Рак пищевода рак желудка скрининг в казахстане
Ежегодно в Казахстане выявляется свыше 2 300 человек с раком желудка. Эта болезнь может развиться из-за инфекции «хеликобактер пилори», которая передается через воду и некачественно обработанную пищу, а также из-за чрезмерного употребления соленого мяса.
О факторах риска возникновения этого вида онкологического заболевания у казахстанцев, а также о доступных способах профилактики и лечения корреспонденту Tengrinews.kz рассказал доктор медицинских наук, председатель Хирургического совета Казахского НИИ онкологии и радиологии МЗ РК, врач высшей категории Ерген Бахытжанович Ижанов.
Онколог Ерген Ижанов. Фото ©КазНИИ онкологии и радиологии
Что из себя представляет рак желудка и кто подвержен этому заболеванию?
Рак желудка — это злокачественная опухоль желудка, которая исходит из внутренней эпителиальной оболочки органа. Существует несколько классификаций рака желудка. В основном это аденокарцинома. Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 65 лет. В Казахстане рак желудка входит в пятерку самых распространенных онкозаболеваний.
Из-за чего может возникнуть рак желудка?
Основным источником развития этого заболевания является хеликобактерная инфекция (Helicobacter pylori). Это та инфекция, которая попадает в организм извне и начинает развиваться в слизистой оболочке желудка. Здоровая клетка превращается в патологическую клетку. Хеликобактер попадает в желудок через сырую воду, через некачественно обработанную пищу, некачественные источники водоснабжения. Вторым, не менее важным фактором развития рака желудка является чрезмерное употребление соленой пищи. Не секрет, что казахстанцы любят «сур ет», то есть мясо, где очень много соли. Эта соль повреждает слизистую оболочку стенки желудка. И если добавить к этому хеликобактерную инфекцию — то рак желудка уже неминуем.
Вообще что такое раковая клетка? Это изменение обычной нормальной клетки организма, когда под воздействием внешних факторов происходит метапластические изменения и начинается бурный рост этой клетки, которая делится и поглощает все здоровые клетки. Это и есть рак.
При изучении эпидемиологии этого заболевания существует региональная особенность как в мире, так и в Казахстане. И наиболее высокие показатели по заболеваемости — в странах Юго-Восточной Азии, то есть в Японии, Южной Корее и Китае. В США случаи заболеваемости раком желудка практически единичны.
Что касается нашей страны, то мы относимся к государству со средним уровнем заболеваемости и смертности по раку желудка. Есть некоторые области, где крайне высокие показатели заболеваемости раком желудка. Это восточный и северный регионы, Приаралье и прикаспийские области.
Низкий показатель заболеваемости в Южном Казахстане. В этом регионе больше употребляют растительную пищу, там другой характер питания у людей. Они едят больше зелени. В Алматы и Нур-Султане — средний показатель заболеваемости раком желудка.
В нашей стране ежегодно с раком желудка выявляется более 2 300 человек. Сейчас на ранних стадиях выявляется всего 25-30 процентов от общего числа. При 1-2 стадии пациент может вылечиться. 3-4 стадии уже считаются запущенными. Если рак выявился на поздних стадиях, то редко когда пациент доживает даже до года.
Как выявить заболевание на ранней стадии и что нужно делать человеку для профилактики рака желудка?
Первое и наиболее важное обследование — это ФГДС, то есть фиброгастродуоденоскопия. Я считаю, что каждый уважающий себя человек должен хотя бы один раз в год провести эндоскопическое обследование желудка. Эта манипуляция способна выявить не только рак, но и предопухолевое состояние. Что такое предопухолевые заболевания? Это те изменения, которые в конечном счете могут привести к раку. Если ФГДС покажет какое-то предопухолевое состояние — полипы и так далее, то этот пациент должен пролечиться и он входит в группу диспансерного наблюдения.
Вы, как онколог, какие анализы и обследования советуете проходить ежегодно?
Можно проходить обследование на онкомаркеры. То есть человек сдает кровь. Если антиген повышен, то есть вероятность возникновения рака и нужно обследоваться дальше. Например, есть онкомаркер ПСА-125. Если он повышен, то можно с большой вероятностью говорить о том, что это рак яичников.
Нужно ли проходить ежегодно УЗИ, МРТ, КТ?
