Рак желчного пузыря это
Рак желчного пузыря (РЖП) – одна из редко встречающихся патологий. По статистике, диагностируется у 2 пациентов на 100 тыс. населения. Среди всех опухолей органов пищеварительного тракта по распространенности рак желчного занимает шестую позицию, на нее приходится только 0,5%. Причиной развития болезни принято считать перерождение клеток, расположенных в слизистой оболочке органа.
Опаснее всего заболевание для людей старше 70 лет, причем на долю мужчин приходится в 1,5 раза меньше, чем женщин. Факторами риска возникновения принято полагать несбалансированное питание, насыщенный стрессами и вредными привычками образ жизни, а также травмы, создаваемые камнями в желчном пузыре. ЖКБ присутствует в 100% случаев.
Что это такое?
Рак желчного пузыря – планомерно развивающаяся мутация, когда клеточные структуры слизистой меняются в ДНК. Они перестают делиться, как это в них заложено природой, но куда стремительнее размножаются. В итоге формируется злокачественная опухоль.
На III-IV стадиях онкология желчного пузыря переходит из локализации в печени на другие органы. Женщины от 50 лет составляют до 75% от всех выявленных случаев этого типа рака.
Жизненно необходима своевременная диагностика, но из-за бессимптомного протекания на начальной стадии в брюшной полости только 25% диагнозов приходится на начало болезни. Предотвратить переход на тяжелую стадию может лишь регулярная профилактическая диагностика.
Причины развития
Нельзя сказать, что какая-то причина является на 100% онкогенной, поскольку перечень предпосылок рака желчевыводящих путей включает:
- Наследственность. Вероятность онкопатологии, если в семье рак желчного пузыря или других органов пищеварительного тракта был у кого-то из кровных родственников, возрастает до 60%.
- Возраст. Большая часть диагнозов поставлена людям от 50 лет.
- Воздействие канцерогенов.
- Кисты и полипы, камни в желчном пузыре.
- Токсичные условия труда, например, на химических или сталеплавильных заводах.
- Глистная инвазия (описторхоз).
- Хроническое воспаление того или иного органа пищеварительного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
- Несбалансированный рацион: употребление продуктов с повышенным содержанием канцерогенов, алкоголя, а также фастфуда с большой концентрацией консервантов и прочих химических добавок.
- Курение.
- Ослабленный иммунитет.
Если пациента уже имеется та или иная патология печени, он входит в группу риска. В 60% случаев хронический холецистит завершается появлением опухоли желчного пузыря. Точно так же желчнокаменная болезнь при отсутствии адекватного лечения и нарушении пациентом рекомендованного лечащим врачом курса ведет к новообразованиям в желчном пузыре (опухоли) в 4 случаях из 10.
Виды и симптоматика патологии
Подразделение рака желчного пузыря – это его разновидности:
- Аденокарцинома – развивается из эпителиальных клеток.
- Скирр – отличается плотными фиброзными новообразованиями.
- Низкодифференцированный рак – отличается злокачественностью и стремительным характером распространения.
- Слизистый рак, его еще называют перстневидноклеточным, отличается высоким полиморфизмом.
- Солидный рак – агрессивная форма эпителиального новообразования.
- Плоскоклеточный рак – быстроразвивающаяся патология слизистой желчного пузыря и желчевыводящих путей.
На I стадии любого рака желчного пузыря наблюдаются симптомы и проявления:
- Вздутие живота.
- Распирающие ощущение справа сразу под ребрами.
- Тошнота приступами.
- Тупая боль справа в животе.
- Расстройство перистальтики: запоры, диарея.
- Слабость.
- Повышенная температура.
- Потеря массы тела.
Насколько долго болезнь будет протекать без внешнего проявления в виде желтухи, определяется типом онкопатологии и ее расположением в печени. При локализации около поджелудочной железы дожелтушный период и выявление признаков рака желчного пузыря растягиваются по времени. Как только происходит прорастание раковых клеток в поджелудочную, появляются признаки желтухи, состояние пациента резко ухудшается.
На последующих стадиях опухоли желчного пузыря возникают симптомы:
- желтушность склер и кожи, сигнализирующая о проникновении пищеварительного фермента в кровь;
- температура выше 38°с;
- светлый кал (до белого цвета), темная моча;
- зуд кожных покровов;
- заторможенность, слабость;
- горечь во рту;
- анорексия;
- болевой синдром.
