Протокол лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12-перстной кишки (12ПК) относится к наиболее
распространенным заболеваниям пищеварительной системы. Ее диагностика и лечение
проводятся в соответствии с приказом №613 от 3.09.2014 г.
Доказано, что основным фактором развития пептических язв является инфекция
H.рylori (приблизительно 80% случаев язвы желудка и приблизительно
95% случаев язвы двенадцатиперстной кишки), а также использование
нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (приблизительно
20% случаев язвы желудка и приблизительно 5% случаев язвы двенадцатиперстной
кишки).
Клиника. Ведущими в клинике пептической язвы желудка и 12-перстной кишки
являются болевой синдром, часто позволяющий определить локализацию язвы,
а также диспептический (изжога, отрыжка, тошнота и рвота), дискинетический
и астено-вегетативный синдромы.
Критерии диагностики: эндоскопически подтвержденный язвенный дефект
в 12-перстной кишке или желудке. ФиброэЭофагоГастроДуоденоСкопия (ФЭГДС) —
«золотой стандарт» диагностики, проведение ФЭГДС необходимо для верификации
диагноза, а также для контроля за лечением больных с пептической язвой
желудка. При невозможности проведения ФЭГДС проводится рентген-исследование
желудка и 12ПК.
Для диагностики инфекции H. рylori прежде всего подходят прямые
методы, которые выявляют бактерию (гистология, микробиологический метод
разведения), репрезентативный антиген (фекальный антиген-тест) или
специфический продукт обмена веществ (аммиак при проведении быстрого
уреазного теста, двуокись углерода при дыхательном тесте на мочевину).
Чувствительность этих методов анализа составляет более 90%.
Проводятся также УЗИ органов брюшной полости, по показаниям – общий анализ
крови и биохимическое исследование крови.
Лечение. К получению результатов биопсии для облегчения симптомов
пептической язвы при необходимости могут быть назначены антагонисты
Н2-рецепторов, антациды, альгинаты, спазмолитики (дротаверин, мебеверин и др.).
Модифицирующими факторами эффективности терапии против H. рylori
являются комплаентность к лечению, курение и степень угнетения кислотности.
При язвенной болезни (пептических язвах), связанной с Нр-инфекцией,
основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной
терапии на протяжении 7-10 дней в соответствии с Маастрихтским консенсусом-4
по одной из схем первой линии: стандартная трехкомпонентная терапия или
последовательная терапия. Первая линия терапии в большинстве случаев —
ингибитор протонной помпы (ИПП: омепразол и др.) + кларитромицин + амоксициллин
(в странах, где уровень метронидазол-резистентности превышает 40%)
или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью).
Тройная терапия в течение 10-14 сут. По сравнению с семидневной
тройной терапией позволяет повысить уровень эрадикации на 12% (табл 1).
Таблица 1. Стандартная эрадикационная терапия при инфицировании НР
* — Стандартная доза ИПП: омепразол (2 х 20 мг), ланзопразол (2 х 30 мг),
пантопразол (2 х 40 мг), рабепразол (2 х 20 мг), эзомепразол (2 х 20 мг) и др.
Схема последовательной терапии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в
сут + амоксицилин 1000 мг 2 раза/сут. 5 дней с дальнейшим переходом
на ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут. + метронидазол (или тинидазол)
500 мг 2 раза в сут. 5 дней.
Целесообразно назначить пробиотики во время проведения антихеликобактерной
терапии, они повышают эффективность эрадикации и предотвращают развитие
дисбиотических нарушений кишечника.
Выбор ИПП в качестве ведущего антисекреторного средства обусловлен их силой
и продолжительностью действия и наличием у них антихеликобактерного
эффекта (табл.2).
| Группа | Международное название | Торговое название |
|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП) | Омепразол | Омез**, Омепразол, Гасек, Диапразол, Лосепразол и др. Комби: + домперидон (Омез Д, Омез ДСР, Лимзер) |
| Ланзопразол | Ланцерол, Лансопрол | |
| Пантопразол | Зованта, Золопент, Контролок**, Нольпаза, ПанГастро, Пантасан**, Проксиум**, Текта контрол и др. | |
| Рабепразол | Париет**, Барол, Рабимак и др. | |
| Эзомепразол | Нексиум**, Пемозар, Эзолонг, Эзомеалокс | |
| Дексланзопразол | Дексилант |
** — есть парентеральные лекарственные формы.
В соответствии с приказом №613, после эрадикации при язве желудка
в дальнейшем назначают ИПП в стандартной дозе 2 р/день в течение 4-6 ед.
