Рак тела желудка история болезни

Читать ONLINE История болезни — Онкология (рак желудка)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.

Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу. После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.

Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера- цию — нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания отрицает.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального исследования можно предполо-жить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».

На основании жалоб больной: Кровотечение по типу кофейной гущи, мелена. Периодические боли ноющего характера в эпигастрии, облегчающиеся положением лежа на спине, не связанные с приемом пищи. Слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание за 5 месяцев на 6 кг. На основании истории жизни:В 1954 году поставлен диагноз «Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов». В 1977 году инфаркт миокарда. В 1978 году поставлен диагноз: «Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс, гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3». Так же из сопутствующих заболеваний: ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.У сестры больной гипертоническая болезнь. На основании объективного исследования:Симптом Пастернацкого положительный слева.Выслушивается дующий систолический шум в сердце наиболее хорошо выслушиваемый на верхушке сердца.Можно поставить предварительный диагноз:Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ЭКГ
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ крови и мочи.
4. Рентгенологическое исследование легких и Ж-КТ.
5. УЗИ гепатобилиаоной зоны и почек.
6. Исследование на RW и ВИЧ.
7. ФГС.
8. Лапароскопическое исследование.
9. Биопсию на цитологическое и гистологическое исследование.

1.Исследование мочи от 21/I 03г.Цвет соломенно-желтыйРеакция кислаяУдельный вес — 1008ПрозрачнаяБелок — отрицательноСахар — отрицательноЭпителиальные клетки плоские — единичные в поле зренияЛейкоциты — 2 в поле зренияЭритроциты 1-2 в поле зренияЗаключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.Гемоглобин — 101 г/лЭритроциты — 3,6*10 12/лПолихром.-11Лейкоциты — 5,3 *10 9/лЭозинофилы — 2%Палочкоядерные — 2%Сегментоядерные — 56%Лимфоциты — 32%Моноциты — 6%СОЭ — 6 мм/часЗаключение: анемия.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.Общий белок — 73 г/лМочевина — 4,1 ммоль/лКреатинин — 63 мкмоль/лБилирубин общ. — 9,6 мкмоль/лТимоловая проба-2,2 ед.Глюкоза — 3,9 ммоль/лЗаключение: без патологии.

4.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г.результат отрицательный.

5.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г.результат отрицательный.

6.ФГС от 28.02.03Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. От кардии до антрального отдела по малой кривизне с переходом на обе стенки чашеобразная опухоль. Желудок деформирован. В ОПК пройти не удалось.Заключение: Рак желудка.

7. Рентгенологическое исследование от 21.02.03.

Патологических теней в легких нет, корни фиброзные. Аорта уплотнена.

Диафрагма подвижна синусы свободны. Пищевод свободно проходим до уровня TH XII наддиафрагмальной части грудного отдела его, где имеется сужение с задержкой контраста.

На фоне кардиального отдела желудка определяется мягко-тканная тень. Барий проходит через канал в опухоли.

Дистальнее на уровне верхней трети на задней стенке имеется ниша до 6*3 см. Стенка желудка ригидная.

Малая кривизна антрального отдела же-лудка укорочена, ригидная. Эвакуация замедлена.

Заключение: Тотальная вентрикулокардиоэзофагиальная опухоль. Поражение пищевода на 2 см.

выше диафрагмы.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.

5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).

Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система.

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет.

Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Граница	местонахождение
правая	на 2см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	на 4 ребре у левого края грудины
левая	на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая	левого края грудины в 4 межреберье
верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
левая	на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.

Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ). Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.

линия / справа / слева

l.parasternalis / 5 ребро / —l.medioclavicularis / 6 ребро / —l.axillaris anterior / 7 ребро / 7l.axillaris media / 8 ребро / 9 реброl.axillaris posterior / 9 ребро / 9 реброl. scapulars / 10 межреберье / 10 межреберьеl.paravertebralis /на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

слева / справаспереди / 5 см / 5 смсзади / на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краевсправа 3 смслева 2 см

Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Лабораторные исследования

клинический и биохимический анализ крови
анализ мочи
анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

Инструментальные исследования

фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ректороманоскопия

Данные анализов и специальных исследований.

