Принципы лечения при раке желудка

Принципы лечения при раке желудка thumbnail

Клинические формы
рака желудка:

1) гастралгическая

2) стенотическая

3) энтероколитическая

4) диспепсическая

5) анемическая

6) асцитная

7) фебрильная

8) кардиальная

9) легочная

Локализация рака
желудка (по частоте убывания):

1. Выходной отдел
(антральный и пилорический) – 60-65%

2. Тело желудка –
10%

3. Кардиальный отдел
– 10-15%

4. Большая кривизна
– 5%

5. Дно желудка – 5%

8.7. Методы диагностики рака желудка:

а) первичная
(устанавливающая) диагностика

– для выявления опухоли, обязательно:

— пальпация,общие
анализы,анализ желудочного сока

— рентгенография
(2 проекции)

— эзофагогастродуоденоскопия
с биопсией опухоли и мазками для цитологии

— УЗИ брюшной полости
и забрюшинного пространства;

— пальцевое
исследование прямой кишки.

б) уточняющая
диагностика

– для оценки степени распространения
опухоли:

— компьютерная
(ЯМР) томография

— ректоскопия и
колоноскопия

— ирригоскопия;

— гинекологический
осмотр

— рентгенография
органов грудной клетки.

8.9. Рак желудка — принципы лечения рака желудка:

а) методом выбора
считается хирургический – золотой
стандарт при радикальном лечении рака
желудка, позволяющий у ряда больных
надеяться на выздоровление

б) лучевая и
химиотерапия при раке желудка не имеет
самостоятельного значения и используются
только в качестве дополнительных
воздействий

Виды хирургических
вмешательств:

1) радикальные
операции:

— дистальная
субтотальная резекция желудка;

— проксимальная
субтотальная резекция желудка;

— гастрэктомия

+ моноблочное
удаление регионарных л.у. с окружающей
клетчаткой

2) паллиативные
операции:

— гастростомия;

— еюностомия;

— гастроэнтероанастомоз.

Также выделяют
комбинированные
операции

моноблочное удаление желудка или его
части с регионарными л.у. и органом или
его частью, куда врастает опухоль желудка
и расширенные
операции

одновременно с желудком удаляют л.у.
всех этапов лимфогенного метастазирования.

Лучевая терапия
при раке желудка может быть:

а) предоперационной
– при местно-распространенном процессе
с целью вызвать частичное повреждение
и гибель наиболее злокачественных
анаплазированных клеток и уменьшить
их имплантационные возможности

б) интраоперационной
(выполняется однократно во время
операции)

в) послеоперационной

— при наличии
подтвержденных метастазов в близлежащих
(региональных) лимфатических узлах
обязательно использование профилактической
(адьювантной) химиотерапии.

— при выявлении
метастазов в других органах (печени,
легких, брюшине и так далее) при
компенсированном состоянии больного
возможно использование химиотерапии,
призванной уменьшить размеры метастазов
и улучшить качество жизни пациента.
Химиотерапию в чистом виде применяют
только при неоперабельных формах рака.

8.10. Заболеваемость раком пищевода. Факторы риска, предопухолевые заболевания.

Стандартизованный
показатель заболеваемости раком пищевода
в Беларуси составляет 5 на 100.000 населения.
Соотношение мужчин и женщин – 3:1. Наиболее
высокая заболеваемость раком пищевода
зарегистрирована в возратном интервале
от 50 до 60 лет

Факторы риска:

— хроническое
воздействие на слизистую пищевода:

— алкоголь — 95%
больных раком пищевода – ежедневно
употребляют алкоголь

— табак – более 70%
больных – курильщики; курение увеличивает
риск рака пищевода в 2-4 раза

— горячая пища

— грубая (твердая)
пища

— нитрозамины и
анилиновые красители

— наследственная
предрасположенность

— тилоз (гиперкератоз
ладоней и подошвенных поверхностей
стопы)

Предопухолевые
заболевания:

синдром
Пламмера-Винсона

(синдром Патерсона-Келли, сидеропенический
синдром):

дисфагия, ахилия,
хронический глоссит, хейлит, выпадение
волос и раннее (до 40 лет) поседение,
изменение ногтей (блюдцеообразные,
ломкие), гипохромная анемия

  • Жалобы:

    • Длительное
      расстройство глотания, обычно
      непостоянное, обусловленное грубой
      пищей

  • Внешний вид:

    • Кожа сухая, тонкая,
      блестящая

    • Шелушащиеся губы,
      красные, с трещинами

    • Рот сужен

    • Язык гладкий,
      лишен сосочков (м.б.тонким и заостренным
      как у птиц)

    • На слизистой
      полости рта часто образуются трещины

    • Больные рано
      теряют зубы

  • Данные обследования

    • Рентгенологически
      выявляется сужение пищевода в месте
      верхнего или среднего физиологического
      сужения