При неосложненной пептической язве двенадцатиперстной кишки дальнейшее
назначение ИПП не нужно.
В отношении НПВС-гастропатий отмечается, что эрадикации НР недостаточно
для их предотвращения, однако все пациенты, получающие аспирин, НПВС
и ЦОГ-2-ингибиторы, должны проходит тестирование на НР.
1. При H.pylori-положительной пептической язве, ассоциированной с приемом
НПВС, и при отсутствии осложнений после проведения антихеликобактерной
терапии назначается ИПП в стандартной дозе или антагонисты Н2-рецепторов
в двойной дозе в течение 14-28 дней в зависимости от локализации пептической
язвы; дополнительно могут быть назначены сукральфат, висмута субцитрат.
При необходимости продолжительного приема НПВС препаратами выбора являются
селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Между завершением лечения антибиотиками и контролем эффективности лечения
должны пройти минимум 4 недели. Между окончанием ИПП-терапии и достоверным
контролем эффективности эрадикации должно пройти минимум 2 недели.
При неэффективности трехкомпонентной или последовательной терапии, непереносимости
или резистентности к кларитромицину назначают терапию второй линии
(квадро-терапию). Наиболее зффективной второй линией лечения по-прежнему
остается классическая квадротерапия с применением висмута субцитрата
(Де-нол, Гастро-норм, Вис-нол) (табл. 1).
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (Н2-ГБ) ингибируют секрецию
HCL за счет блокады гистаминовых Н2-рецепторов париетальных клеток
слизистой оболочки желудка. Они снижают базальную и стимулированную
секрецию, уменьшают объем желудочного сока, содержание в нем НСL
и пепсина. В настоящее время в Украине чаще используется препарат
3 поколения Н2-гистаминоблокаторов фамотидин (Квамател и др.).
Имеются комбинированные препараты для лечения язвенной
болезни, делающие проведение эрадикационной терапии более удобным,
например Клатинол (Ланзопразол, Кларитромицин,
Тинидазол).
В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения
рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП в стандартной
дозе 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день + левофлоксацин 500 мг
1 раз в день, или рифабутин 300 мг 1 раз в день сроком на 10-14 дней.
При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать,
что их назначение нивелирует проявления рака желудка и затрудняет
постановку диагноза, поэтому к началу терапии необходимо исключить
злокачественное новообразование. Кроме того, уменьшая кислотность,
препараты устраняют бактерицидный эффект соляной кислоты, в связи
с чем повышают риск возникновения инфекций ЖКТ. При использовании ИПП
без сопутствующей антихеликобактерной терапии при наличии HP повышается
риск атрофического гастрита.
Успешная антихеликобактерная терапия язвы способствует полному
выздоровлению в 80-85% случаев, как правило, частота рецидивов язвы
не превышает 6%, частота осложнений — 2-4%.
Прогноз ухудшается при неудачных попытках повторной эрадикации НР,
наличии осложнений, особенно — при подозрении на малигнизацию. В случае,
если эрадикации НР не наступило, несмотря на заживление, то при отсутствии
дальнейшего лечения рецидив дуоденальной язвы на протяжении ближайших
месяцев, как правило, возникает в 50-70% больных. Рецидивы связаны
или с неполно проведенной эрадикацией (чаще всего), или с реинфекцией,
или с действием второго этиологического фактора (чаще всего —
применение НПВС), или имеет место комбинированная этиология пептической язвы.
Уже в Мастрихте-1 были сформулированы строгие показание к эрадикации
НР-инфекции: это ЯБ в активной и неактивной фазах, язвенное кровотечение,
МALT-Лимфома (уровень А), гастрит с серьезными морфологическими
изменениями, состояние после эндоскопической резекции по поводу
рака желудка.
Рекомендуемыми показаниями являются также функциональная
диспепсия (уровень В), семейные случаи рака желудка, длительное
лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни антисекреторными
препаратами, планируемая или проводимая терапия нестероидными
противовоспалительными препаратами.
Показаниями к эрадикации являются профилактика рака желудка
при отсутствии факторов риска и отсутствии симптомов,
негастроэнтерологические заболевания. Сейчас рекомендуют проводит
эрадикацию НР при иммунной тромбоцитопении (уровень В) и необъяснимой
железо-дефицитной анемии (уровень В). Кроме того, Маастрихт-4
рекомендует (уровень А) проводить эрадикацию НР при неисследованной
диспепсии.
Подчеркивается, что сам по себе НР не вызывает ГЭРБ,
однако все случаи сочетания НР-инфицирования и осложненной ГЭРБ
должны специально рассматриваться.