Клинический анализ крови от 24.02.96. гемоглобин 56 глэритроциты 1.97 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.86количество лейкоцитов 5.

7 10 в 9 степени на литрэозинофилы 1сегментеоядерные 4лимфоциты 20моноциты 15СОЭ 25 ммчанизоцитоз , пойкилоцитоз гипохромия Клинический анализ крови от 16.03.96гемоглобин 60 глэритроциты 3. 1тромбоциты 600 10 в 8 степени на литранизо и пойкилоцитоз Клинический анализ крови от 24.03.96гемоглобин 86 глэритроциты 3.01цветной показатель 0.82количество лейкоцитов 11.

6палочкоядерные 5сегментоядерные 74СОЭ 50 ммчанизо и пойкилоцитоз гипохромия

Анализ мочи 19.03.96.цвет светло-желтыйреакция кислаяудельный вес 1012белок 0.033 глсахар 0лейкоциты 1-4 в поле зренияэритроциты свежие 0-2 в поле зренияэпителий плоский 1-3 в поле зренияБиохимический анализ крови от 27.03.96.белок общий 64альбумин 38альфа 1 глобулин 6альфа 2 глобулин 16гамма глобулин 19тимоловая проба 17сулемовая проба 2.0АСТ 0.20АЛТ 0.26общий билирубин 6мочевина 5.0холестерин и креатинин в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 28.03.96белок общий 63альбумин 36тимоловая проба 11сулемовая проба 5.1калий 5.1липопротеиды 43

Данные инструментальных исследований

Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.

Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.

ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.

Общий анализ крови.Определение группы крови и резус-фактора.Анализ крови на RW.Анализ крови на ИФА.Анализ крови на глюкозу.Биохимический анализ крови (креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин, билирубин, общий белок и его фракции, К, Na, Ca).Общий анализ мочиРентгенография органов грудной полости.Электрокардиография.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.ФГС желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсиейРентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.Консультация терапевта.

24.10.2005 Анализ крови на резус-фактор и группу:Заключение: B(III) Rh

Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 28.10 29.10 31.10 1.11Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,3 3,5 Гемоглобин г/л 88 93 93 95 102 Цветной показатель 0,88 0,86 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 12,5 9,3 7,2 7,4Эозинофилы % 2 4 6 Палочкоядерные нейтрофилы % 3 2 1 Сегментоядерные нейтрофилы % 73 9 68 Лимфоциты % 10 69 22 Моноциты % 12 12 3 СОЭ мм/сек 36 59

24.10.2005 Анализ крови на RWЗаключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи общий21.10 25.10Доставлено, мл 180 10,0Удельный вес 1018 М/мЦвет Желт Светло-желтыйРеакция Нейтральная ЩелочнаяПрозрачность Прозрачная МутнаяБелок 0 0Сахар 0 0Эпителиальные клетки Единичны в п/з Единичны в п/зЛейкоциты 0-1 в п/з 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

21.10.2005 Анализ глюкозы крови:Заключение: глюкоза крови 3,6 ммоль/л

24.10.2005 Биохимический анализ кровиФибриноген: 3,6 г/лФибринолитическая активность: 22` Тромбиновое время: 15«АлАТ: 0,78 ммоль/лАсАТ: 0,64 ммоль/лБелок: 61 г/лБилирубин: 10,3 мкмоль/ч*лТимоловая проба: 2,0 ед.Мочевина: 3,7 ммоль/лКреатинин: 68 ммоль/лКалий: 5,0 ммоль/лНатрий: 141,6 ммоль/лХлор: 97 ммоль/лКальций: 2,15 ммоль/л

26.10.2005 УЗИПечень, билиарная система: Размеры не изменены. Структура без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.

Поджелудочная железа, селезенка: Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры без особенностей и патологических включений.

Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы.

Структуры хорошо дифференцированы без гидронефротических изменений и достоверных эхо-признаков дополнительных объемных включений. Паренхима гомогенна, толщина ее соответствует возрастной норме.

