Рак желчного пузыря дифференциальная диагностика

Лучевая диагностика рака желчного пузыря

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Карцинома желчного пузыря (gallbladder carcinoma — GBC)

2. Определение:

• Наиболее часто встречающееся новообразование желчных путей, характеризуется наихудшим прогнозом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Объемное образование ямки желчного пузыря с нечеткими контурами

о Прорастает в печень и прилегающие органы

о Метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов

• Морфология:

о Три основных морфологических типа:

— Полипоидное объемное образование в просвете желчного пузыря: > 1 см, утолщенное основание, неровные края

— Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пузыря: асимметричное обширное утолщение неправильной формы

— Крупное мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря/замещающее собой желчный пузырь ± прорастающее печень

2. УЗИ при раке желчного пузыря:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о Опухоль обычно гипоэхогенна по сравнению с нормальной тканью печени

о Прорастающая за пределы желчного пузыря опухоль, инфильтрирующая его ямку и распространяющаяся в печень

о Гетерогенное утолщение стенки желчного пузыря неправильной формы:

— Признаки озлокачествления включают в себя толщину > 5 мм, неправильную форму и асимметрию

о Полипоидное образование умеренной эхогенности в просвете желчного пузыря:

— Размеры >1 см-независимый диагностический признак

— Дольчатая поверхность

— Гипоэхогенность глубоких тканей опухоли

о Конкременты ± кальциноз стенки желчного пузыря

о Дополнительные неблагоприятные факторы — признаки местной инвазии, лимфаденопатия и отдаленные метастазы

• Цветовая допплерография:

о Зоны васкуляризации в толще объемного образования

о Наличие у полипа крупнее 1 см васкуляризованной сердцевины

• УЗИ с контрастным усилением:

о Признаки, с большой вероятностью свидетельствующие о злокачественном характере утолщения стенки желчного пузыря:

— Нарушение целостности наружной или внутренней границы стенки

— Очаговое утолщение стенки > 10 мм

о Метод обеспечивает лучшую визуализацию полипа в просвете желчного пузыря

о В раннюю фазу более контрастный по сравнению с печенью, вымывание контраста в течение 35 секунд: позволяет более эффективно обнаружить, точнее охарактеризовать опухоль и оценить ее инвазию

о Извитые сосуды

• Современные методики УЗИ, находящиеся в стадии разработки:

о УЗИ высокого разрешения (high-resolution US-HRUS): комбинация высоко- и низкочастотных излучателей может способствовать более точной оценке размеров полипов в просвете желчного пузыря

3. КТ при раке желчного пузыря:

• КТ может использоваться в качестве дополнительного метода исследования, когда стенка желчного пузыря скрыта конкрементами

• Предоперационная оценка распространенности опухоли, лимфа-денопатии, отдаленных метастазов

4. МРТ при раке желчного пузыря:

• Т1-ВИ:

о Изо- или гипоинтенсивна по сравнению с нормальной тканью печени

• Т2-ВИ:

о Гетерогенна, гиперинтенсивна по сравнению с печенью

• Т1-ВИ с контрастированием

о Контрастирование в раннюю артериальную фазу, нечеткость контуров

о Фиброзные стромальные компоненты опухоли могут удерживать контрастный агент и в более поздние фазы

• МР холангиопанкреатография:

о Обтурация или инвазия протоков ± расширение желчных путей

• Используется в основном для определения стадии опухоли и степени ее инвазии:

о Т1-ВИ с контрастированием в различных режимах (с подавлением жира) -наиболее информативный метод выявления и оценки инвазии опухоли в прилегающие органы и сосудистые структуры (воротная вена, печеночная артерия), отсевов в брюшину

5. Сцинтиграфия:

• ПЭТ/КТ:

о Интенсивное накопление F-18-фтордезоксиглюкозы

о Трудно дифференцировать от воспалительного процесса (утолщение стенки) или другой злокачественной опухоли

6. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о УЗИ — для первичной диагностики и характеристики, КТ с контрастным усилением или МРТ-при предоперационной диагностике и определении стадии процесса

(Левый) У пациентки 67 лет с острым панкреатитом на сагиттальном УЗ срезе определяется крупное полипоидное объемное образование дна желчного пузыря, имеющее собственную сосудистую сеть.