С пережатием желчных протоков из-за разросшейся опухоли развивается гнойное воспаление. На III-IV стадиях у человека наступает сильное истощение. Изредка онкопатология развивается столь стремительно, что возникают мощнейшая интоксикация и сепсис. Первые симптомы рака желчного пузыря зачастую пропускают, считая их признаками других болезней печени.
Стадии заболевания
| 0, или Tis | Раковые клетки находятся преимущественно во внутреннем слое желчного пузыря |
| I, или Т1 | Опухоль разрастается в слизистую желчного пузыря (Т1a), а после – в мышечную ткань (Т1b). В это время обычно новообразование имеет овальную форму, а локализуется на внутренней стенке пузыря или в пораженном протоке |
| II, или Т2 | Рак проникает в так называемый серозный слой, покидая границы мышечной ткани. Это затрагивает уже висцеральную брюшину, но пока инфильтрация в область печени не происходит |
| III, или Т3 | Патологические клетки захватывают серозный слой, а далее переходят уже на смежные органы, печень. Метастазы типичны для этой стадии, поскольку вовлечены уже сосуды. Раковые клетки кровь быстро разносит по телу |
| IV, или Т4 | Завершающая, когда область печени поражена более чем на 20 мм, а онкообразование охватывает желудок, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную |
От того, на какой стадии (какова степень) рак желчного пузыря, напрямую зависит прогноз. Врач оценивает объективную картину на основании современных методов диагностики.
Начальная стадия
Эту стадию чаще называют дожелтушной. Пациент уже испытывает проблемы с перистальтикой, часто наблюдается вздутие живота, слабость. Возникает тошнота, аппетит пропадает, вес уменьшается.
Насколько долго будет длиться начальная стадия, напрямую зависит от того места, откуда начинается разрастаться опухоль. Чем ближе к головке поджелудочной железы или внепеченочным протокам, тем быстрее.
Дальнейшее развитие
На смену дожелтушному периоду приходит стадия механической желтухи. Главная причина ее развития – сужение желчных протоков, из-за чего пищеварительный фермент не попадает полностью в двенадцатиперстную кишку. Печень разрастается, опорожнения желудка становятся постоянными, кожа краснеет и зудит, кал и моча резко меняют свой цвет.
Из-за частичной или полной непроходимости желчных протоков развиваются водянка, вторичный билиарный цирроз и т.д. Пациент становятся все более вялым, ему трудно сосредоточиться, организм постепенно истощается.
Метастазы
На III стадии онкология переходит в смежные органы и системы – дает метастазы. Для их проникновения имеются три пути:
- Прорастая во все смежные ткани.
- Проникая в лимфу.
- Распространяясь по крови.
Болезнь не выбирает какой-то один путь, но пользуется всеми, чем и представляет опасность для жизни и сложность в лечении.
Как диагностировать?
Для определения жизнеспособности печени, ее дезинтоксикационной работы делают печеночные пробы. С их помощью определяют показатели билирубина, концентрацию щелочной фосфотазы, содержание альбумина, а также протромбиновое время. Второй анализ – индикация маркера СА 19-9, свидетельствующего о том, что развивается онкология. Также проверяют кровь на биохимию и сдают тест на раково-эмбриональный антиген (РЭА).
Самый эффективный инструментальный метод диагностики – УЗИ печени, в ходе которого замеряют ее размер, и желчного пузыря.
Когда полученные данные свидетельствуют об увеличении, это дает основания предположить наличие онкообразования. УЗИ покажет уплотнение в стенках пузыря, а также его измененную и неоднородную структуру. Для того чтобы уточнить стадию рака, потребуется проведение сонографии брюшной полости.
Если предыдущие анализы показали, что основания для тревоги имеются, врач назначает дополнительную инструментальную диагностику:
- Холецистография. Так называют рентгенографию желчного пузыря, когда оценивают состояние стенок, а также выявляют патологические процессы.
- Биопсия.
- ЧЧХ (чрескожная чреспеченочная холангиография) – после введения контрастного вещества пациенту прокалывают брюшину и печень, чтобы детально изучить состояние желчных протоков.
- Лапарскопия. Проводится для определения операбельности онкообразования.
