Рак желудка 4 стадии с метастазами в кости
Рак желудка 4 стадии в онкологии рассматривается как терминальный этап заболевания, характеризующийся местным распространением первичной опухоли, экспансией злокачественных клеток и образованием метастатических очагов в удаленных органах и тканях.
Какие факторы указывают на наличие последней стадии рака желудка? Стадия 4 диагностируется, когда определяется поражение метастазами отдаленных органов (печень, легких, костей, мозга).
Инструментальная диагностика:
- эндоскопическое исследование — ФГДС (позволяет оценить месторасположение опухоли, степень стеноза (сужения) желудка, взять материал для гистологического исследования — биопсия);
- рентгенография;
- магнитно-резонансная томография, фиксирующая распространение опухоли на соседние органы, локализацию (расположение) отдалённых метастазов;
- диагностическая лапароскопия — операция, выявляющая диссеминацию раковых очагов по брюшине;
- гистологическое исследование структуры биоптата (ткани, взятой из пораженного раком участка) на присутствие атипичных злокачественных клеток.
Симптомы
Последняя стадия рака желудка отличается следующими клиническими признаками:
1. Усиливаются все общие симптомы, характерные для предыдущей стадии. При этом наблюдаются:
- усугубление отрыжки, изжоги, тяжести;
- интенсивное снижение веса и развитие истощения;
- лихорадочное состояние, выраженная слабость;
- появление боли высокой степени интенсивности в области желудка, внизу живота, с иррадиацией в крестец, поясницу, промежность, что связано с поражением нервных волокон и воспалительным процессом в соседних органах.
2. Кроме этого, появляются:
- частые приступы рвоты, с примесью крови, кал темного цвета, дегтеобразной консистенции (при распаде опухоли, желудочном кровотечении);
- постоянная рвота, характерная для непроходимости желудка;
- отравление организма токсинами раковой опухоли;
- увеличение живота — при злокачественной опухоли желудка 4 стадии связано с метастазами в поджелудочную железу, печень, брюшину (оболочку, покрывающую внутренние органы брюшной полости) и накоплением асцита (жидкости) в брюшной полости;
пожелтение кожи и склер глаз при метастазах в печень; - нередко можно пропальпировать (прощупать) увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области, левой подмышечной области.
Лечение
Лечение рака желудка 4 стадии проводится в рамках паллиативного и симптоматического лечения, которое не излечивает саму патологию, но останавливает агрессию болезни, максимально облегчая состояние пациента.
Хирургическое
На 4 стадии рака желудка основная задача хирургов – провести вмешательства, облегчающие состояние больного и, если это в их силах, — продлить ему жизнь. Задачи, которые решаются посредством операций:
- Восстановление прохождения пищи, если просвет желудка перекрыт разросшейся опухолью. При такой непроходимости больной даже не способен пить воду. Для достижения этой цели выполняют формирование обходного пищеварительного «тракта» для продвижения пищи (образуют соустье между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз), который проходит мимо опухоли, что нередко выполняется при раке выходного отдела желудка.
- Формирование гастростомы при невозможности эвакуации пищи из пищевода в желудок (при инакурабельном раке кардиальной области) – хирургически созданного отверстия между желудком и внешней средой для искусственного кормления через зонд. Или установка стента для расширения суженной полости.
- Паллиативная резекция или удаление органа при раке желудка, которая выполняется в случае развития жизнеугрожающих осложнений (распад опухоли с желудочным кровотечением).
Учитывая состояние пациентов на 4 стадии рака желудка, операции назначают только, если отсутствуют симптомы тяжелого истощения (кахексии), а онкологический процесс не захватил ткань брюшины.
Химиотерапия
Проведение химиотерапии позволяет стабилизировать состояние 50% больных. В сочетании с лучевой терапией получают более выраженный результат. Но комбинированная химиолучевая терапия возможна, только если пациент не истощен, или это приведет к угрожающей жизни полиорганной недостаточности (снижение функции органов).
Как правило, применяют различные комбинации противоопухолевых препаратов на основе 5-фторурацила, кселоды, оксалиплатина, лейковорина (FOLFOX, XELOX, CF, CX).
Если при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани желудка определяется наличие HER2 – рецепторов, применяют трастузумаб.
Подбор схемы лечения индивидуален и выполняется врачом – химиотерапевтом.
Химиоэмболизация — способ, нацеленный на «обескровливание» опухоли с одновременным введением противоракового средства, которое концентрируется прямо в её ткани и оказывает фокусное локальное воздействие. Часто используется при метастатическом поражении печени.
Симптоматическая терапия
Средства, используемые в разрезе симптоматического лечения, назначают для предупреждения и облегчения симптомов ракового заболевания и вызванных им осложнений. Кроме того, устранение мучительных для больного проявлений, значительно увеличивает качество жизни.
Обезболивание
При онкологии 4 стадии обезболивание — базовая часть терапии, поскольку интенсивность болевого синдрома на данном этапе наиболее выражена.
Основные принципы:
- применять анальгезирующие средства следует сразу, не дожидаясь нарастания болей;
- подбор наилучшего препарата или комбинации нескольких проводят с учетом особенностей ракового процесса и состояния больного;
- препараты назначают по степени усиления анальгезирующего эффекта — от максимальной дозы умеренного болеутоляющего средства к минимальной дозе более сильного.
Как правило, назначаются нестеройдные противовоспалительные препараты при умеренно выраженном болевом синдроме; при сильных болях назначаются анальгетики наркотического ряда.
Среди специальных методов обезболивания при возможности применяют:
- Спинальную и эпидуральную анестезию, особенно при появлении метастатических очагов в костях.
- Нейролизис. Заключается в химическом разрушении чувствительного нерва, «отвечающего» за болевой синдром.
