается без симптомов

2) продолжительность латентного периода не уточнена

3) нет ранних признаков заболевания

4) специфических симптомов нет – клиническая картина совпадает с клиникой гастрита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др.

Клиническая симптоматика рака желудка:

Основные синдромы при раке желудка: 1. болевой 2. желудочного дискомфорта 3. диспептический 4. анемический 5. нарушения эвакуации из желудка.

А) первичные симптомы в зависимости от локализации опухоли:

1) кардиальный отдел желудка: дисфагия (ощущение царапания, жжения, боли за грудиной при проглатывании пищи) вплоть до полной непроходимости пищи; слюнотечение, регургитация, отрыжка съеденной пищей; боль с иррадиацией в область сердца; похудание (быстрое истощение и обезвоживание)

2) тело желудка: отсутствие аппетита; боль за грудиной или между лопатками после приема пищи или натощак; чувство переполнения желудка от приема небольшого количества пищи; анемия.

3) дистальный отдел желудка: тяжесть, ноющая боль в области желудка; отрыжка, гнилостный запах изо рта; рвота; анемия

4) Дно желудка: часто протекает бессимптомно, первые проявления – в результате прорастания окружающих тканей

Б) симптомы местно-распространенного рака: икота (прорастание диафрагмы, ее ножек); левосторонний плеврит (прорастание диафрагмы); постоянная ноющая, опоясывающего характера боль (прорастание забрюшинно); желтуха.

В) осложнения рака желудка:

– декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка;

– кахексия, обусловленная продолжительной дисфагией;

– кровотечение (рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул);

– перфорация опухолью стенки желудка;

– пенетрация в поджелудочную железу.

Г) симптомы отдаленных метастазов

– головные боли, тошнота, рвота. нарушение зрения, сознания, мышления. парезы, параличи, парестезии;

– боли в костях, патологические переломы;

– слабость, утомляемость, повышение температуры тела, боли в правом подреберье.

Для рака желудка характерны Ряд специфических метастазов: метастаз Шницлера (диссеминация по брюшине дугласова пространства); метастаз Крукенберга (поражение яичников); метастаз Вирхова (на шее слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы); метастаз в пупок (по ходу круглой связки печени).

«Синдром малых признаков» – имеется у 80% больных раком желудка – свидетельство Запущенной стадии заболевания:

А) потеря общего тонуса (появление беспричинной слабости, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость)

Б) психическая депрессия (потеря интереса к окружающим, труду, апатия)

В) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда его потеря, отвращение к пище

Г) явление желудочного дискомфорта (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения желудка, распирания газами, чувство тяжести и болезненность в подложечной области)

Д) анемия

Е) беспричинное прогрессирующее похудение.

Диагностика рака желудка:

1. Обязательно:

А) рентгенография органов брюшной полости (2 проекции)

Б) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и мазками для цитологии

В) УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

Г) пальцевое исследование прямой кишки

2. Для уточнения диагноза и оценки степени распространения опухоли: КТ, колоноскопия, ирригоскопия, осмотр гинеколога, рентгенография органов грудной клетки.

Для ранней диагностики возможно использование следующих методов:

1) иммунологическое исследование специфических маркеров в крови (карбогидратный антиген CA 19-19, CA 72-4)

2) ФГДС с визуальным осмотром, использованием специфических красителей (хромоскопией), биопсией, прижизненной микроскопией, цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков.

3) При подозрении на рак желудка и невозможности верифицировать диагноз по данным ФГДС – использование высокоразрешающих методов диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ)

Кроме того, важнейшую роль играет а) разработка скрининговых программ и массовых профилактических осмотров б) целевая подготовка врачей эндоскопистов, УЗИ-диагностики, рентгенологов, терапевтов, хирургов в плане раннего выявления РЖ (подробное изучение симптоматики фоновой патологии желудка, постоянная онконастороженность, использование современных уточняющих методик диагностики).

NB! Правильно проводимая диспансеризация в отношении хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК, предраковых (фоновых) заболеваний желудка позволяет выявлять РЖ на первых стадиях!

Принципы лечения рака желудка: метод выбора – хирургический ( золотой стандарт при радикальном лечении рака желудка, позволяющий у ряда больных надеяться на выздоровление); лучевая и химиотерапия при раке желудка не имеет самостоятельного значения и используются только в качестве дополнительных воздействий Симптоматическая терапия в амбулаторных условиях – см. вопрос 17.

Источник

Заболеваемость раком желудка в странах Евросоюза на протяжении последних десятилетий снижается и составляет в настоящее время 18,9 случаев на 100 тыс. чел. в год при смертности 14,7 чел. на 100 тыс. чел. Мужчины болеют в полтора раза чаще женщин. Пик заболеваемости раком желудка приходится на возраст 60 — 70 лет.

В России заболеваемость раком желудка за 5 лет (с 1999 по 2004 г.) снизилась на 8 % и составляет 30,8 случая на 100 тыс. чел. (по данным 2004 г.). Однако удельный вес этой патологии в структуре онкологической заболеваемости остается чрезвычайно высоким и составляет 11,4 % всех злокачественных опухолей у мужчин. Это второе место после рака легкого.

Факторы риска

Частота опухолей желудка в значительной степени определяется факторами внешней среды. В промышленно развитых странах решающими факторами риска развития рака пищевода и желудка являются алкоголь и курение. Курение сигарет в 2 раза повышает риск развития дисплазии желудка и является фактором риска для метаплазии слизистой кишечника.

На величину показателя заболеваемости населения раком желудка, совершенно очевидно, оказывает влияние режим и характер питания. Наличие в рационе питания достаточного количества фруктов и овощей, растительных и животных белков, снижение потребления соли существенно снижает вероятность возникновения рака желудка.