- Компьютерная томография.
Лечение
На I стадии вырезают желчный пузырь, чтобы не дать раку распространиться. Прогноз в данном случае – до 60% пациентов излечиваются полностью. Гораздо чаще из-за бессимптомного течения I стадии к врачу пациент обращается на более поздних сроках. Вырезать полностью хирургическим путем пораженные ткани уже не удается.
Осложняет процесс лечения риск рецидива. У пациента с удаленным желчным пузырем может развиться рак желчных протоков, лечить который еще сложнее. Рецидив почти всегда завершается летальным исходом.
С помощью малоинвазивного лапараскопического хирургического вмешательства операция по удалению желчного пузыря со злокачественным образованием представляет собой выполнение небольших по размеру проколов в стенках брюшной полости. Через них специальными инструментами под контролем видеокамер и УЗИ происходит удаление пораженного органа. Риск осложнений и длительность реабилитационного периода после применения хирургического метода сокращаются в несколько раз.
На III и последующих стадиях лечение рака желчного пузыря включает:
- Химиотерапию. В организм вводятся препараты, обладающие способностью уничтожать раковые клетки. Это позволяет уменьшить размер новообразования. Симптоматика ослабевает, пациент получает облегчение. Поскольку все эти препараты высокотоксичны, самочувствие остается тяжелым. Рвота, аллопеция, слабость, скачки массы тела – норма при таком лечении. Проводят химиотерапию курсами, подбираемыми онкологом индивидуально.
- Лучевую терапию. Позволяет при помощи рентгеновского облучения коагулировать перерожденные клетки. Проводят процедуру наружным и внутренним методами.
- Радиационную терапию. Пациенту вводят сенсибилизаторы, которые повышают восприимчивость клеток к облучению радиацией. Метод позволяет продлить жизнь пациенту на несколько лет.
Дальнейший прогноз
Если рак удалось выявить на I или II стадиях, прогноз самый благоприятный. Длительное лечение позволяет добиться полного выздоровления в 90% случаев. Но так бывает редко, гораздо чаще болезнь выявляют поздно. Процент выживаемости с аденокарциномой, как и при терапии рака молочной железы и лечении рака двенадцатиперстной кишки, стремится к 0. Если выявлена IV стадия, вероятно, пациенту осталось не больше 3 месяцев. Только 15% больным удается продлить жизнь до 1 года.
Видео
Рак в желчном пузыре и желчных протоках может не проявляться с явными симптомами на начальном этапе.
Ведь желчный пузырь находится во внутренней части тела, и поэтому трудно обнаружить ранние опухоли во время периодических физических осмотров. Только когда опухоль растет, и начинает перемещаться из исходного положения, она начинает проявлять симптомы.
В зависимости от местоположения опухоли симптомы могут различаться, однако они обычно включают следующие проявления:
① Кожа и белки глаз желтеют из-за «желтухи».
Наиболее распространенным симптомом рака желчных протоков является желтуха. Хотя и она в большинстве случаев может быть не раковой — первым идентифицированным фактором у человека, имеющего рак желчных протоков и пузыря, является пожелтевшие глаза и кожа. Кроме того, для таких пациентов характерно «желтение» слизистых оболочек (полости рта, носа).
Желчь производится печенью, а затем она попадает в тонкую кишку для дальнейшего участия в функции пищеварения. Желтуха может возникать, когда опухоль в печени препятствует образованию желчи, и, следовательно, желчь не может проникать в кишечник.
Блокада желчного протока вызывается билирубином. Затем этот билирубин возвращается в кровоток, а далее в ткани и органы организма.
② Кожный зуд.
Зуд кожи является общим временным раздражением, которое затрагивает всех людей. В некоторых редких случаях это может привести к серьезным проблемам.
Люди, страдающие раком желчного пузыря, могут испытывать это чувство из-за присутствия в коже большого количества билирубина, который поступает из крови. Зуд обычно определяется у многих пациентов с этим заболеванием.
③ Светлый стул.
Коричневый — самый нормальный цвет стула, но у пациентов с раком желчного протока кал очень светлый. Из-за большого скопления билирубина в протоках, желчь не может дойти до кишечника.
