Протоколы ведения больных раком желудка
По данным Всемирного фонда исследования рака WCRF, в мире в последнее десятилетие число онкологических заболеваний возросло на 20%. Ежегодно прирост новых случаев злокачественных новообразований составляет не менее 12-13 миллионов человек при примерно равном соотношении мужчин и женщин. По прогнозам экспертов, число новых выявленных случаев рака к 2030 году будет достигать 21 миллиона человек в год. Не менее 20-25% случаев рака можно было бы предотвратить или прервать на ранних стадиях в случае соблюдения уже разработанных в мире мер профилактики, ранней диагностики и протоколов лечения.
Вся медицинская деятельность Европейской онкологической клиники осуществляется на основании лицензий, выданных Департаментом здравоохранения Москвы, на оказание работ и услуг:
- при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: акушерству и гинекологии; кардиологии; неврологии; онкологии; психотерапии; ревматологии; терапии; трансфузиологии; ультразвуковой диагностике; урологии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности;
- при осуществлении специализированной медицинской помощи в условиях стационара по специальностям: акушерству и гинекологии; анестезиологии и реаниматологии; гастроэнтерологии; кардиологии; неврологии; косметологии (хирургической); онкологии; рентгенологии; сердечно-сосудистой хирургии; терапии; трансфузиологии; функциональной диагностике; хирургии; челюстно-лицевой хирургии; физиотерапии; экспертизе временной нетрудоспособности; эндокринологии; эндоскопии.
На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» наша клиника оказывает платные медицинские услуги гражданам Российской Федерации, а также всем лицам, обратившимся за оказанием медицинских услуг в Европейскую онкологическую клинику.
Порядок оказания платной онкологической помощи, стандартов и правил оказания медицинских услуг нашим пациентам регламентируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 г. «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», Приказом Минздравсоцразвития России №915н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю онкология» и соответствующими подзаконными актами Правительства г.Москвы. Объем оказываемой нами медицинской помощи составляет не менее, чем предусмотрено медицинскими стандартами.
Проверка соответствия качества оказываемых нашей клиникой услуг Федеральным отраслевым стандартам диагностики и лечения злокачественных заболеваний регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ № 905 от 31.12.2006 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи» и проверяется московскими органами Росздравнадзора.
Врачебная ответственность персонала клиники застрахована страховой компанией «Ингосстрах».
Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, является министерство здравоохранения Российской Федерации. Телефон справочной службы: (495) 628-44-53, (495) 627-29-44, адрес: Москва, Рахмановский пер, д. 3.
В соответствии с принципами доказательной медицины в нашей практической деятельности в Европейской онкологической клинике мы придерживаемся схем диагностики и лечения и реабилитации онкологических заболеваний, получивших проверку своей эффективности в ходе двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Результаты таких исследований публикуют в форме клинических руководств (guidelines).
Наибольшим авторитетом в мире пользуются рекомендации следующих организаций:
- Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology — ESMO),
- Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology — ASCO),
- Европейского общества хирургов-онкологов (European Society of Surgical Oncology — ESSO),
- Федерального агентства по контролю за лекарственными средствами США (Federal Food and Drug Administration — U.S. FDA).
Дополнительную информацию о всех новых методах лечения онкологических заболеваний, разрабатываемых в мире, и находящихся на различных стадиях клинических исследований можно получить в Европейской организации по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC), на сайте Американского общества исследователей рака (American Association for Cancer Research — AACR).
Мы также внимательно учитываем разработки внутренних клинических протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований, предложенные Ассоциацией онкологов России в 2012 г., Российским научным центром рентгенорадиологии в 2010 г., Российским онкологическим научным центром им.Н.Н.Блохина, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им.П.А.Герцена.
Наши специалисты тесно участвуют в работе отечественного проекта по химиоэмболизации — инновационной методике лечения рака путем локального внутрисосудистого воздействия на солидные опухоли и метастатические очаги.
Сертификат
Европейская онкологическая клиника является членом Российской Ассоциации Медицинского Туризма (РАМТ).
Лицензия
Лицензия ЛО-77-01-017198 от 14/12/2018.
Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы по адресу: 127006, г.Москва, Оружейный переулок, д. 43, тел. (499) 251-83-00.
Полное наименование: «Общество с ограниченной ответственностью «Центр инновационных медицинских технологий»
ИНН: 7701362604 (выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г.Москвы)
КПП: 772501001
ОГРН: 1137746528710 (выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы № 25)
ОКПО: 17720193
Запись
на консультацию
круглосуточно
На сегодняшний день терапия раковых опухолей строго подчиняется протоколам лечения онкологических заболеваний. В разных странах есть свои протоколы, которые могут незначительно, но все-таки отличаться друг от друга, что обусловлено множеством различий социальной жизни граждан в странах мира.
Тем не менее протоколы лечения являются обобщенным международным опытом лечения тысяч пациентов в стандартизованных условиях. Другими словами, это некий стандарт лечения, разработанный за все время существования онкологических заболеваний.
1. ОТДЕЛЕНИЕ ОНКОРЕАБИЛИТАЦИИ. СЕТЬ МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ «ДОКТОР АРБИТАЙЛО». +7 (3452) 500-617
Нельзя считать, что, проводя лечение по протоколу, врач не учитывает индивидуальные особенности течения заболевания. Такая терапия всегда основывается на принципах доказательной медицины, а значит, для выявления реальной эффективности лекарств и сочетаний лечебных методов пациенты подбираются специальным образом.