(Правый) При МРТ в просвете желчного пузыря визуализируется дольчатое полипоидное образование, гетерогенное и гиперинтенсивное по сравнению с прилегающей печенью. Обратите внимание на угловатый конкремент в шейке желчного пузыря и отечность поджелудочной железы, вызванную острым интерстициальным отечным панкреатитом.

в) Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря:

1. Полип желчного пузыря: гиперпластический или аденоматозный:

• Полипоидное объемное образование слизистой оболочки:

о Умеренно эхогенное не отбрасывающее тени образование

о Неподвижное, фиксированное к стенке желчного пузыря

о При допплерографии сосудистая сеть не определяется

• Как правило, размеры <1 см ± множественные = доброкачественный холестериновый полип

2. Гиперпластический холецистоз:

• Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря:

о Очаговое утолщение в области дна желчного пузыря

о Фокальное утолщение в средней части желчного пузыря (деформация типа «песочных часов»)

• Интрамуральные кристаллы холестерина в виде мелких эхогенных очагов с артефактами типа «хвоста кометы»:

о «Нитки жемчуга» на МРТ

• Инфильтрация прилегающих тканей и метастатическое поражение лимфоузлов отсутствуют

3. Хронический холецистит:

• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря, контур гладкий или неровный

• Сморщенный желчный пузырь (возможна облитерация просвета)

• Конкременты желчного пузыря

4. Ксантогранулематозный холецистит:

• Инфильтративный интрамуральный воспалительный процесс, приводящий к формированию нечетко отграниченного утолщения стенки желчного пузыря

• Конкременты желчного пузыря

• Отличительные признаки:

о Наличие интрамуральных гипоэхогенных/сниженной плотности узлов

о Непрерывность слизистой оболочки

о Поражение лимфоузлов и инвазия в печень или в желчные пути отсутствуют

• До операции дифференцировать от карциномы желчного пузыря почти невозможно

5. Метастатическое поражение ямки желчного пузыря:

• Картина вариабельна (полипоидное, инфильтрация стенки, объемное образование ямки желчного пузыря)

• Метастазы: меланома может метастазировать непосредственно в слизистую желчного пузыря

• Прямая инвазия: первичные опухоли печени по желчным путям прорастают в желчный пузырь

• Симулирует: лимфаденопатия ворот печени:

о Наиболее часто-лимфома и карцинома ЖКТ

• Наличие данных о злокачественной опухоли в анамнезе

(Левый) У женщины 37 лет с острыми болями в правом верхнем квадранте живота на сагиттальном УЗ срезе желчного пузыря визуализируются отбрасывающие тень конкременты и сладж, а также опухолевидное дольчатое локальное утолщение стенки, прорастающее трансмурально.

(Правый) При КТ с контрастным усилением в режиме мульти планарной реконструкции в той же сагиттальной плоскости определяется полипоидное объемное образование стенки желчного пузыря, накапливающее контраст.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Патогенез:

— Чаще всего сопровождается конкрементами желчного пузыря — слущивание/изъязвление слизистой оболочки — регенерация — метаплазия/дисплазия

— Реже развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов

• Обычно поражает дно или шейку желчного пузыря

• Тонкий мышечный слой и близость печени, лимфатических узлов и сосудистой сети — раннее местное, лимфогенное и гематогенное распространение:

о Прорастание сквозь серозную оболочку — диссеминация в брюшину (асцит, отсевы в сальник/брюшину)

2. Стадии, степени и классификация рака желчного пузыря:

• Стадия I: ограничена слизистой оболочкой

• Стадия II: поражены слизистая оболочка и мышечный слой

• Стадия III: распространяется на серозную оболочку

• Стадия IV: поражение лимфоузлов:

о Состояние лимфоузлов имеет наибольшее значение для общего прогноза

• Стадия V: распространение непосредственно в печень или отдаленные метастазы

3. Микроскопия:

• Аденокарцинома (80-95%)

(Левый) При динамической МРТ в постгадолиниевую фазу в корональной плоскости наблюдается отсроченное прогрессирующее накопление контраста дольчатым полипоидным образованием, также виден дефект контрастной стенки желчного пузыря.