Среди пищевых факторов риск рака желудка повышается при потреблении большого количества животного жира, медуз и других продуктов моря, бараньего мяса на фоне малого количества овощей. Выявлена отрицательная корреляция между частотой опухолей желудка и потреблением овощей, фруктов с низким содержанием ретинола, каротина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина.

Заслуживает внимания выраженное снижение заболеваемости раком желудка в США. Изменение методов сохранения продуктов, большое применение замороженных продуктов в последние десятилетия, наряду с увеличением потребления витамина С, возможно, сыграло положительную роль в значительном отличии частоты рака желудка в США и других странах.

В последние годы появились научные данные, что существует корреляция между частотой гастрита, вызванного Helicobacter pylori, и аденокарциномой желудка. Рак желудка представляет собой конечную фазу длительного предракового процесса: хронический гастрит —> мультифокальный атрофический гастрит —> кишечная метаплазия —> дисплазия —> рак. По классификации ВОЗ, Н.pylori относится к группе явных канцерогенов и играет важную роль в первом, третьем и четвертом звеньях этой цепи.

Другими факторами риска являются полипы, мужской пол, пернициозная анемия, болезнь Менетрие (в 40% случаев возникает рак).

Известны следующие данные: у лиц, имеющих пернициозную анемию, риск возникновения рака желудка повышается в 18 раз. Риск развития рака на фоне аденоматозного полипа желудка колеблется от 10 до 20% и является наибольшим при размерах полипа 2 см и более.

Рак желудка - факторы риска, диагностика, профилактика

Риск возникновения рака желудка угрожает больным, перенесшим в прошлом операции на желудке. Так, относительный риск рака желудка спустя 20 лет после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки повышается вдвое, по поводу язвы желудка — втрое, причем с течением времени риск продолжает возрастать. Имеются данные, что ваготомия и дренирующие операции (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроею-ноанастомоз) в еще большей степени, чем резекция желудка, повышают риск развития рака.

К факторам риска развития рака желудка также относятся: неблагоприятная онкологическая наследственность, многолетнее нарушение питания, профессиональные вредности.

Диагностика рака желудка

Сложной и трудной является проблема ранней диагностики.

В настоящее время существует несколько видов активного выявления рака желудка.

Профилактические осмотры предусматривают однократное обследование по определенной программе лиц с той или иной патологией желудка в целях диагностики патологических состояний. Недостатком проводимых профилактических осмотров, помимо выбора группы лиц либо по территориальному, либо профессиональному признаку, является необходимость проведения трудоемких диагностических процедур (рентгенологического исследования, гастроскопии) большому числу практически здоровых лиц. Эффективность профилактических осмотров не превышает 1 % числа осмотренных и 9,9 % числа больных с впервые установленным диагнозом.

Следует признать, что организация массовых профилактических осмотров с использованием эндоскопических методов в России в современных условиях невозможна.

В научной литературе имеются данные о том, что в Японии даже организованные на чрезвычайно высоком уровне массовые эндоскопические осмотры населения не полностью окупают матермальные затраты и не решают радикально проблему диагностики и лечения рака желудка.

Еще одним методом раннего выявления рака желудка является анкетный метод, предусматривающий двух- или трехэтапную оценку состояния здоровья обследуемой группы населения. На первом этапе все обследуемые заполняют специальные анкеты. В дальнейшем анкеты подвергаются экспертной оценке в целях отбора лиц, имеющих «желудочные» жалобы. На втором этапе проводят обследование отобранных лиц путем проведения рентгенологического и эндоскопического исследований. Основным недостатком этого метода является невозможность выявления рака желудка, не имеющего выраженной клинической картины, отсутствие периодичности таких осмотров.

Все более прочные позиции завоевывает точка зрения о том, что только систематизированное обследование лиц, относящихся к группе повышенного риска заболевания раком желудка, позволит добиться кардинального улучшения выявляемое этого заболевания на ранних фазах его развития.

Фоновые предраковые состояния — совокупность клинико-анатомических условий, при которых риск рака повышен. К ним относятся аденомы и полипоз желудка, хронический атрофический гастрит, гастрит культи желудка и др. В последнее время из списка фоновых предраковых состояний ВОЗ была исключена язвенная болезнь желудка и добавлена инфекция Н.pylori, связанная преимущественно с развитием атрофического гастрита. Рак желудка в 75 % случаев развивается на фоне хронического атрофического гастрита.

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка больного — это гистологически доказанные изменения, которые достоверно свидетельствуют о развитии процесса в сторону недоброкачественного роста. К ним относятся различные типы эпителиальной дисплазии и перестройка эпителия слизистой оболочки по кишечному типу. Динамическое наблюдение за больными с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка показало возможность прогрессирования дисплазии с переходом в рак от 9,4 до 30,7 % случаев.

Группы риска необходимо формировать по морфологическим критериям, общим для всех предраковых состояний желудка. 0бнаруженные умеренные и тяжелые диспластические изменения эпителия на фоне атрофического гастрита, язвенной болезни, полипов являются абсолютным показанием для динамического наблюдения и включения их в группы повышенного риска развития рака желудка (особенно со средней, тяжелой дисплазией и в сочетании с кишечной метаплазией).

Группа повышенного риска активно наблюдается дважды в год с обязательным ежегодным рентгенологическим и эндоскопическим контролем таким образом, чтобы промежутки между исследованиями составляли не более 6 мес. Подобная тактика позволяет в 11 раз чаще выявлять рак желудка у лиц, входящих в группу «повышенного риска». Ранние формы рака желудка составляют 35 % случаев, опухоли I — II стадии — 86 %. Это приводит к резкому повышению операбельности, которая достигает 90%, с удовлетворительными отдаленными результатами.

Источник