11.10.2005 ФлюорографияЗаключение: Диффузный пневмосклероз, эмфизема.

10.10.2005 ФиброгастроскопияЗаключение: Инфильтративно язвенная форма рака. Желудочная стенка деформирована в виде песочных часов.

24.10.2005 Рентгенография грудной клетки и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны.

Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует.

Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре.

Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная.

Подвижность желудка сохранена. Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

21.10.2005 Биопсия (№ 11964)Заключение: Мазки не информативны.

24.10.2005 г. Биопсия (7964/1094)Заключение: Картина недифференцированного рака желудка.

Окончательный диагноз:На основании предварительного диагноза: Основной: Рак тела желудка T3-4NхMх. Осложнения основного диагноза: Состоявшееся желудочное кровотечение, анемия.

Сопутствующие: Ревматизм, постревматический порок аортального и митрального клапанов; ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функциональный класс; гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск 3; ЦВБ, дисциркуляторная энцефалопатия; хронический пиелонефрит.

На основании дополнительных методов изучения:Общий анализ крови21.10 24.10 27.10 31.10Эритроциты *1012/л 3,0 3,2 3,2 3,5Гемоглобин г.л 88 93 93 102Цветной показатель 0,88 Гематокрит % 27 30 30 Лейкоциты *109 /л 7,5 7,2Эозинофилы % 2 6Палочкоядерные нейтрофилы % 3 1Сегментоядерные нейтрофилы % 73 68Лимфоциты % 10 22Моноциты % 12 3СОЭ мм/сек 36 59.

Анализ мочи общий25.10Доставлено, мл 10,0Удельный вес М/мЦвет Светло-желтыйРеакция ЩелочнаяПрозрачность МутнаяБелок 0Сахар 0Эпителиальные клетки Единичны в п/зЛейкоциты 3-4 в п/зСоли Мало фосфатов

24.10.2005 Рентгенография груди и желудкаПатологических теней в легких нет. Корни фиброзны. Срединная тень расширена. Пищевод свободно проходим, кардия нормально функционирует. Желудок пуст. Рельеф слизистой перестроен. На уровне средней и нижней третей на малой кривизне имеется чашеподобная опухоль 8 см в диаметре. Антральный отдел не изменен. Эвакуация своевременная. Подвижность желудка сохранена.Заключение: Чашеподобная опухоль тела желудка.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом язвенная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвенной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при язвенной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная и связана с нарушением прохождения пищи через суженый опухолью отдел желудка.

При ракеболи чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота.

Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При раке возможна отрыжка тухлым.

У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утом-ляемость, беспричинное похудание, немотивированное понижение аппетита. Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка иязвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследования прицельно (через фиб-роскоп) взятых препаратов из краев дефекта.

В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнестическими данными, лаборатор-ными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследования.

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью, хроническим гастритом, нолипозом, кардиоспазмом, туберкулезом желудка.

Предварительный клинический диагноз.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.Диагноз основывается на следующих данных:— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, связанные с затруднением прохождения твердой пищи.— Дисфагия— рентгенологическое исследование, эндоскопия— данные рентгеноскопического исследования Ж-КТОпухоль появилась давно и постепенно прогрессировала, возможно она протекала с осложнениям, проявившимися в виде кровотечения (рвота «кофейной гущей»).

XII. ЭПИКРИЗ.

Больной. 53 года, находится на стационарномлечении в0 втором хирургическом отделении областного онкологического диспансера по поводу рака желудка с переходом на пищевод.

Больной поступил в стационар по направлению из Шацкой ЦРБ с жалобами на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, щемящие боли за грудиной сразу после еды и в эпигастральной области через 10-15 минут после еды не иррадиирующие, тошноту.

При пальпации — живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Были проведены следующие исследования:общий анализ крови, заключение: анемия; общий анализ мочи, заключение: без патологии; биохи-мический анализ крови, заключение: без патологии; ФГС, заключение: Рак желудка, рентгеноскопию Ж-КТ.

Лечение. Вероятно комбинированное.

