Пункция желчного пузыря иглой
Наряду с применением в медицинской практике довольно высокоинформативных инвазивных и рентгенологических методов исследования, которые, к сожалению, не безопасны для здоровья человека, значительный прогресс в распознавание очаговых образований (плотных и жидкостных) привнесла эхография, особенно в реальном масштабе времени. Она оказалась самым дешевым, безопасным, быстрым и высокоинформативным методом исследования, превосходящим во многих случаях инвазивные методы. Однако следует отметить, что эхография не стала панацеей, на практике оказалось, что эхографическая информация о локализации, размере, форме и структуре выявленного патологического образования может быть сходной при объемных образованиях различного генеза, в том числе злокачественных, что продолжает затруднять дифференциальную диагностику.
Биопсия под контролем УЗИ
До внедрения УЗИ для уточнения диагностики различных заболеваний внутренних органов широко применялся слепой метод пункционной биопсии при помощи лапароскопии, который нередко приводит к серьезным осложнениям, или метод под контролем рентгенологической компьютерной томографии, который сложен в исполнении, особенно при пункции очаговых изменений, расположенных глубоко в паренхиматозных органах и смещающихся при дыхании. Его использование ограничено также из-за лучевой нагрузки на врача.
Престиж эхографии значительно возрос, когда под ее визуальным контролем стали широко проводить диагностические и лечебные пункции разных органов и на различных глубинах. Преимущество эхографического визуального метода контроля пункции перед другими методами очевидно и заключается в том, что он позволяет широко маневрировать и довольно точно получать биопсийный материал из нужного патологического участка.
Эта методика совершенствуется вместе с ультразвуковой техникой. Так, на первых УЗ приборах можно было получить только статическое изображение исследуемого органа, и оно служило ориентиром для пункции. Основными недостатками были невозможность наблюдения за продвижением иглы в тканях и значительные трудности в дифференциации сосудистых образований, пункция которых могла привести к кровотечениям.
С внедрением современных УЗ приборов, работающих в реальном масштабе времени, оснащенных различными датчиками, имеющими различные частоту генерации ультразвука и зону обзора, получена возможность визуализировать на экране монитора пунктирную траекторию продвижения иглы в тканях и при необходимости также пунктиром обозначать границу зоны пораженного участка, где будут перемещаться игла и производиться пункция. Методика получила широкое применение лишь с внедрением тонких, почти атравматических пункционных игл типа Chiba.
Их диаметр не превышает 1 мм. Эти иглы ценны тем, что позволяют получить одновременно материал для цитологического и гистологического исследования.
Пункция под визуальным контролем УЗ проводится с терапевтической и диагностической целями. Многие современные приборы оснащены специальными адаптерами, которые позволяют фиксировать положение иглы в зоне видимости.
При отсутствии таковых можно их изготовить самостоятельно.
Пункционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ проводится с диагностической и терапевтической целями.
Показания:
- применение с диагностической целью при наличии очаговых жидкостных и плотных изменений:
— в мягких тканях (кожа, подкожная жировая клетчатка, лимфоузлы и др.);
— в поверхностно расположенных органах (щитовидная, паращитовидные, молочные и слюнные железы, мошонка, яичко и его придатки);
— в органах брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и опухоли, расположенные на наружной стенке кишечника);
— в органах малого таза (мочевой пузырь, матка, придатки);
— в органах забрюшинного пространства (почки и надпочечники);
— в анатомических пространствах (брюшное, плевральное, забрюшинное и перикардиальное, заматочное);
- при проведении рентгенологических исследований, чрескожной и чреспеченочной холангиографии, фистулографии, контрастного исследования протока поджелудочной железы, а также лоханок и чашечек почек и др.;
- с терапевтической целью;
- при дренировании абсцессов, нагноившихся гематом, кист и других образований;
- при проведении склерозирующей терапии кист почек, поджелудочной железы, яичников и других органов, декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой давностью не более одного месяца и др.
Противопоказания:
- абсолютные:
— повышенная чувствительность или непереносимость новокаина, йода или контрастных веществ;
— отсутствие согласия больного на проведение процедуры;
— коматозное состояние больного;
— гемофилия, болезнь Верльгофа и другие заболевания, протекающие с нарушением свертывающей системы крови, повышенная проницаемость кровеносных сосудов, больным с протезированными клапанами сердца, постоянно принимающим антикоагулянтные препараты;
- относительные:
— сосудистая опухоль (гемангиома);
— активная эхинококковая киста (хотя в последнее время эта процедура осуществляется с лечебной целью).
