Радиоизотопные исследования печени и желчного пузыря

Главная

Гепатология

Радиологическое исследование печени и желчных путей

Радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) вытесняют традиционные методы исследования (например, оральную холецистографию, внутривенную холангиографию). Более инвазивные радиологические методики (например, эндоскопическая ретроградная холангиография) позволяют также использовать сложные технические средства в целях хирургического лечения.

Значение обзорной рентгенографии брюшной полости ограничивается идентификацией кальцификатов в печени и желчном пузыре, рентгеноконтрастных желчных камней и воздуха в желчном тракте. Можно выявить увеличение печени или селезенки и наличие асцита.

Оральная холецистография представляет собой простой, достоверный и практически безопасный способ исследования, однако у 25% больных развивается диарея, изредка у пациентов отмечаются аллергические реакции к йоду, содержащемуся в контрастном агенте. Иногда при использовании этого метода желчный пузырь не визуализируется и после дополнительного введения контрастного агента, несмотря на отсутствие явной причины, исключающей проникновение контрастного вещества в желчный пузырь (рвота, непроходимость привратника, мальабсорбция, синдром Дабина-Джонсона или выраженное гепатоцеллюлярное поражение печени). Чувствительность в отношении диагностики поражения желчного пузыря составляет около 95%, но специфичность много меньше. В то же время камни желчного пузыря и опухоли надежно идентифицируются и дифференцируются. Кроме определения анатомических особенностей желчного пузыря, с помощью оральной холецистографии можно также оценить проходимость пузырного протока и в меньшей степени концентрирующую функцию желчного пузыря.

Наполнение желчного пузыря рентгеноконтрастным веществом является важным критерием для оценки возможности лечения больного посредством билиарной литотрипсии и путем растворения желчных конкрементов желчными солями. Этот метод, кроме того, более эффективен, чем его основной конкурент УЗИ, для определения количества и типа камней (прозрачность означает, что камни из холестерола). Тем не менее, метод оральной холецистографии, считавшийся прежде золотым стандартом, в последнее время все больше замещается УЗИ и холесцинтиграфией в связи с большей простотой их использования и меньшей частотой получения ложноотрицательных результатов. С помощью холесцинтиграфии также лучше оценивается наполнение и опорожнение желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на отражении звуковых волн от поверхностей, разделяющих ткани с различным акустическим сопротивлением. Работающие в режиме реального времени системы позволяют получать двумерные черно-белые изображения с частотой вплоть до 60/с, обеспечивая, таким образом, возможность визуализации органов в их динамике. Данные, полученные с помощью ультразвукового исследования, являются морфологическими, а не функциональными.

Для печени УЗИ лучше использовать при очаговых поражениях (больше I см в диаметре), чем при диффузных: обычно кисты выглядят как эхонегативные области (т.е., не дающие эхо-сигналов); плотные образования (например, опухоли или абсцессы) являются эхогенными (создающими высокую плотность эхо-сигналов). Возможность локализовать очаговые поражения позволяет проводить аспирацию и биопсию под контролем УЗИ.

УЗИ на сегодняшний день наименее дорогостоящий, наиболее безопасный и высокочувствительный метод визуализации желчной системы, особенно желчного пузыря. Достоверность выявления камней в желчном пузыре близка к 100%, хотя для достижения такого результата необходимо определенное мастерство оператора. Желчные камни интенсивно отражают УЗ-волны, оставляя за собой акустическую тень и при перемене положения больного могут перемещаться под действием силы тяжести. Размер камней можно охарактеризовать точно, но определить их количество иногда бывает трудно из-за наложения камней друг на друга. Критериями острого холецистита служат утолщенная стенка желчного пузыря, наличие вокруг него околопузырной жидкости, вклиненный в шейке желчного пузыря камень и болезненность желчного пузыря при пальпации во время исследования (эхографический симптом Мерфи). Полипы желчного пузыря являются частой случайной находкой. Карцинома выявляется в виде неспецифической плотной массы.