КТ и МРТ — это не те методы обследования, которые надо делать каждый год. Давайте возьмем самые простейшие методы — сдать общий анализ крови, биохимию, онкомаркеры, пройти обычное УЗИ всего организма. Современные УЗИ-аппараты сейчас могут показать любые изменения практически в любом органе. И только если есть необходимость — нужно идти на КТ и МРТ, для уточнения.
Какие симптомы у рака желудка? На что обращать внимание? Когда надо бежать к онкологам?
К сожалению, когда человек начинает жаловаться, значит опухоль уже достигла определенно больших размеров. Это уже признак запущенности. На ранних стадиях рак желудка практически ничем не проявляется. В основном симптомы возникают уже при осложнениях. Существует так называемый синдром малых признаков. Это быстрая утомляемость, абсолютная и ничем не обоснованная апатия, анемия непонятного характера, снижение работоспособности.
Как у нас сейчас в Казахстане лечится рак желудка? Какими методами?
Основным методом лечения рака желудка является хирургический. Вспомогательно применяется лучевая и химиотерапия. Если у пациента 1-2 стадия заболевания, значит, сделав операцию, человек может абсолютно быть уверен в том, что он выздоровел. Есть люди, которые после операций по 15-20 лет живут и больше. Пятилетняя выживаемость при ранних стадиях составляет практически 90 процентов. На поздних стадиях шансы выздороветь очень низкие. К тому же при поздних стадиях желудок обычно полностью удаляется, так как весь орган превращается в одну сплошную опухоль.
Некоторые казахстанцы не верят врачам и уезжают за рубеж лечиться. Как вы думаете, почему?
Никто и никогда не сможет запретить нашим согражданам получить лечение где угодно и у кого угодно. Поскольку они свободны в выборе врача. Но я к этому отношусь двояко. Во-первых, конечно же, наши сограждане наслышаны о прекрасных результатах лечения в Японии, Южной Корее, в Европе. Но не стоит забывать, что в этих странах посредством скрининга до 70 процентов больных выявляется на первой стадии.
С другой стороны, для той же Южной Кореи, Израиля и даже Германии, куда сейчас наши сограждане уезжают, это чистейшей воды бизнес, медицинский туризм. Очень много людей возвращаются к нам, не получив ожидаемого лечения, либо получают там минимальные паллиативные методы лечения за баснословные деньги. То же самое, но абсолютно бесплатно, они могли бы получить здесь. Зарубежный опыт нашим врачам доступен, многие из них прошли обучение за рубежом. И самое главное, лечение онкологических заболеваний для граждан Казахстана — бесплатное!
В субботу, 27 июля, с 09.00 до 13.00 в Казахском НИИ онкологии и радиологии МЗ РК в Алматы, а также во всех государственных региональных онкодиспансерах Казахстана состоится День открытых дверей по раннему выявлению предопухолевых заболеваний и ранних форм рака желудка. Онкологи проведут консультации и при необходимости — ФГДС-обследование. Приходите, это абсолютно бесплатно.
На вопросы о профилактике, диагностике и лечении рака желудка и пищевода отвечает руководитель онкологического центра комбинированных методов лечения клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова СПбГУ Андрей Павленко.
196862
Рак желудка и рак пищевода — заболевания, идущие в связке?
Нет, это не так. Рак желудка и рак пищевода — заболевания, которые входят в разные группы риска и провоцируются разными факторами.
Что может спровоцировать рак желудка и рак пищевода?
Рак пищевода могут спровоцировать: многолетнее курение, любовь к горячим напиткам, частое (несколько раз в неделю) употребление крепких спиртных напитков. Почему? Они травмируют слизистую оболочку пищевода, провоцируют предраковые состояния. От курения никотин и смолы растворяются в слюне, крепкий алкоголь раздражает и вызывает воспалительные процессы.
Не так давно типичным эндемическим районом была Средняя Азия с ее любовью к горячему чаю. Его пили не остужая, и это приводило к заболеваниям среднегрудного отдела пищевода. Так что стоит пить и есть горячее, предварительно остудив во рту, либо охладив заранее до приемлемой температуры.
Рак желудка может быть вызван возбудителем helicobacter pylori. Он может довести слизистые оболочки до воспаления, которые потом трансформируются в метаплазии (изменения эпителия). Также в группу риска входят люди, употребляющие необработанные мясо и рыбу. Стоит помнить, что жареное и жирное скорее увеличит вероятность колоректального рака, нежели рака желудка.
Правда ли, что рак желудка и рак пищевода — болезни пожилых людей?