Методика проведения ПАБ (пункционная аспирационная биопсия) под контролем УЗИ
Перед проведением ПАБ необходимо побеседовать с больным для получения согласия и разъяснения всех этапов пункции, возможных осложнений и для выявления аллергологического анамнеза. При необходимости проводится проба на переносимость анестетиков, определяются группа крови и время свертывания, АД и проводится электрокардиографическое исследование. Перед проведением пункции необходимо повторное ультразвуковое исследование для уточнения расположения патологического очага, его эхоотражения и взаимоотношения с соседними органами. Процедура проводится в стерильных условиях в помещении, доступном для санобработки, со стерилизацией инструментов и рук врача.
Аппаратура
В обязательный набор инструментов для проведения пункции входят:
УЗ прибор с набором датчиков от 3.5 до 7.5 МГц, оснащенных адаптерами, иглы с мандренами различного калибра, диаметра и длины, шприцы для эвакуации содержимого и введения склерозирующих средств, стерильные марлевые салфетки, скальпель, щипцы и дренажные трубки. Для фиксации биопсийного материала необходимы флаконы с формалином и обезжиренные предметные стекла, центрифуга и пробирка. Выбор датчика зависит от глубины расположения патологического очага.
Так, для пункции кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностно расположенных органов применяются датчики в 5 и 7.5 МГц, обладающие максимальной разрешающей способностью и лишенные мертвой зоны, позволяющие визуализировать ткани, непосредственно соприкасающиеся с акустической линзой.
Для ПАБ глубоко расположенных патологических очагов органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства применяются датчики с частотой 3.5-4 МГц.
Выбор диаметра иглы зависит от размера очага, глубины расположения от поверхности тела, акустической картины и применяемой методики.
Первый вариант (метод свободной руки)
Метод заключается в том, что в одной руке специалист держит датчик и определяет зону поражения, а в другой — иглу. Из-за большой маневренности иглы во время пункции некоторые специалисты используют эту методику довольно широко. Однако метод имеет ряд недостатков:
— отсутствие возможности фиксировать иглу, в связи с чем чаще применяются толстые и жесткие иглы;
— невозможность визуализировать иглу на всем протяжении процедуры в плоскости сканирования датчиком;
— невозможность фиксирования угла вхождения иглы, нельзя пользоваться меткой биопсийного канала, воспроизводимой на экране монитора, для выбора оптимального доступа.
Точность метода ниже, чем при применении адаптера. Он дает возможность пунктировать лишь образования более 4 см в диаметре. Метод в основном применяется для пункции плевральных полостей, мягких тканей, молочной и щитовидной желез.
Второй вариант
Это метод ПАБ под контролем УЗИ с применением специальных датчиков, оснащенных адаптерами с центральным каналом введения иглы или адаптером, крепящимся на боковой поверхности датчика. Впервые Helm, потом Polloch и Gdaberg (1972) предложили технику перфорирования датчика, на котором эхосканирование проводилось в Б-режиме, а наблюдение за иглой во время пункции — в А-режиме.
Данная методика оказалась оптимальной лишь для пункции кистозных образований и малодоступной для плотных образований. Внедрение электронно-линейного датчика с центральным каналом введения иглы дало возможность наблюдать за иглой в проекции пункции в реальном масштабе времени в виде усиленного эхосигнала в конце выбранной траектории. Для проверки места пункции перед введением иглы некоторые авторы рекомендуют впрыскивать 0.5-0.7 мл воздуха, который хорошо визуализируется на экране в виде эхопозитивного включения, указывающего на место, достигнутое иглой.
При проведении ПАБ под контролем УЗИ, особенно глубоко расположенных органов, следует соблюдать следующие правила:
— для пункции обеспечивается самое короткое, доступное и информативное эхографическое окно;
— позиция датчика должна быть оптимальна во избежание попадания иглы в петли кишечника или в крупные сосуды;
— метку введения иглы необходимо располагать таким образом, чтобы игла шла навстречу пунктированному органу;
— для пункции выбирается оптимальное положение больного, при котором перемещение органа из-за мобильности связующего аппарата, сосудов, клетчатки и дыхательных движений будет минимальным.
Биопсия под контролем УЗИ — Печень
При пункции печени в основном применяются два вида уклада: положение на спине и на левом боку.
Положение на спине применяется, если очаг расположен в левой доле и в 4-5-м сегментах правой доли. При этом датчик всегда располагается в поперечном положении.