Можно сначала провести предоперационную лучевую тера-пию или терапию укрупненными фракциями,затем, радикальная операция (удаление желудка) Возможно сначала проведение радикальной операции, а, затем, если будут обнаружены метастазы, провести биохимиотерапию: 6 курсов в тече-ние года.

Операция должна быть комбинированная, с удалением пораженной части пищевода. За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.

Прогноз для жизни, восстановления здоровья, зависит от стадии, гистологического строения, ха-рактера роста опухоли. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы 5-летнего выздоровления удается достичь у 50-60% больных.

Пятилетняя выживаемость после комбинирован-ной операции колеблется от 20 до 30%. Лицам, перенесшим радикальную операцию предоставляется инвалидность 2 или 3 группы.

Источник

История болезни — Онкология (рак желудка)

Этот файл взят из коллекции Medinfo https://www.doktor.ru/medinfo https://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

Заходите на https://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ

КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев

Преподаватель асс. Е.А.Сидорова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

Куратор: Студент 8 группы III курса общеврачебного факультета

Федин Алексей Петрович.

Дата курации: 22/IX 1997 г.

ИВАНОВО — 1997

I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.

Ф.И.О.: x

Пол: мужской.

Возраст: 41 год.

Национальность: русский.

Основная профессия и место работы: рамщик, сельхоз. кооператив «Мир».

Национальность: русский.

Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех

Семейное положение: женат

Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.

Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.

Клинический диагноз: тот же.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.

Исход болезни: за время курации изменений нет.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с приемом пищи,постоянную.

2. Жалобы на день курации.

На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною- щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.

III. ANAMNESIS MORBI.

Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле

1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос- тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую- щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не- домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро- ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те- рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб- ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко- логического диспансера с диагнозом «рак желудка с переходом на пищевод».

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви- вался соответственно возрасту.

В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал работать по специальности мастер по деревообработке.

Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде, нерегулярный режим питания.

Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов- летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.

Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад от заболевания желудка.

Курит с 20 лет, в настоящее время — по пачке сигарет в день; вы- пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро- шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 178 см.

Масса — 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор- циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс- ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос- паления.Температура тела 36,6. Пульс — 84 в мин., ЧД — 18 в мин.

2. Состояние кожных покровов.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во- лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен- ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте- ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо- дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора- кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати- ческих узлов нет. Не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп- пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло- жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча- тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., ды- хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич- ная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо- совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ- ками легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Высота стояния верхушек легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы сзади ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия V ребро ———

Среднеключичная линия VI ребро ———

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI

Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии — 6 см.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр- ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха- тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич- ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.

Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре- берье.

Левая — на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя — III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — левый край грудины.

Левая — 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхняя — IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si- nistra.

Поперечник сосудистого пучка — 6 см во II межреберье.

Поперечник сердца — 12 см.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас- щеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде- ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.

Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из- менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ- вует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес- кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо- койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица- тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис- тенция эластичная; неурчащая.

— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди- аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх- ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон- систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег- кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По- верхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель- ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер —

8 см, поперечный — 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Ди- зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Настроение спокойное.

Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоня- ния нет. Со слов пациента за последние два года — резкое сниже- ние остроты зрения (прогрессирующая дальнозоркость).

Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлек- сы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствитель- ность сохранена. Дермографизм красный, латентный период — 3-4″, длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышается над уровнем кожи.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Исследование мочи от 18/IX 97г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-кислая

Удельный вес — 1016

Прозрачная

Белок — отрицательно

Сахар — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения

Лейкоциты — 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

2.Общий анализ крови от 18/IX 97г.

Гемоглобин — 145 г/л

Эритроциты — 4,5

Лейкоциты — 9,8 Г/л

Эозинофилы — 8%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 55%

Лимфоциты — 26%

Моноциты — 10%

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ.

3.Биохимический анализ крови от 19/IX 97г.