По большей части — да. Если говорить о пищеводе, 99% больных — люди старше пятидесяти, многолетние курильщики, употребляющие много крепкого алкоголя. Если каждый день употреблять крепкий алкоголь, слизистая оболочка не будет успевать восстанавливаться. А со временем репаративные процессы замедляются. Но если ваши близкие не пьют, но при этом много и давно курят, то это тоже повод провериться.
Порядка 15-20% заболевших раком желудка — пациенты до 50 лет. Есть совсем ранние формы — у тридцатилетних. Достаточно часто молодой возраст сочетается с агрессивными формами рака. Как правило, выживаемость у таких больных достаточно низкая. Это преимущественно недифференцированные формы рака — перстневидноклеточные, диффузные и так далее.
На какой стадии чаще всего обнаруживают эти виды рака?
Если опухоль агрессивна, то на любой стадии может произойти ее генерализация. В таких случаях прогноз практически всегда неблагоприятен. Если говорить о нашей диагностике, она, как правило, запаздывает.
Большинство больных приходит к нам на третьей стадии заболевания (когда лимфоузлы уже поражены опухолевыми клетками). Это касается как рака пищевода, так и рака желудка. Это происходит потому, что в России нет государственных программ скрининга, которые позволяли бы выявлять ранние формы рака среди большого количества обследуемых. У нас же, пока не начнутся боли, никто не идет к врачам.
Если у человека возникают симптомы: боль, стеноз выходного отдела желудка, дисфагия, кровотечение из опухоли, это означает, что болезнь уже запущена и опухоль большая. Рак пищевода проявляет себя тогда, когда опухоль перекрывает просвет и человек не в состоянии проглатывать пищу. С вероятностью 95% можно говорить о том, что болезнь запущена и третья стадия как минимум. Однако бывает и вторая стадия — когда опухоль большая, но поражения лимфоузлов нет, но это происходит довольно редко. 60% больных приходят к нам уже на третьей стадии. Ранние формы рака можно выявить в тот момент, когда человека ничего не беспокоит.
Диагностика
ФГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) — исследование, на которое нужно получить направление при любом желудочном дискомфорте. Именно ФГДС — первая ступень в диагностике рака желудка или пищевода после того, как выявлена принадлежность к группам риска. Опытный специалист не будет смотреть желудок не осмотрев пищевод. Пищевод смотрится как при вхождении, так и на «обратной дороге».
Когда нужно делать ФГДС?
При любых проявлениях желудочного дискомфорта или боли. Это относится абсолютно к любому возрасту, ждать сорока лет не нужно.
Как сделать ФГДС?
Вы приходите с определенной жалобой к терапевту и пожеланием выполнить ФГДС. Грамотный доктор не будет настаивать на том, чтобы была проведена просто тест-терапия, без визуального и морфологического подтверждения.
Как понять, что дискомфорт — желудочный?
Желудочный дискомфорт четко связан с приемом пищи. Это тяжесть в желудке, тощаковые боли. Если на ФГДС ничего не находится, значит проблема не с желудком, и следует сделать УЗИ.
Что делать, если мне отказывают или не сообщают о проведении биопсии?
Настаивать. Нужно понимать, что людей, которые делают эндоскопию профессионально, меньше, чем необходимо. Понять это, пока вы не придете в клинику, невозможно.
Биопсия при ФГДС — это больно?
Нет, слизистая оболочка желудка не имеет болевых рецепторов.
Если у меня гастрит, я вхожу в группу риска?
Гастрит с обсеменением helicobacter pylory входит в группу риска, также как и атрофический гастрит. Диагностировать это можно с помощью правильно выполненной гастроскопии. Необходимо делать во время ФГДС множественную биопсию, потому что диагноз «гастрит» ставится только на основании морфологического исследования. Если вам выполнили ФГДС, не взяв биопсию и сказали, что у вас гастрит — уходите от такого доктора. На приеме для этого необходимо просто спросить у эндоскописта, будет ли он делать вам биопсию. Множественная биопсия сейчас входит в официальные стандарты гастроэнтерологии. Кроме этого, нужно провести тест на обсеменение helicobacter pylory либо наиболее точный уразный тест. Вы дышите в трубочку, а прибор регистрирует уровень вырабатываемого бактерией фермента уразы.
Нужны ли особые условия для ФГДС?