2. При H.pylori-негативных пептических язвах основной стратегией
лечения является назначение антисекреторных препаратов:
При H.pylori-«-» пептической язве и при отсутствии осложнений
назначают ИПП в стандартных дозах в течение 3-4 недель при дуоденальной
локализации язвы, 4-8 недель – при язвах желудка (дополнительная терапия –
висмута субцитрат или сукральфат).
Висмута субцитрат, как указывалось выше, обладает выраженной
антихеликобактерной активностью. Гастропротективное действие
препаратов висмута субцитрата (Де-нол, Гастро-норм,
Вис-нол)
связано со способностью через простагландины усиливать микроциркуляцию,
активировать митотическую активность (репарацию), нормализовать
синтез соляной кислоты и бикарбонатов.
После заживления доброкачественных язв желудка целесообразно
провести контрольную ФЭГДС через 6 мес. При наличии атрофии слизистой
оболочки желудка повторные ФЭГДС с биопсией для мониторирования
возможного появления предраковых изменений проводят 1 раз в 2-3 года.
Реабилитация. Рекомендуется санаторно-курортное лечение
на курортах Закарпатья. В соответствии с Клиническим протоколом
санаторно-курортного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки в стадии ремиссии и неустойчивой ремиссии (приказ МОЗ Украины
№56 от 06.02.08), минеральные воды назначают с учетом состояния
секреторной функции желудка.
При повышенной кислотности применяют средне- и высокоминерализованные
воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые (Шаянская), хлоридно-гидрокарбонатные,
гидрокарбонатные магниево-кальциевые (Сойми,
Рай-Оленевская,
Березовские минводы и др.), гидрокар-бонатно натриевые
(Лужанская, Поляна Квасова,
Поляна Купель, Свалявская).
Воду назначают за 1 час перед употреблением пищи в теплом
виде по 150-200 мл, трижды в день.
При нормальной кислотности назначают те же самые воды за 40 мин перед употреблением пищи.
При снижении кислотообразующей секреторной функции желудка показаны
мало- и среднеминерализованные гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые,
хлоридно-натриевые воды (Миргородская, Куяльницкая,
Бердянская, Одесская №2,
Бронничанка, Мелитопольская,
Новомосковская, Сойми и др.).
Выпуск №13 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк
Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л
Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований,
позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании
провести обследование пациентов любого возраста
с гастроэнтерологическими заболеваниями.
| № | Определяемые показатели | Метод исследования | Биологический субстрат |
|---|---|---|---|
| 1 | Общий анализ крови | Общеклинический | венозная кровь |
| 2 | Общий анализ мочи | Общеклинический | моча |
| 3 | Копрограмма | Общеклинический | кал |
| 4 | Анализ кала на «скрытую» кровь | CITO TEST | кал |
| 5 | Антитела IgG, IgА к H.pylori | ИФА | венозная кровь |
| 6 | Антигены H.pylori (копроантиген) | CITO TEST | кал |
| 7 | Общий белок и фракции, АлАТ, АсАТ, глюкоза, натрий, калий, хлориды, холестерин, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, железо) | Биохимические тесты | венозная кровь |
| 8 | Гастроцитология слизистой оболочки желудка | Патоморфологический | Биоптат слизистой желудка |
| 9 | Анализ кала на наличие кишечных паразитов (гельминты, простейшие) автоматизированным методом | Общеклинический | кал |
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Язва желудка (K25)
Разделы медицины:
Хирургия
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Код протокола:
K 25 Язва желудка
К 26 Язва двенадцатиперстной кишки
Сокращения, используемые в протоколе:
ЯБ — Язвенная болезнь
ДПК – двенадцатиперстная кишка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия,
Дата разработки протокола: 16.04.2013 г
Категория пациентов: амбулаторные больные, стационарные больные
Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики
Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интересов с фармакологическими фирмами
Классификация
Клиническая классификация
Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
С точки зрения нозологической самостоятельности различают: язвенная болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы; язвенная болезнь, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
— общий анализ крови,
— группа крови,
— резус-фактор,
— ЭГДС (с биопсией слизистой оболочки желудка с быстрым уреазным тестом),
— рентгенологическое исследование пищевода и желудка по показаниям.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— ЭКГ,
— рентгенография грудной клетки,
— УЗИ органов брюшной полости,
— 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,
— дыхательный тест для контроля эрадикации (неинвазивный).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
«Типичная» язвенная боль (в эпигастрии, связанная с приемом пищи или натощак и облегчаемая приемом антацидов) не является специфичной.
Анамнез, как правило, может нацелить на постановку дигноза ЯБ, оценить частоту рецидивов и развившиеся осложнения.