У таких пациентов жирные продукты легко перевариваются, потому что опухоль препятствует протоку желчи и ферментов поджелудочной железы в тонкую кишку. Необычно бледный цветной стул происходит из-за присутствия в нем этих непереваренных жиров.
Концентрация билирубина меняет цвет стула от бледно-желтого до почти черного. Стул превращается в зеленый или желтый цвет из-за изменений, происходящих в химической структуре билирубина.
Если в печени вырабатывается меньшее количество билирубина или происходит разведение фекального вещества, то образовывается желтый стул. Вариации цвета стула так же происходят из-за наличия пищеварительных ферментов и бактерий в тонком кишечнике, действующих на билирубин.
④ Темная моча.
Когда уровень билирубина в крови повышается, он может также влиять на цвет мочи, которая в итоге приобретает темный цвет.
⑤ Утомляемость.
Пациенты с опухолями в желчной системе жалуются на общую слабость мышц и ощущение, что необходимы дополнительные усилия для перемещения ног, рук.
⑥ Боль в животе.
Общим симптомом рака желчных протоков и пузыря является боль в животе. Но это проявляется только на поздних этапах, а не на ранних стадиях. Обычно боль развивается с правой стороны живота, прямо под ребрами.
⑦ Опухший живот.
Расширение брюшной полости происходит из-за давления раковой опухоли на соседние органы.
⑧ Лихорадка.
У людей, страдающих желтухой, может развиться лихорадка из-за воспаления в желчном пузыре. При высоких температурах тела у пациента возникает озноб и чувство дрожи.
⑨ Необъяснимая потеря веса.
У пациентов с опухолью желчного пузыря, обычно, притупляется голод. Без поддержания правильного питания они могут легко потерять вес.
⑩ Тошнота и рвота.
Аномалия в функции печени или рост билирубина может вызвать тошноту. Это может так же произойти наряду с лихорадкой из-за инфекции, вызванной прободением желчного пузыря.
Когда эти симптомы начинают проявляться, следует немедленно проконсультироваться с врачом и подтвердить, присутствует ли рак или какое-то другое заболевание.
___________________________
Спасибо, что читаете нас — не забываем, про оценку и подписываться на наш канал.
Рак желчного пузыря считается редким заболеванием и определяется как злокачественная опухоль, поражающая ткани желчного пузыря. В 80% случаев процессы перерождения клеток (мутация) начинаются в железистой ткани (аденокарцинома) или во внутреннем слое желчного пузыря (папиллярный или плоскоклеточный рак).
Среди злокачественных новообразований пищеварительной системы рак данной локализации занимает пятое место и чаще встречается у женщин, реже у лиц мужского пола старше 50 лет.
Риск возникновения этого злокачественного заболевания увеличивается при наличии следующих патологий:
- хронических инфекционных процессов (холецистит, холангит);
- доброкачественных опухолей стенок или протоков (полипы, киста);
- кальцификаций стенок;
- желчнокаменной болезни и после операций по удалению камней;
- хеликобактерной инфекции;
- гельминтозов с локализацией возбудителя в печени, желчном пузыре и протоках (лямблиоз, эхинококкоз);
- сальмонеллеза.
Также к группе повышенного риска развития рака желчного пузыря относятся:
- люди, злоупотребляющие алкоголем;
- курильщики, в том числе и при пассивном курении;
- пациенты с ожирением и/или питающиеся в основном жареной и жирной пищей;
- имеющие профессиональные вредности;
- люди, проживающие в экологически неблагоприятных зонах и контактирующие с химическими канцерогенами.
Признаки и симптомы заболевания
Главными особенностями рака желчного пузыря является:
- отсутствие явных признаков болезни на ранней стадии поражения злокачественными клетками. Рак желчного пузыря признаки и симптомы имеет схожие с проявлениями других патологий пищеварительного тракта;
- заболевание отличается быстрым ростом, метастазированием и прорастанием в близлежащие органы: печень, желудок, поджелудочную железу и кишечник;
- желчный пузырь имеет особую локализацию и скрыт печенью.
В большинстве случаев проявления данного заболевания не являются характерными и могут маскироваться под признаки любой патологии пищеварительного тракта.