Положение на левом боку применяется при расположении очага в правой доле печени. В этом положении под собственным весом печень выходит больше из-под реберной дуги. Датчик располагается косо по ходу межреберных промежутков, что уменьшает риск повреждения петель кишечника, стенки желчного пузыря и диафрагмы.
Биопсия под контролем УЗИ — Желчный пузырь и желчные протоки
Пункция желчного пузыря как с диагностической, так и с лечебной целью проводится только через печень, чтобы избежать истечения желчи в брюшную полость и возникновения желчного перитонита.
С диагностической целью аспирационную пункцию желчного пузыря проводят при наличии опухоли. Для этого под эхоскопическим контролем пунктируется шейка пузыря и вводится рентгеноконтраст.
С лечебной целью ПАБ применяется при острых деструктивных формах холецистита (эмпиеме и гангрене) желчного пузыря у ослабленных больных с повышенным операционным риском для декомпрессии и промывания пузыря.
Биопсия под контролем УЗИ — Поджелудочная железа
Методика проведения пункции поджелудочной железы не отличается от таковой при пункции печени и проводится с целью дифференциальной диагностики очаговых изменений доброкачественного и злокачественного характера и с лечебной целью при декомпрессии и санации больших псевдокист. Положение больного при ПАБ поджелудочной железы зависит от места расположения очага поражения.
Так, при расположении опухоли в области головки и тела поджелудочной железы датчик помещается в эпигастральной области в поперечном положении, а при расположении опухоли в области хвоста поджелудочной железы больной ложится на правый бок, а датчик располагается в косой плоскости под углом 45% по ходу межреберных промежутков.
Биопсия под контролем УЗИ — Селезенка
ПАБ селезенки может быть осуществлена в положении больного на спине, если селезенка больших размеров, и на правом боку — при нормальных или уменьшенных размерах селезенки.
Биопсия под контролем УЗИ — Желудочно-кишечный тракт
Пункция проводится только с диагностической целью при инфильтративных процессах стенок желудочно-кишечного тракта невыясненной природы, а также неподдающихся противовоспалительному лечению. В большинстве случаев прицельная биопсия тонкой иглой является решающей в распознавании злокачественного новообразования в стенках желудочно-кишечного тракта.
Биопсия под контролем УЗИ — Лимфатические узлы брюшной полости
Показанием для пункции являются увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости с целью верификации злокачественного образования или наличия в них метастазов при рецидивах рака. Методика проведения пункции ничем не отличается от таковой при пункции любого плотного образования брюшной полости.
ПАБ почек осуществляется в основном в положении больного на животе.
При ПАБ органов малого таза больной укладывается на спину.
При ПАД мягких тканей, щитовидной, молочных желез, лимфоузлов и других областей туловища больной укладывается на спину или в другое удобное положение в зависимости от расположения опухоли.
При проведении ПАБ у больных с плевритами больной находится в положении сидя, а игла вводится на одно межреберье выше или ниже уровня жидкости, так как при ее эвакуации легкое несколько расправляется и увеличивается риск повреждения диафрагмы и получения пневмоторакса.
Обработка полученного пункционного материала проводится по общепринятой методике. Многие авторы считают, что при ПАБ положительные цитологические результаты наиболее вероятно получить из участков опухоли повышенной эхогенности, которая обусловлена, по-видимому, живыми опухолевыми клетками.
Наименьшая вероятность получения положительных результатов из слабо- или эхонегативных участков (некротизированные зоны). Это правило в основном подходит для плотных опухолей. В литературе приводятся данные о получении раковых клеток из чисто жидкостных образований (кист) яичников или других органов, которые эхографически не отличаются от простых ретенциозных кист.
Следует отметить, что, к сожалению, современная эхография не позволяет произвести качественную дифференциальную оценку опухоли. Все попытки качественной дифференциации опухолей при помощи современной эхографии в основном сводятся к наличию каких-либо ультразвуковых признаков, якобы специфичных и приближенных к гистологическому описанию, на самом же деле в большинстве случаев желаемое выдается за действительное.
Поэтому на сегодняшний день наиболее эффективным и достоверным методом диагностики опухолей следует считать ПАБ под контролем УЗИ. Точность диагностики довольно высока — от 67% для начинающего специалиста до 100% для специалиста с большим опытом, при незначительных осложнениях, не требующих лечебного вмешательства.