Более того, протокол не один для всех случаев рака, для каждого онкологического заболевания есть свой протокол лечения. При этом окончательное решение о выборе подходящей конкретному пациенту схемы лечения остается за онкологом, и ответственность также ложится на его плечи. Протокол – это некая схема лечения, но препараты подбираются врачом индивидуально для пациента, так как в силу различного состояния организма и наличия сопутствующих соматических заболеваний опухолевые клетки могут быть чувствительны к различным препаратам.
Правила назначения протокола лечения онкологических заболеваний
При назначении лечения онколог учитывает массу факторов: общую клиническую картину, особенности имеющейся у пациента опухоли, состояние здоровья в целом.
Для того чтобы иметь достоверное представление обо всем этом пациенту в обязательном порядке должны быть назначены гистологическое, иммуногистохимическое, молекулярное и ряд других специальных исследований.
Невозможно обнаружить опухоль и сразу начать лечить ее по стандартам, только предметное изучение различных показателей состояния организма пациента может служить поводом для назначения того или иного лечения. К примеру, при отсутствии гиперэкспрессии белка HER2 по результатам иммуногистохимического или молекулярного исследования у пациентки с опухолью молочной железы таргетный препарат трастузумаб будет бесполезен, хотя он и назначается больным раком молочной железы.
Как уже было сказано выше, существуют различные организации, которые занимаются разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний. Среди них: Европейское общество медицинской онкологии, Американское общество клинической онкологии, Европейское общество хирургов-онкологов, Федеральное агентство по контролю за лекарственными средствами США, Европейскую организацию по изучению и лечению рака, Американское общество исследователей рака, В России разработкой протоколов лечения онкологических заболеваний занимается Ассоциация онкологов России, Российский научный центр рентгенорадиологии, Российский научный центр имени Н.Н. Блохина, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.
Все они выпускают документы, с подробными рекомендациями по диагностике, терапии, сопроводительному лечению онкозаболеваний различных нозологий. В них также прописаны критерии оценки эффективности лечения, которые позволяют онкологу уже во время терапии оценить необходимость перехода к другому протоколу лечения либо продолжению уже начатого лечения.
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК (22, 23) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое исследование — наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6 — 8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики)
— Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК (24) (B, Ib).
Комментарии: эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до начала лечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
— Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК (21) (B, Ib).
Комментарии: полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.
— Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ (C, III).
Комментарии: трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода — неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки — влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
— Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости (25, 26) (B, IIa).
Комментарии: КТ органов и брюшной полости и грудной клетки — основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
— Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию (27) (A, IIa).
Комментарии: диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.
1. 2014 Клинические рекомендации «Рак желудка» (Ассоциация онкологов России).
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1. | Выполнена ЭГДС | Ia | A |
2. | Выполнена эндоУЗИ | Ia | A |
3. | Выполнено морфологическое исследование материала, взятого при биопсии, включая ИГХ | Ia | A |
4. | Выполнен анализ уровня опухолевых маркеров в крови | IV | C |
5. | Выполнена диагностическая лапароскопия | IIa | B |
6. | Выполнена КТ органов брюшной полости | IIa | B |
7. | Выполнено хирургическое лечение в объеме, соответствующем указанным в рекомендациях | IIa | B |
8. | Выполнение анестезии в соответствии с объемом оперативного вмешательства и тяжестью состояния пациента | IV | C |
9. | Выполнение гистологического исследования удаленного препарата | Ia | A |
10. | Выполнение периоперационной антибиотикопрофилактики (у больных, кому выполнено хирургическое лечение) | Ia | A |
11. | Выполнение тромбопрофилактики послеоперационных осложнений (при условии отсутствия противопоказаний к её проведению; у больных, кому выполнено хирургическое лечение) | Ia | A |
12. | Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде (у больных, кому выполнено хирургическое лечение) | IV | C |
13. | Выполнена профилактика осложнений, вследствие химиотерапии | Ia | A |
14. | Выполнен контрольный осмотр после 2 курсов химиотерапии | IV | C |
Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)
Уровни достоверности доказательств | Описание |
Ia | Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований |
Ib | Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном |
IIa | Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании |
IIb | Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном |
III | Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль |
IV | Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов |
Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)
Уровень убедительности рекомендации | Уровни достоверности доказательств | Описание |
A | Ia, Ib | Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном |
B | IIa, IIb, III | Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях |
C | IV | Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества |
1. 2014 Клинические рекомендации «Рак желудка» (Ассоциация онкологов России).
Физикальное обследование
- Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса, осмотр гинеколога для женщин.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
Лабораторная диагностика
- Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)
Комментарии:
Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:
- Анамнез и физикальный осмотр.
- Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
- Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
- Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
- Рентгенография желудка.
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
- УЗИ шейно-надключичных областей.
- Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
- ЭКГ.
- Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9.
- Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
- Колоноскопия.
* На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.
Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:
- Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
- Остеосцинтиграфия.
- Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
- Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.
- ПЭТ-КТ.
При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).
Инструментальная диагностика
- Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)
Комментарии:
Эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).
- Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)
Комментарии:
Эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до началалечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).
- Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК.
Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)
Комментарии:
Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.
- Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — III)
Комментарии:
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).
- Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)
Комментарии:
КТ органов и брюшной полости и грудной клетки – основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.
- Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию.
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — IIa)
Комментарии:
Диагностическая лапароскопия наиболее точный метод предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.