Ранние признаки рака желчного пузыря и первые симптомы заболевания:
- болевой синдром в верхних отделах живота в виде тупой периодически возникающей, а затем и постоянной болью в правом подреберье и области эпигастрия;
- вздутие живота;
- желтуха (желтушный цвет кожи и белков глаз);
- снижение аппетита;
- диспепсические расстройства;
- стойкая тошнота;
- периодически возникающая рвота;
- зуд кожи;
- появление беспричинной субфебрильной температуры;
- потеря веса.
Поэтому пациентам, имеющим хронические воспалительные заболевания желчного пузыря и его протоков при появлении возможных ранних признаков рака желчного пузыря необходимо проведение специфических тестов (определение карциноэмбрионального антигена, специфического антигена 19-9), компьютерной томографии, полного эндоскопического обследования органов пищеварительной системы на современном оборудовании с возможностью провести биопсию (изъятия образца ткани).
По мере прогрессирования злокачественного заболевания и увеличения опухоли рак желчного пузыря имеет признаки:
- боль в правом подреберье становиться постоянной, отмечается ее усиление, что обусловлено прорастанием злокачественной опухоли в периневральные пути;
- усиливается желтуха, при закупорке опухолью желчных протоков отмечается значительное потемнение мочи и светлый цвет кала;
- отмечается стойкое снижение аппетита, значительное и резкое похудение пациента;
- увеличивается вялость и слабость пациента, могут наблюдаться различные психотические реакции, при вовлечении в процесс печени;
- опухолевидное образование в правом подреберье в виде плотной бугристой опухоли;
- лихорадка;
- асцит.
Наиболее вероятными признаками рака желчного пузыря считаются:
- часто возникающая, стойкая тупая боль в правой подреберной области, особенно в пожилом возрасте;
- желтуха;
- субфебрилитет или лихорадка, возникающая без причины;
- потеря веса;
- стойкая тошнота и рвота.
Виды рака желчного пузыря
Рак желчного пузыря по симптомам и проявлениям подразделяют на несколько клинических форм:
- «немую» или бессимптомную;
- диспепсическую;
- желтушную;
- «опухолевидную»;
- септическую.
Стадии рака классифицируют по системе TNM (международной классификации), которая определяет размеры опухоли, ее распространение и наличие метастазов.
При данной патологии выделяют:
1. Преинвазивный рак (Tis) – ранняя стадия рака желчного пузыря, имеющая наиболее благоприятный прогноз.
2. Стадии Т1 и Т2 определяют нахождение опухоли в пределах желчного пузыря, без прорастания в печень и висцеральную брюшину:
- Т1а – прорастание опухоли в пределах слизистого слоя;
- T1b – распространение на мышечный слой стенки органа;
- Т2 – инвазия всей стенки (слизистый, мышечный и серозный слой);.
3. Стадии Т3 и Т4 диагностируют при распространении опухоли за пределы желчного пузыря:
- Т3 – прорастание злокачественных клеток в печень не более 2 см;
- Т4 – инвазия опухоли в печень или висцеральную брюшину более 2 см и/или прорастание в другие близлежащие органы (поджелудочною железу, желудок, кишечник).
4. Стадии N0, N1, N2 определяют наличие метастазов в регионарные лимфоузлы:
0 – отсутствие этого признака;
1 – поражение лимфатических узлов ворот печени и желчных протоков;
2 – поражение лимфоузлов близко расположенных органов, вен и артерий.
5. Стадии М0 и М1 определяют наличие отдаленных метастазов в другие органы:
0 – отсутствие;
1 – определяются отдаленные метастазы.
При развитии рака желчного пузыря наиболее значимым фактором является его выявление на ранних стадиях и возможность проведения радикальной операции по удалению злокачественного образования до его распространения и прорастания в близко расположенные органы. Особо опасным является метастазирования злокачественных клеток с током крови или лимфы в рядом расположенные или отдаленные лимфатические узлы, а также в другие органы.
Виды диагностики рака желчного пузыря
Диагностика этого заболевания отличается сложностью в связи с длительным малосимптомным течением заболевания, поэтому при подозрении развития у пациента рака желчного пузыря, особенно:
1) при наличии факторов риска:
- возраст старше 50 лет;
- женский пол;
- фоновые заболевания (желчнокаменная болезнь, инфекционно – воспалительные процессы стенок органа и/или его протоков, доброкачественные новообразования);
- вредные привычки или частый контакт с химическими канцерогенами;
- неправильное и несбалансированное питание;
2) при появлении ранних признаков заболевания;
необходимо комплексное и всесторонне обследование пациента.