УЗИ весьма эффективно для оценки степени холестаза и проведения дифференцировки между внепеченочными и внутрипеченочными причинами желтухи. В норме желчные протоки выявляются как трубчатые структуры, не дающие эхо-сигналов. Общий проток обычно меньше 6 мм в диаметре; с возрастом он несколько увеличивается. Расширенные протоки фактически патогномоничны для внепеченочной непроходимости, но нормальные желчные протоки не могут абсолютно исключить этого состояния (в случае недавно возникшей или интермиттирующей обструкции). Камни обшего протока с помощью УЗИ определить нелегко, но наличие их можно предполагать, если общий проток расширен, а в желчном пузыре идентифицируются камни. Дополнительное преимущество метода состоит в визуализации поджелудочной железы, почек и кровеносных сосудов. Увеличенная головка поджелудочной железы или опухоль в ней, выявленные с помощью УЗИ, указывают на возможную причину холестаза или боли в верхней части живота.

Допплеровское УЗИ сосудов основано на измерении частоты УЗ-волн, отражаемых от движущихся эритроцитов. С помощью этого метода можно оценить состояние сосудов печени, особенно воротной вены, и направление кровотока.

Радиоизотопное сканирование основано на экстракции печенью инъецированного радиофармацевтического препарата из крови. Чаще всего используется радиоизотоп технеций-99т.

При регистрации печеночно-селезеночной сканограммы используют коллоидный раствор серы, меченный 99тТс, который быстро экстрагируется из крови ретикулоэндотелиальными клетками. В норме радиоактивность распределяется равномерно, и можно легко оценить положение, размер и очертания печени. При замещении клеток объемным образованием (например, киста, абсцесс, метастаз, опухоль печени) возникает «холодный» узел. Дифференцировке между очаговой узловатой гиперплазией и доброкачественной аденомой помогают ретикулоэндотелиальные клетки: их присутствие в очаге гиперплазии обусловливает захват последним изотопа, в клетках доброкачественных аденом радиоактивный изотоп не обнаруживается. Диффузное поражение печени (например, цирроз или гепатит) приводит к гетерогенному снижению поглощения радиоактивных веществ печенью и увеличению поглощения их селезенкой и костным мозгом. В этих случаях может выявиться спленомегалия, но какой-либо патогномоничной картины изменений печени и селезенки нет. Обтурация печеночной вены сочетается с ослабленной визуализацией печени, за исключением хвостатой доли из-за ее особого дренажа непосредственно в нижнюю полую вену.

На сканограммах печени, полученных с использованием меченных радиоактивным технецием (99тТс) эритроцитов, можно видеть области измененного кровотока (например, артериовенозные пороки развития) и большого скопления крови (например, сосудистая опухоль). В последнем случае необходимы снимки с задержкой после введения изотопа.

Цитрат галлия-67 (67Ga) обычно концентрируется в области опухолевых и воспалительных поражений, создавая «горячие» узлы, но исследования с помощью этого агента в значительной степени вытеснены методами УЗ- и КТ-сканирования.

Для сканирования гепатобилиарной экскреторной системы методом холесцинтиграфии используют меченные технецием-99т (99тТс) производные иминодиуксусной кислоты (HIDA, DISIDA, P1P1DA), которые представляют собой органические анионы, переходящие из плазмы в желчь почти так же, как и билирубин. Перед исследованием больной не должен принимать пищу в течение по меньшей мере 2 ч. Клиренс нормальный при болезни Жильбера, но снижен при синдроме Дабина-Джонсона.

Для нормальной сканограммы характерно быстрое, равномерное поглощение печенью, быстрая экскреция в желчные протоки и возможность идентификации желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки в течение I ч. При остром холецистите (с обструкцией пузырного протока) желчный пузырь по прошествии 1 ч не визуализируется. Хронический холецистит наиболее достоверно диагностируется, если желчный пузырь не удается визуализировать в течение 1 ч (иногда вплоть до 24 ч); а изредка его не удается увидеть вовсе. К сожалению, в некоторых случаях желчный пузырь при холецистите выглядит совершенно нормальным. Определенные факторы препятствуют визуализации желчного пузыря (например, выраженный холестаз со значительным увеличением уровня билирубина; длительность предварительного голодания 24 ч; прием некоторых лекарств).