Биопсия под контролем УЗИ — ПАБ с лечебной целью
Пункции с лечебной целью под контролем УЗИ могут осуществляться во всех случаях, когда можно избежать оперативного вмешательства или альтернативной операции, особенно если по состоянию здоровья операция не показана. Противопоказания такие же, как при ПАБ с диагностической целью.
Пункция с использованием тонких игл под контролем УЗИ может быть применена для достижения конечного лечебного результата или полиативной разгрузки при многих патологических состояниях, при дренировании и санации брюшной, плевральных полостей, забрюшинного и заматочного пространств, абсцессах органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, щитовидной и молочной желез, яичка и его придатков и др. В последние годы эта методика особенно часто применяется при санации кистозных образований почек, поджелудочной железы и яичников, диаметр которых более 4 см.
Для проведения пункции кисты почек с лечебной целью необходимо провести детальное эхографическое исследование топографии кисты, состояния паренхимы и чашечно-лоханочной системы, а также степени подвижности почек в положении больного лежа и стоя. Методика склерозирования кист почек заключается в определении объема содержимого по формуле эллипосоида для уточнения количества аспирированной из кисты жидкости. Так, Е. Раку (1990) предлагает при размере кисты 4 см аспирировать из нее 40 мл, 5 см — 70 мл, 6 см — 80 мл, 7 см — 100 мл, 8 см — 150 мл, 9 см и более — 200 мл. Склерозирующий раствор (1 часть 5% раствора йода и 9 частей 96% этилового спирта) вводят в зависимости от объема кисты в соотношении 1:10. Хотя предлагаются и другие виды склерозирующих жидкостей, наиболее безопасным является введение 96% этилового спирта, а самый надежный способ — дренажный, однако этот способ неудобен тем, что может быть применен лишь в стационарных условиях. Эффективность склерозирующего метода, по сведениям разных авторов, — от 10.6 до 85%. Доказано, что при размере кист до 6 см достаточно однократного проведения процедуры, свыше 6 см — возможны повторные процедуры через 3-6 месяцев.
Методика склерозирования кист в других органах не отличается от таковой в почках. Однако следует остановиться на проведении таких процедур при кистах поджелудочной железы. В подавляющем большинстве случаев кисты поджелудочной железы воспалительного характера, и простая аспирация редко приводит к лечебному эффекту. Поэтому при наличии в цитологическом исследовании признаков воспаления после аспирации содержимого в полость следует ввести антибиотики и 10000 ед. контрикала, что часто приводит к полному рассасыванию. Если киста не подверглась полному рассасыванию, следует ввести 3-4 мл 96% раствора этилового спирта.
При абсцессах различных органов и полостей лучшие результаты дает дренирование с многократными промываниями фурацелином и последующим введением антибиотиков ш ирокого спектра действия. После цитологического исследования больных с экссудативным плевритом также вводятся соответствующие антибиотики.
Пункция под контролем УЗИ с успехом применяется и для полиативных разгрузок, при гидронефрозах третьей стадии с резким болевым синдромом, при поликистозе почек с резким увеличением одной из кист с болевым синдромом от ее перерастяжения, при разгрузке желчных путей, сопровождаемой механической желтухой, связанной с блоком на уровне фатерова сосочка, при разгрузке вирзунгова протока поджелудочной железы при его блоке, связанном с раковым поражением головки поджелудочной железы, и другом механическом сдавлении.
Биопсия под контролем УЗИ — осложнения при пункции органов
При проведении ПАБ возможны различные осложнения, вплоть до летального исхода. Наиболее часто встречаются:
— болевой синдром,
— умеренное кровотечение,
— макрогематурии,
— пневмоторакс,
— локальная инфекция,
— бактериемия,
— лихорадка,
— желчный перитонит,
— обострение панкреатита,
— некротический панкреатит,
— острая сердечно-сосудистая недостаточность,
— рассеивание раковых клеток по пункционному каналу и др.
Ряд авторов отмечают прямую зависимость между частотой осложнений и диаметром иглы, применяемой при пункции, в связи с чем появилась методика пункции органов и структур только тонкими иглами. Однако оказалось, что и эта методика, особенно если ПА Б проводит неопытный специалист, также может привести к вышеперечисленным осложнениям. Следовательно, необходимо работать над дальнейшим усовершенствованием методики и пункционных игл.
Несмотря на все недостатки, ПАБ под контролем УЗИ является высокоинформативным, атравматичным методом диагностики опухолевидных образований различной локализации, позволяющим эффективно проводить лечебные и разгрузочные процедуры при патологических состояниях, связанных с накоплением жидкости.