Правильная ФГДС делается за 20 минут в несколько этапов, обязательными являются хромогастроскопия, биопсия, инверсия и осмотр в специальном спектре (например NBI). Необходимо использование красителя метиленового синего для окрашивания стенок. Именно с этим красителем можно выявить ранние формы заболевания. Через инструментальный канал эндоскопа при каждой ФГДС обязательно вводят краситель (хромогастроскопия). Также при проведении процедуры эндоскопист должен сделать инверсию — развернуть эндоскоп в сторону кардии. Также есть различные варианты другого спектра, когда рассматриваются слизистые, строение сосудистого рисунка.
Можно ли сделать анестезию при ФГДС?
Да, сейчас часто делают ФГДС в дневных стационарах поликлиник с использованием наркоза — седации. Человек спит, но аппарата искусственной вентиляции легких не требуется.
Стадирование заболевания и выживаемость
Прежде чем дать человеку прогноз, нам необходимо его правильно отстадировать. Во-первых, мы определяем степень прорастания опухоли в стенку органа, во-вторых, выясняем, есть ли поражение лимфоузлов, в-третьих — наличие отдаленных метастазов.
Первая стадия при раке желудка: 85% вероятности прожить 5 лет и более. Надо понимать, что 15% заболевших начнут прогрессировать и с первой стадией. 100% выживаемости нельзя достичь, несмотря на раннюю стадию. Вторая стадия — показатель пятилетней выживаемости от 55 до 60%. Третья стадия — 35-40%. То есть, почти 70% больных погибают при третьей стадии, не перешагнув пятилетний рубеж. Большинство из этих 70% на третьей стадии умирают в первые два года болезни.
Рак пищевода протекает, как правило, агрессивнее рака желудка. Самый распространенный вид рака для пищевода — плоскоклеточный. Он и наиболее агрессивный.Так, 80% с первой стадией переживут пятилетний рубеж. Из тех, кому диагностировали заболевание на второй стадии, при существующих видах лечения выживает только половина. Менее 20% при третьей стадии рака пищевода смогут пережить пятилетний рубеж. Самое важное, что пока опухоль не перекроет просвет, каких-либо симптомов и затруднений не будет.
Профилактика
Могу ли я исключить себя из группы риска заболеть раком желудка и раком пищевода?
В целом, да. Основная профилактика очень проста: нужно не курить, не употреблять спиртное, особенно крепкие напитки, а также избегать очень горячих жидкостей. Однако даже если убрать все факторы, никто не даст гарантии, что этих двух заболеваний удастся избежать.
Маршрутизация
Я боюсь заболеть раком желудка/пищевода. Иногда у меня есть неприятные ощущения. Что мне делать?
Вариант первый (опухоль не найдена). Цепочка терапевт — эндоскопист (ФГДС) — гастроэнтеролог — лечение. Прийти к терапевту, описать свои опасения и жалобы, взять направление на ФГДС. На приеме у эндоскописта получаете рекомендацию вернуться за результатами гистологического исследования (от 10 дней до трех недель). Результаты необходимо показать гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проводит лечение в случае, если оно требуется.
Вариант второй (опухоль есть). Цепочка терапевт — эндоскопист (по направлению) — гистологическое исследование (две недели в среднем) — онкологическая поликлиника (стадирование рака) — КТ, УЗИ, колоноскопия (по направлению, около трех недель) — онкодиспансер (запись на две недели вперед).
Вы получили направление на эндоскопию. Эндоскопист подозревает по явным признакам, что рак есть. Его задача — взять информативную биопсию из разных участков пораженной слизистой и отправить гистологию в нормальную лабораторию. Очень много зависит от того, как качественно сделают гистологическое исследование. После того, как диагноз «рак» подтверждается в лаборатории, необходимо идти в онкологическую поликлинику. Там заболевание должны адекватно стадировать, проведя ряд диагностических тестов. Обязательно назначаются компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (ожидание 1-1,5 месяца), УЗИ малого таза, обязательным исследованием также является колоноскопия. Дело в том, что у 5% больных на фоне рака желудка может быть рак кишечника (колоректальный рак). Как только на руках есть все данные, можно идти к онкологу в онкодиспансер или в федеральный центр. На основании этих данных определяется дальнейшая тактика лечения. На комиссии решается, какое лечение пациенту необходимо и куда его необходимо госпитализировать.
От похода к терапевту до получения всех результатов, проводимых по ОМС, проходит в среднем около двух месяцев. Нужно понимать, что эти два месяца на течение опухоли не повлияют.