(Правый) У этого же пациента при МР холангиопанкреатографии определяются конкременты шейки и тела желчного пузыря и дольчатое полипоидное образование, пролабирующее в просвет желчного пузыря.

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака желчного пузыря:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Боли в правом верхнем квадранте живота, потеря веса, анорексия, лихорадка

о Желтуха: когда опухоль прорастает общий или правый печеночные или общий желчный протоки

2. Демография:

• Возраст:

о Средний возраст: 65 лет

• Пол:

о Ж:М 3:1; женский пол является независимым фактором риска

3. Эпидемиология:

о Частота 3-7%

• Факторы риска:

о Конкременты желчного пузыря

о Полипы:

— Установлено, что до 88% аденоматозных полипов > 10 мм у пациентов старше 50 лет имеют участки озлокачествления

о Хроническая инфекция:

— Salmonella typhi и S. paratyphi, Helicobacter pylori

о Аномальное слияние панкреатобилиарных протоков (anomalous union of the pancreaticobiliary ducts-AUPBD)

о «Фарфоровый» желчный пузырь: спорно:

— Более вероятно, что «фарфоровый» желчный пузырь является проявлением хронического воспаления,которое само по себе провоцирует развитие карциномы желчного пузыря

о Генетика: выраженная географическая вариабельность наследственной предрасположенности к карциноме желчного пузыря:

— Отягощенный семейный анамнез является значимым фактором риска

о Другие хронические воспалительные состояния, в том числе воспалительные заболевания кишечника (первичный склерозирующий холангит) и семейный аденоматозный полипоз, токсические воздействия (курение сигарет; рабочие, работающие с нефтепродуктами, резиной, на бумажных фабриках)

4. Течение и прогноз:

• Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип и стадия на момент постановки диагноза

• Распространяется путем местной инвазии в печень, поражает лимфоузлы ворот печени и парааортальные узлы, гематогенным путем распространяется в печень

5. Лечение рака желчного пузыря:

• На ранних стадиях (Tis или Т1а): традиционная холецистэктомия

• При распространении за пределы мышечного слоя: радикальная холецистэктомия ± частичная гепатэктомия ± диссекция лимфоузлов

• Профилактическое лечение: пациентам старше 50 лет при размерах полипов более 10 мм рекомендуется холецистэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Чаще всего становится случайной диагностической находкой после холецистэктомии по поводу предположительно доброкачественного заболевания

2. Советы по интерпретации изображений:

• Объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря и прорастающее в печень

• Крупное полипоидное образование слизистой желчного пузыря с собственной кровеносной системой

• Сопровождается лимфаденопатией близлежащих лимфоузлов

ж) Список использованной литературы:

1. Kim JH et ah High-resolution sonography for distinguishing neoplastic gallbladder polyps and staging gallbladder cancer. AJR Ami Roentgenol. 204(2):W150-9, 2015

2. Cariati A et al: Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 26(5):562-9, 2014

3. Pitt SC et al: Incidental gallbladder cancer at cholecystectomy: when should the surgeon be suspicious? Ann Surg. 260(1): 128-33, 2014

4. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1 -W12, 2014

5. Wernberg JA et al: Gallbladder cancer. Surg Clin North Am. 94(2):343 60, 2014

6. Xu JM et al: Differential diagnosis of gallbladder wall thickening: the usefulness of contrast-enhanced ultrasound. Ultrasound Med Biol. 40(12):2794-804, 2014

7. Zemour J et al: Gallbladder tumor and pseudotumor: Diagnosis and manage-ment.J Vise Surg. 151 (4):289-300, 2014

8. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012

9. Kai К et al: Clinicopathologic features of advanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis. Virchows Arch. 459(6):573-80, 2011

10. Edge SB et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer, 2010

11. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991):615-27, 2010

12. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radio graphics. 28(1):135-55; quiz324, 2008

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019