Протокол лечения при раке желудка

Физикальное обследование

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса, осмотр гинеколога для женщин.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, СА 72.4, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии:

Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

• Анамнез и физикальный осмотр.
• Осмотр гинекологом у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин.
• Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией.
• Гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материла.
• Рентгенография желудка.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза либо КТ с пероральным и внутривенным контрастированием*.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Эндосонография (обязательна при планировании эндоскопического лечения или распространении опухоли на кардию и пищевод для объективной оценки уровня верхней границы поражения).
• УЗИ шейно-надключичных областей.
• Развернутый клинический и биохимический анализы крови.
• ЭКГ.
• Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са 19.9.
• Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
• Колоноскопия.

* На практике данные  исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

Дополнительные исследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

• Биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ.
• Остеосцинтиграфия.
• Стернальная пункция или трепанобиопсия подвздошной кости (при подозрении на метастатическое поражение костного мозга).
• Лапароскопия (желательна всем пациентам, у которых с учетом размеров опухоли, данных ЭГДС, эндоУЗИ предполагается прорастание опухолью серозной оболочки, и обязательна у больных с тотальным и субтотальным поражением желудка.
• ПЭТ-КТ.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование ФВД, УЗДГ сосудов (вен нижних конечностей), исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Инструментальная диагностика

• Рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование пищевода, желудка и ДПК.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии:

Эндоскопическое исследование – наиболее информативный метод исследования для диагностики рака желудка, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90%. Для получения достаточного количества материала требуется выполнение 6-8 биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат биопсии, что требует повторной глубокой биопсии. Эффективность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, NBI, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики).

• Рекомендуется выполнять эндоскопическое УЗИ исследование пищевода, желудка и ДПК.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии:

Эндоскопическое УЗИ (эндосонография), выполняемое до началалечения, позволяет с высокой достоверностью определить глубину инвазии опухоли (T-стадия) и наличие патологически измененных или увеличенных вовлеченных лимфоузлов (N-стадия), также прорастание опухоли в соседние структуры. Данный метод имеет особое значение при раннем раке желудка, когда точное определение глубины инвазии и распространенности процесса позволяет планировать органосохранное лечение (эндоскопическая резекция).

• Рекомендуется выполнять полипозиционное рентгеноконтрастное пищевода, желудка и ДПК.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии:

Полипозиционное рентгеноконтрастное исследование позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, выявить распространение на пищевод и двенадцатиперстную кишку, оценить выраженность стеноза. Рентгенологическое исследование обладает высокой эффективностью при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. Выполнение рентгенографии при раннем раке желудка нецелесообразно ввиду низкой информативности.

• Рекомендуется выполнять трансабдоминальное УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии:

Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних структур. Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования, а основные недостатки – влияние субъективных и объективных факторов на точность получаемых сведений (особенности телосложения больного, подготовленность к исследованию, технические характеристики аппаратуры и опыт врача).

• Рекомендуется выполнять КТ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии:

КТ органов и брюшной полости и грудной клетки – основной метод уточняющей диагностики при злокачественных опухолях желудка, позволяющий с высокой достоверностью выявлять отдаленные метастазы. КТ брюшной полости, в отличие от УЗИ, не требует подготовки и не зависит от особенностей телосложения пациента, а возможность документирования полученных данных позволяет многократно пересматривать и интерпретировать результаты различными специалистами. Недостатки метода: высокая стоимость, лучевая нагрузка, низкая информативность при оценке глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. Общая точность метода при установлении стадии заболевания составляет 53%.

• Рекомендуется выполнять диагностическую лапароскопию.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарии:

Диагностическая лапароскопия наиболее точный метод  предоперационной диагностики интраперитонеальной диссеминации, также позволят определить локализацию и распространение на серозную оболочку первичной опухоли. При отсутствии визуальных признаков диссеминации показано взятие смывов с брюшины для определения свободных опухолевых клеток в лаваже.