Общий белок — 68,79 г/л

Мочевина — 5,66 ммоль/л

Креатинин — 82,97 мкмоль/л

Билирубин общ. — 26,42 мкмоль/л

Трансаминазы: АСТ — 0,18 ммоль/л

АЛТ — 0,124 ммоль/л

Глюкоза — 4,30 ммоль/л

Заключение: без патологии.

4.Анализ мочи по Нечипоренко от 20/IX 97г.

Лейкоциты — 2000

Эритроциты — 250

Заключение: без патологии.

5.Коагулограмма от 19/IX 97г.

Время свертывания крови — 10′

АПТВ — 54»

Фибриноген — 4,5г/л

Тромбиновое время — 18»

Толерантность плазмы к гепарину — 3’55»

Протромбиновый индекс — 95%

В-фибриноген — +

Заключение: наличие В-фибриногена.

6.Исследование крови на реакцию Вассермана от 19/IX 97г. результат отрицательный.

7.Исследование крови на ВИЧ от 19/IX 97г. результат отрицательный.

8.Лапароскопия

Лапароскопической жидкости нет, печень не увеличена,обыч- ной окраски, контуры ровные. По диафрагмальной поверхности париетальной брюшины — узлы до 0,5 см.

Заключение: канцероматоз брюшной полости.

9.Эндоскопия

В пищеводе у самой кардии виден серый слизистый инфильтра- тивный канцер, который не суживает прсвет пищевода и кар- дии. В желудке процесс занимает всю верхнюю треть тела по малой кривизне и задней стенке.

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании данных осмотра, анамнеза, и данных физикального ис- следования можно предположить диагноз «рак желудка с переходом на пищевод».

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз рак желудка проводится с диагнозом яз- венная болезнь желудка. Как для рака желудка, так и для язвен- ной болезни характерны боли в эпигастральной области, но при яз- венной болезни боли чаще носят жгущий, нестерпимый характер, а при раке — боль тупая, ноющая, постоянная. Боль при раке, в от- личии от язвенной болезни, не связана с приемом пищи. При раке боли чаще не иррадиируют, а при язве возможна иррадиация в спи- ну, правое подреберье, под правую лопатку. Как для рака, так и для язвы характерны отрыжка, изжога, тошнота. Но при язвенной болезни все эти ощущения обычно связаны с приемом пищи. При ра- ке возможна отрыжка тухлым.

У больных раком желудка нередко наблюдается немотивированная слабость, повышенная утомляемость, беспричинное похудание, немо- тивированное понижение аппетита.

Решающее значение в дифференциальной диагностики рака желудка и язвенной болезни имеют гистологические и цитологические исследо- вания прицельно (через фиброскоп) взятых препаратов из краев де- фекта.

В данном случае диагноз «рак желудка» подтверждается анамнести- ческими данными, лабораторными методами исследования, а так же данными лапароскопии, эндоскопии и рентгенологического исследо- вания.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Рак желудка с переходом на пищевод Т3NXM0.

Диагноз основывается на следующих данных:

— боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанные с приемом пищи, отрыжка

— рентгенологическое исследование, лапароскопия, эндоскопия

— немотивированное повышение СОЭ

Опухоль появилась давно и долгое время протекала бессимптомно.

Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит, в 1974 г. — нефроэктомия справа.

X. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.

22/IX 97 г.

Пульс — 84/мин, частота дыхания — 20/мин.

Общее состояние удовлетворительное.

Жалобы на небольшую болезненность в эпигастральной области.

Физиологические отправления в норме.

Назначения.

— Диета: высококалорийная молочно-растительная с большим содер- жанием витаминов.

— Р-р Рингера, Глюкоза-5% в/в, капельно.

— Furazolidoni по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

XI. ЛЕЧЕНИЕ.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический.

При данной стадии заболевания возможно комбинированное лечение.

Сначала проведение радикальной операции (гастрэктомии), если по- том будут обнаружены метастазы — провести биохимиотерапию,6 кур- сов в течении года. Возможно проведение предоперационной лучевой терапии или укрупненными фракциями, затем — гастрэктомия.

Гастрэктомия показана при и