С помощью холесцинтиграфии можно также оценить целостность гепатобилиарной системы (особенно важно определить, нет ли утечки желчи после операции или травмы) и ее анатомические особенности (от врожденных кист общего желчного протока до наличия анастомозов между общим желчным протоком и кишечником. После холецистэктомии такая билиарная сканограмма дает возможность количественно определить желчный дренаж и выявить дисфункцию сфинктера Одди. При желтухе новорожденных изображение гепатобилиарной системы помогает отличить гепатит новорожденных от атрезии желчных протоков.

При компьютерной томографии (КТ) с помощью расчета на ЭВМ воссоздаются аксиальные томограммы. Точность этого метода обусловлена чувствительностью КТ к вариациям плотности при различных поражениях печени. Дополнительное внутривенное введение контрастного материала помогает дифференцировать структуры одинаковой плотности и характеризовать сосудистую систему и (косвенно) желчный тракт. С помощью КТ структуры печени выявляются более четко, чем при УЗИ: ни ожирение, ни наличие газа в кишечнике не мешают получению КТ данных.

Особенно полезно применение КТ для выявления объемных поражений (например, метастазы в печень); поджелудочная железа также хорошо идентифицируется при подозрении на внепеченочную причину непроходимости. КТ дает возможность обнаружить жировую инфильтрацию печени и увеличенную плотность печеночной паренхимы, связанную с перегрузкой железом. К недостаткам метода следует отнести его дороговизну и неизбежную лучевую нагрузку на пациента; оба фактора уменьшают частоту использования КТ в повседневной практике по сравнению с УЗИ.

Получение изображений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) — перспективная экспериментальная технология, весьма полезная для обнаружения опухолей и выявления особенностей печеночного кровотока. Посредством МРТ можно характеризовать специфические особенности ткани и проводить мониторное наблюдение за ходом лечения.

Ред. Н. Алипов

«Радиологическое исследование печени и желчных путей» — статья из раздела Гепатология

Описание исследования

При подозрении на недуги печени, желчного пузыря, желчевыводящих каналов могут назначить сцинтиграфию. Диагностическая манипуляция представлена методом аппаратного обследования, благодаря которому можно визуализировать патологические преобразования структуры обследуемых внутренних органов.

Суть методики – выявление излучения, которое исходит от определенных радиоактивных соединений, доставленных в печень и соседние органы. Изотопы радиоактивного типа способны излучать волны, которые в последующем фиксируется специальным прибором.

Излучение преобразуется в видимую двухмерную картинку. По ходу продвижения изотопов по структурам органов выполняют несколько снимков, на основании которых ставят диагноз.

Разновидности методики

Проведение сцинтиграфии печени с мечеными эритроцитами полностью безопасно для пациента, поскольку в организм вводят минимальное количество радиоактивного вещества. В скором времени оно покидает организм естественным путем. Лучевая нагрузка во время обследования низкая.

Выделяют такие разновидности метода:

На фоне статической сцинтиграфии печени делается ряд снимков, которые получаются в сцинтилляционной камере. С помощью полученных изображений можно дать оценку состояния паренхимы железы, определить области, в которых произошли патологические изменения.
Динамическая сцинтиграфия печени является дополнением предыдущего варианта. Иными словами, медицинский специалист делает снимки повторно, чтобы выявить скорость скопления и выведения радиоактивного компонента. Длительность медицинского обследования составляет час, снимки делают сразу после введения препарата. А через 30 минут после РФП больной употребляет еду, которая способствует активной выработке и отхождению желчи. После снова делают снимки.

Статический метод исследования помогает установить качественные показатели – размер железы, контуры органа, желчного пузыря и селезенки – их локализацию. При динамическом сканировании дается оценка количественным показателям, поэтому определяют скорость кровообращения, состояние полигональных форм клеток, выделительную моторику, проходимость желчевыводящих каналов.

Показания к обследованию

Сцинтиграфия – высокоточная методика, которая может заменить множеств биохимических исследований. Вероятность вреда приближается к нулю, поскольку пациенту вводятся микроскопические дозы РФП.

Рекомендуется обследование при следующих заболеваниях:

Осложнения жировой инфильтрации печени.
Фиброзное поражение.
Гепатиты различного происхождения хронической формы.
Цирроз.
Повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия).
Нарушения работы желчного пузыря.
Воспаление в гепатобилиарной системе.
Новообразования в печени.