Диагностика рака желчного пузыря включает:
1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и осмотр пациента.
2. Лабораторные анализы: общий анализ крови (определение СОЭ, количества лейкоцитов и других показателей), мочи, биохимический анализ крови (показатели билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных трансаминаз).
3. Специфические диагностические пробы, определяющие наличие:
- карциноэмбрионального или раковоэмбрионального антигена;
- специфического антигена 19-9.
4. Инструментальные обследования:
- УЗИ органов брюшной полости;
- МРТ и КТ исследование (компьютерная томография):
- холецистография;
- эндоскопические обследования;
- лапароскопия;
- биопсия тканей.
Наиболее диагностически значимыми методами являются инструментальные обследования:
- эндоскопические методики, позволяющие визуализировать желчный пузырь и его протоки, а при подозрении на наличие опухоли сразу взять образцы тканей (биопсия) для гистологического исследования;
- лапароскопия – хирургическая процедура, при которой через малые надрезы в передней брюшной стенке вставляется трубка лапароскопа и определяется наличие опухоли, ее распространенность на другие органы, биопсия тканей. При этом также определяется возможность проведения хирургического вмешательства.
Методы лечения патологии и прогноз заболевания
Для рака желчного пузыря симптомы и диагностика имеют главное значение при выборе метода лечения и дальнейшего прогноза для жизни пациента.
Выбор методики оперативного вмешательства зависит:
- от стадии рака;
- гистологического строения опухоли (аденокарцинома, папиллярный или плоскоклеточный рак);
- возможности проведения радикальной операции (полного удаления опухоли);
- состояния здоровья и возраста пациента;
- первичный рак или рецидивирование опухоли.
Выявление болезни на ранней стадии ее развития: преинвазивный рак и отсутствие распространения опухоли за пределы органа (стадии Т1 и Т2) определяют достаточно высокие шансы выздоровления после своевременно проведенной радикальной операции – простая или расширенная холецистэктомия (удаление желчного пузыря). После проведения хирургического вмешательства назначается лучевая и/или химиотерапия.
При распространении опухоли на печень (в стадии Т3) проводится удаление желчного пузыря и резекция правой доли печени. При прорастании опухоли в другие органы пищеварительной системы: поджелудочную железу, желудок, 12-перстную кишку или кишечник дополнительно проводится панкреатодуоденэктомия, но при этом шансы на благоприятный исход и излечения пациента значительно снижаются, объем оперативного вмешательства зависит от глубины прорастания близлежащих органов злокачественным процессом и возможность полного удаления злокачественного новообразования.
При всех остальных стадиях проводятся паллиативные вмешательства, химиотерапия и радиационная (лучевая) терапия.
К другим способам лечения рака желчного пузыря относятся:
- лечение высокими температурами (гипертермией);
- применение радиосенсибилизаторов;
- расширения желчных протоков специальными металлическими стентами, перенаправление желчных протоков для улучшения оттока желчи и уменьшения желтухи.
Рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, он составляет 8-10% всех злокачественных новообразований гепатобилиарной зоны и 2-5% случаев всех раковых опухолей, но является очень сложным в плане своевременной диагностики. Его малосимптомность и быстрое прорастание в слоях стенок и распространение на близко расположенные органы, прежде всего печень, висцеральную брюшину, а затем и на другие органы пищеварительной системы значительно снижает шансы пациентов на выздоровление. Поэтому наиболее важным фактором является применение диагностических аппаратов нового поколения – эндоскопические методы, в том числе и с применением внутривенной седации (кратковременный сон), позволяющие безболезненно провести все необходимые манипуляции с биопсией тканей (при необходимости).
Специалисты нашей клиники используют современное эндоскопическое оборудование нового поколения Expera, которое обладает высоким качеством и разрешением изображения с возможностью проводить узкоспектральную эндоскопию в режиме NBI. Этот метод менее травматичен по сравнению с лапароскопией, но имеет высокую достоверность и возможность одновременного проведения биопсии при минимальной вероятности подозрения на злокачественный рост. Использование эндоскопического исследования с внутривенной седацией способствует ранней диагностике и успешному лечению злокачественного новообразования желчного пузыря и его протоков.