Профилактика тошноты и рвоты
Применяют следующие группы препаратов:
- серотонинергические (ондансетрон, метоклопрамид)
- дофаминергические (метоклопрамид)
- антигистаминные (циклизин, прометазин)
- антихолинергические препараты
При неэффективности лечения одним препаратом, подбираются индивидуальные комбинации.
Поддержка нутритивного статуса
Учитывая крайнюю степень истощения больных при раке желудка 4 стадии, применяют различимые высококалорийные энтеральные (через рот) и парентеральные (внутривенные) питательные смеси. В ряде случаев они могут длительное время поддерживать стабильное состояние больного даже при полном отсутствии возможности обычного питания.
Профилактика инфекционных осложнений
Организм больного на данном этапе находится в критически истощённом состоянии, иммунная система крайне ослаблена. Поэтому с целью предотвращения или лечения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные препараты. Подбор антибиотиков выполняет врач с учётом локализации инфекционного процесса, вида инфекционного агента, выделительной функции печени и почек больного.
Лечение асцита
При метастатическом поражении печени и брюшины у больных часто скапливается жидкость в брюшной полости. Для лечения данного осложнения применяют медикаментозную терапию диуретики и выполняют лапароцентез (прокол передней брюшной стенки) для выведения жидкости.
Лечение желтухи
Желтуха формируется при массивном поражении печени метастазами, что, в свою очередь, приводит к нарушению выделения желчи. Больной при таком состоянии отмечает иктеричность (пожелтение) кожного покрова, склер; моча становится интенсивно окрашенной, а кал бесцветный; появляется интенсивный кожный зуд. Это состояние является жизнеугрожающим и без коррекции быстро приводит к летальному исходу. Консервативное лечение заключается в назначении инфузионной терапии в сочетании с диуретиками; противогистаминных препаратов, антибиотиков, гепатопротекторов (препаратов, защищающих ткань печени). Хирургическое лечение, чаще всего, проводится рентген — хирургами, которые выполняют прокол кожи и в желчные протоки печени вводят дренаж (трубку), для того, чтобы желчь оттекала наружу.
Прогноз
Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов с диагнозом рак желудка четвёртой стадии является основным и приоритетным направлением работы врачей. Определяющая роль в этом непростом процессе отводится ближайшему окружению больного: родственникам, друзьям.
На продолжительность жизни больного после операции или в случае нерезектабельной опухоли влияет целый комплекс факторов, среди которых:
- вид рака желудка: экзофитная форма, при которой раковый узел ограничен по площади распространения, благоприятен для долговременного прогноза, инфильтративный тип опухоли – более агрессивен и дает меньший процент выживаемости;
возраст пациента и сопротивляемость иммунной системы; - степень истощения организма, психологическое состояние;
- правильная диагностика и грамотно разработанная программа терапии;
- распространенность метастатических очагов – один из ведущих факторов, влияющих на длительность жизни. Чем меньше объем тканей и органов, в которых сформировались метастазы, тем дольше будет жить пациент.
Сегодня при правильном лечении, наличии необходимых препаратов, соблюдении рекомендаций врача в течение 5 лет после диагностики рака 4 степени продолжают жить до 10% пациентов.
В заключение нужно сказать, что самым важном фактором, который даёт больному человеку надежду, силы — это его близкие люди. Пациент с терминальной стадией не должен быть одиноким и чувствовать себя брошенным. Каждый его день должен быть наполнен участием и небезразличным отношением близких. Только в таком случае, он будет знать ради чего борется и живёт.
Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях — редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе — печеночным очагам и третье — скелетным метастазам.
Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.
Какими могут быть метастазы в костях?
По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:
- остеобластические — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
- остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
- смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.
Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.
При каких раках развиваются?
Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь — разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.
При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты — остеобластические.
Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте — вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном — у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.
Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.
При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка — не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.
Когда появляются скелетные метастазы?
При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.
При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака — распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.
При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.
При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.
Какие отделы скелета поражаются чаще всего?
Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.
- Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
- Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
- Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
- Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.
Клинические проявления костного метастазирования
Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.
Опасные проявления метастатического костного поражения:
- гиперкальциемия — значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
- перелом — для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
- синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
- нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.
Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.
Почему возникает боль?
Боль обусловлена тремя причинами:
- разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
- раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
- вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.
Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.
Как обнаруживают метастазы в кости?
Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования — остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ — «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.
Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.
Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.
Лечение скелетных поражений
Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения — манифестация распространения рака по организму, с другой — признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.
На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном — единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.
Химиотерапия — главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.
Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.
Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка — ламинэктомия. При длительной — более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.
Зачем нужны бисфосфонаты?
Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.
Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.
Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).
Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении. Как каждое противоопухолевое средство эти препараты обладают токсичностью, в том числе могут привести к почечной недостаточности и некротическому разрушению челюсти.
Химиотерапия и ОМА — основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.
Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы:
- Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. / Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости// Практическая онкология, № 1(5) (март), 2001
- Белозерова М. С., Кочетова Т. Ю., Крылов В. В. Практические рекомендации по радионуклидной терапии при метастазах в кости // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
- Кондратьев В.Б., Мартынюк В.В., Ли Л.А. / Метастазы в кости: осложненные формы, гиперкальциемия, синдром компрессии спинного мозга, медикаментозное лечение// Практическая онкология, № 2 (июнь), 2000
- Манзюк Л.В., Багрова С. Г., Копп М.В., Кутукова С.И., Семиглазова Т.Ю/ Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2017 (том 7)
- Снеговой А. В., Багрова С. Г., Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Горбунова В. А., Когония Л. М./ Профилактика и лечение патологии костной ткани остеомодифицирующими агентами (ОМА) при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли, № 4, 2016, Спецвыпуск 2.