Физикальное обследование:
при обострении ЯБ — локальная болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной области при пальпации с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, иногда локальная перкуторная болезненность (симптом Менделя)
Лабораторные исследования:
— возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях),
— лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).
Инструментальные исследования:
— Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori).
— Рентгенологическое исследование с барием проводится при затруднении к выполнению ЭГДС, а также дополнительно к ЭГДС при необходимости уточнения анатомических особенностей пищевода и желудка (деформации, анастомозы, стеноз, опухоль, инфильтрирующая стенку желудка). Интрагастральная рН-метрия (оценка кислотной продукции в зависимости от локализации язвы).
— Выявление Н.pylori можно проводить различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью. Если больному не проводят одновременно ЭГДС, для диагностики предпочтительнее применять дыхательный уреазный тест. Если проводят ЭГДС, применяют быстрый уреазный тест.*
Показания для консультации специалистов:
хирурга – подозрение на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).
Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь нужно дифференцировать от симптоматической язвы желудка и ДПК (которые развиваются часто остро, проявляясь внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением, могут протекать со стертой картиной обострения, и нетипичными клиническими проявлениями; от гастро-дуоденальных язв Зеллингера-Эллисона, отличающихся крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных – резко повышен уровень желудочного кислото выделения, содержание гастрина (в 3-4 раза).
Помогают диагностике провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), УЗИ поджелудочной железы. При язве желудка необходимо дифференцировать с доброкачественной язвой, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Рекомендуются эндоскопическое, рентгенологическое исследования, эндоскопическая ультросонография (оценка характера поражения стенки желудка в месте изъязвления и состояние регионарных лимфатических узлов). Гистологическое исследование биоптатов язвы (не менее 3-4 кусочков ткани).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
— Быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания
— Заживление язвы
— Ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений.
— При осложненном течении заболевания – борьба с осложнениями и устранение опасности для жизни больного
Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.
Показание для срочной госпитализации:
1) осложненные формы заболевания;
2) тяжелый болевой синдром;
3) неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии;
4) сопутствующие заболевания.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Лечение включает широкий круг мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Важно диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В большинстве случаев показана диета №1 по М.И.Певзнеру. Диеты №1а и 1б назначать при резко выраженных симптомах обострения на короткий срок.
Медикаментозное лечение
Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии язвенной болезни. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии.
Основным противорецидивным лечением язвенной болезни является эрадикационная антихеликобактерная терапия. Курс эрадикационной терапии следует проводить каждому больному с ЯБ, если у него обнаружен H. Pylori в СОЖ, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии.
Показания к эрадикации H. pylori (Маастрихт-IV)
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений — осложненные формы.
— Перед началом курса НПВС следует провести антихеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.
— При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.
— При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразования и кровотечения).
Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 нед после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 нед. Контроль эрадикации при неосложненной язвенной болезни предпочтительно определять на основании результатов дыхательного уреазного теста. Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает безрецидивное течение заболевания, что является положительным прогностическим признаком в лечении язвенной болезни.
Рекомендуемые схемы эрадикации согласно Маастрихт 4:
Другие виды лечения
В дальнейшем может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (не ранее чем через 2-3 мес после обострения). Оно включает хвойно-морские ванны, прием щелочных минеральных вод.
Хирургическое вмешательство
Показания в настоящее время – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. При выборе способа хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, дающим меньшую частоту постгастрорезекционных расстройств.
Профилактические мероприятия:
— организация правильного режима и характера питания,
— борьба с вредными привычками,
— отказ от приѐма лекарственных препаратов, оказывающих ульцерогенное действие.
Неинвазивный метод исследования на предраковое поражение желудка: исследование крови на гастрин-17, пепсиноген -1 и пепсиноген -2 (метод «Гастропанели»).
Тестирование на наличие Н.pylori и проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н.pylori.
Дальнейшее ведение: антихеликобактерная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (дыхательный уреазный тест; эндоскопическое исследование с биопсией по показаниям и быстрым уреазным тестом) осложнений.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:
— заживление язвы,
— ликвидация инфекционного агента Н.pylori,
— безрецидивное течение заболевания,
— отсутствие осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.
Показания для срочной госпитализации:
— осложненные формы заболевания,
— тяжелый болевой синдром,
— неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии,
— сопутствующие заболевания.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, — 480 с.
2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.
3. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.
4. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей.2-у издание, ГЕОТАР, 2002.
5. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy, Canan Avunduk. – 4th ed., 2008 — 515 p.
- 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, — 480 с.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор (Медицинский университет Астана)
Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н., профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)
Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