Гепатосцинтиграфическое сканирование проводится после оперативного вмешательства, позволяет объективно оценить состояние внутренних органов.

Подготовка к сцинтиграфии и ее проведение

Статистическая информация неутешительна – в мире миллионы людей, у которых диагностировано нарушение функций печени той или иной степени. Для подтверждения диагноза или оценки эффективности проведенного лечения проводится сцинтиграфия.

Диагностическое исследование не требует особой подготовки. За 24 часа до медицинской манипуляции рекомендуется прекратить прием любых медикаментозных препаратов, которые стимулируют выработку желчи. Непосредственно перед сканированием надо посетить туалет, потому что обследование нельзя прервать. Диагностика осуществляется натощак.

Перед манипуляцией пациенту вводят РФП (контрастный компонент), и сразу приступают к процедуре. Пациент ложится на кушетку – располагается прямо под гамма-камерой.

Сцинтиграфия осуществляется в 3-х плоскостях. Первая – передняя верхняя зона правого подреберья, вторая – боковая проекция, третья – верхняя область правого подреберья (со стороны спины). Прибор делает серию изображений по мере движения изотопов. Через полчаса больному нужно скушать пищу, которая ускоряет продуцирование и отхождение желчи (вареное яйцо, сметана).

Результаты сцинтиграфии железы

Сразу после исследования медицинский специалист приступает к расшифровке полученных результатов. Действуют по установленной схеме. Так, доктор визуально оценивают интересующую его зону. После выстраивается график «время и активность». Посредством него дают оценку характера распределения контрастного вещества в печени и других органах гепатобилиарной системы. Далее рентгенолог начинает обработку графических данных.

С помощью сцинтиграфии можно выявить любые заболевания печени. И в этом помогает изучение гепатограммы. На здоровых областях контрастное вещество распространяется одинаково (размерено). Если имеются очаговые изменения либо диффузные преобразования, то выявляется затрудненное поглощение и отведение радиоактивного изотопа.

Врачи выделяют такие патологические преобразования видимых показателей на сканировании:

На фоне функционального нарушения печени контрастный раствор в железе скапливается в объеме менее 95%, а в селезенке более 5%. Радиоактивное вещество распределяется размерено, выраженные зоны ослабления/усиления не наблюдаются.
Если у пациента онкология либо абсцесс, то проявляются «холодные» зоны, где низкая интенсивность введенного препарата. Также наблюдается гепатомегалия, контуры железы деформированы, а очертания образований расплывчатые.
При высоком давлении в воротной вене и циррозном поражении изотоп имеет свойство скапливаться в костном мозге, а контуры печени деформированы.
При гепатозе и гепатите хронического течения увеличивается печень в размере, повреждена 1 и/или 2 доли, отсутствует четкость границ, а контрастность картинки снижена. В некоторых случаях на фоне этих патологий возрастает концентрация в селезенке.

Характер течения и степень тяжести патологического процесса определяется на основе динамических кривых, полученных после сцинтиграфии.

Плюсы и минусы диагностической процедуры

У метода исследования имеются преимущества и недостатки. Так, к плюсам относят возможность многократного исследования, поскольку дозы вводимого препарата минимальны. С помощью сцинтиграфии можно получить цельное изображение печени, дать качественную и количественную оценку показателям.

Согласно отзывам пациентов, список плюсов можно дополнить безопасностью, отсутствием сложной подготовки, реабилитационного периода вследствие неинвазивности манипуляции.

К минусам относят недостаточную четкость картинки (если сравнивать с КТ либо МРТ) и длительность манипуляции (процедура может занять несколько часов, требуемых для полного распространения контрастного вещества по кровеносной системе и мягким тканям органов).

Медицинские запреты

Сканирование не проводится во время вынашивания ребенка, при грудном кормлении, если в день сцинтиграфии проводили КТ либо УЗИ. Не рекомендуется процедура при хронически высоких показателях артериального давления, обморочном состоянии, повышенной температуре тела, в тяжелом состоянии пациента, а также при подтвержденной аллергической реакции на РФП.

Стоимость исследования зависит от региона, уровня медицинского учреждения. Так, цена сцинтиграфии варьируется от 5 000 до 10 000 (статическое + динамическое сканирование).

Источник