По новому приказу Минздрава мы не можем проводить этап диагностики дольше 30 дней. Это абсолютно утопическая цифра. Во-первых, большой поток людей. Во-вторых, нехватка грамотных специалистов — тех же морфологов, чтобы был поставлен диагноз. Так что ожидание результатов гистологического исследования длиной в две-три недели — это, увы, реальный срок.
Проблем много. Иногда люди приходят после всех тестов в онкодиспансер, его результаты пересматривают, но процентах в тридцати исследования на дисках оказываются неинформативными. Может быть недостаточно контраста, или его вообще нет. Почему это происходит — объяснить сложно. Нюансов много, и срыв может произойти на любом этапе. Иногда он бывает и счастливым — при повторном исследовании оказывается, что рака нет, но это бывает редко.
Лечение
Основным методом лечения для рака желудка является хирургический. Это удаление больного органа, лимфодиссекция — удаление лимфоколлекторов вокруг желудка (области, которая потенциально обладает метастазами). Удаление лимфоузлов — диагностическая процедура, позволяющая дополнительно уточнить стадию заболевания. Для этого необходимо изучить не менее 22 лимфоузлов. Отсутствие метастазов в лимфоузлах — благоприятная ситуация, означает вторую стадию и увеличенные шансы для больного.
Есть ли варианты операции через небольшие разрезы?
Да, есть. Малоинвазивные вмешательства возможны при ранних формах рака. Когда опухоль находится в пределах слизистой оболочки желудка, можно даже оставить орган полностью, оперировав его эндоскопически (эндоскопическая диссекция в подслизистом слое). Удаляется пораженный участок слизистой при отступлением от края опухоли. Если операция проходит успешно и по данным морфологического исследования, опухоль действительно не проросла сквозь слизистую, то больному больше не требуется дополнительного лечения. Однако не каждый онкоцентр обладает возможностями таких высокотехнологичных операций. Они делаются за счет федеральной квоты по показаниям.
Если рак проник сквозь слизистую оболочку и прорастет в подслизистый слой, и объем опухоли небольшой, есть возможность сделать лапароскопию. Всего делается пять небольших разрезов и пятисантиметровый небольшой разрез над пупком, чтобы «вытащить» удаленный материал.
Когда делают химиотерапию?
Химиотерапия, как правило, используется на четвертой стадии либо на третьей стадии — для борьбы с отдаленными метастазами или уменьшения вероятности прогрессирования опухоли.
Куда проникают метастазы при раке желудка?
Метастазирование обычно происходит в печень, брюшину, параортальные лимфоузлы. При отдаленных метастазах оперировать желудок не следует. Прогноз для больного это не улучшит, а качество жизни ухудшит катастрофически.
Всегда ли удаляют желудок полностью?
Если опухоль расположена на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой, если есть возможность отступить от края опухоли необходимое расстояние, то можно сохранить желудок частично. Однако объем лимфоаденэктомии остается прежним.
В каких случаях делается химиотерапия перед операцией?
Если есть массивное поражение лимфоузлов или опухоль вышла за стенки желудка, идти на операцию сразу нельзя. Больному должны предложить вариант дооперационной (неоадъювантной) химиотерапии. При этом нужно понимать, что иногда даже ранние формы рака могут быть диссеминированными — распространенными по брюшине. Чтобы это понять при осмотре брюшной полости, делается смыв с брюшины, оправляется цитологу на исследование. Если находятся свободные опухолевые клетки, то человек попадает в ту же группу, что и пациенты с отдаленными метастазами. Эта группа пациентов вместе с обладателями продвинутых форм рака желудка рассматриваются как кандидаты для неоадъювантной формы химиотерапии.
Мне удалят желудок. Как я буду жить?
Во время операции кишку сшивают с пищеводом. Человек продолжает есть естественным путем, однако диета назначается пожизненная с заместительной ферментной терапией. Нужно чаще есть, однако качество жизни будет нормальным.
Есть ли смысл лечиться?
Если не удалить больной желудок, вероятность того, что вы переживет пятилетний рубеж — 5-7%. Если его удалить, то даже на третьей стадии пережить пятилетний рубеж можно с вероятностью 50%. В нормальных специализированных центрах частота осложнений на превышает 12-15%, а летальность после таких операций не превышает 2-3%. Так что, если лечиться, шансов выжить спустя пять лет в 10 раз больше, чем если прийти, развести руками и не делать ничего.