    • При эзофагоскопии
      слизистая пищевода атрофична, легко

  • Причина синдрома
    Пламмера-Винсона – дефицит железа и
    нарушение метаболизма витаминов C
    и B2

  • Чаще бывает у
    женщин
    (90%)

  • Рак обычно возникает
    в верхней трети грудного отдела пищевода
    или в шейном отделе

  • Гистологически –
    плоскоклеточный рак

пищевод
Баррета

  • Является результатом
    хронического гастроэзофагеального
    рефлюкса, обычно при грыжах пищеводного
    отверстия диафрагмы

  • Происходит
    железистая метаплазия плоского эпителия
    нижней трети пищевода

  • Основным
    гистологический тип рака при пищеводе
    Баррета — аденокарцинома

Читайте также:  Метаплазия эпителия желудка лечение

ахалазия

  • Характеризуется
    отсутствием перистальтики стенки
    пищевода и неспособностью нижнего
    пищеводного сфинктера к расслаблению

  • Т.е. происходит
    нарушение моторной функции пищевода.

  • Стенка пищевода
    гипертрофируется и просвет его
    расширяется

  • Причина ахалазии
    – нарушение иннервации

  • Описаны дегенеративные
    изменения в моторных дорзальных ядрах
    блуждающего нерва

  • Возможно ахалазия
    вызвана инфекцией

  • В Южной Америке
    ахалазию вызывает trypanosoma
    cruzi

  • Основные клинические
    проявления – дисфагия, болевые ощущения
    во время глотания

дивертикулы
пищевода

  • Истинные дивертикулы
    представляют собой выпячивания стенки
    пищевода (все слои)

  • Если слизистая
    оболочка отсутствует – это ложный
    дивертикул

  • Самая частая
    локализация – нижний отдел глотки
    несколько выше первого физиологического
    сужения, реже — в среднем и нижнем отделах

Дивертикул Ценкера:

  • Возникает на задней
    стенке глотки как результат слабого
    развития m.cricopharyngeus.
    Типичный ПУЛЬСИОННЫЙ дивертикул

  • Может накапливать
    большие количества пищи

  • Типичный клинический
    признак – регургитация пищи при
    отсутствии дисфагии

  • Может осложняться
    аспирационной пневмонией

Тракционные
дивертикулы:

  • Формируются как
    выпячивания стенки пищевода на фоне
    туберкулезного бронхоаденита

  • Основная локализация
    – средне-грудной отдел пищевода

  • Обычно тракционные
    дивертикулы имеют широкое устье,
    неглубокие. В связи с этим пища в них
    не застаивается.

  • В большинстве
    случаев тракционные дивертикулы
    протекают бессимптомно

Наддиафрагмальные
дивертикулы:

  • Располагаются
    непосредственно над диафрагмой

  • В 2/3
    сочетается с ахалазией

  • В отличие от других
    дивертикулов может встречаться у
    молодых людей

  • Характерный симптом
    – регургитация по ночам

грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы

лейкоплакия
(очаговый дискератоз)

рубцовые
стриктуры
пищевода ожогового происхождения

доброкачественные
опухоли
(лейомиома)

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Рак желудка (РЖ) — злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка. В экономически развитых странах заболеваемость (распространенность) рака желудка заметно снизилась, в основном за счет изменения качества питания. В России рак желудка находится на втором месте по заболеваемости среди других новообразований, уступая раку легкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. Во многих странах он до сих пор уверенно держит первое место. Ежегодная заболеваемость в мире — около 800 тысяч новых случаев и около 600 тысяч смертей. Чаще болеют люди после 50 лет и в данной категории преобладают мужчины. Самая высокая выживаемость после обнаружения рака желудка наблюдается в Японии — 53%.

Для развития рака желудка большую роль играют предраковые состояния — хронический атрофический гастрит, хроническая каллезная язва, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10–20 лет после резекции по Бильрот—II), аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации — 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния, особенно вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит (риск карциномы — 33%), инфицирование Helicobacterpylori.

Поэтому, важнейшим методам профилактики рака желудка является своевременное радикальное лечение этих заболеваний. Немаловажное значение имеют внешние канцерогенные факторы: чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища, неправильный режим .питания и злоупотребление алкоголем. По-видимому, эти факторы способствуют в первую очередь возникновению гастрита, который в дальнейшем служит фоном для появления рака.

Диагностика

При ранней диагностике рака желудка используют:

  • Специфические маркеры (карбогидратный антиген CA 19—19, CA 72-4 и некоторые другие).
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с использованием специфических красителей, биопсией и цитологическим исследованием содержимого и/или подозрительных участков. Данные методы позволяют почти безошибочно обнаружить предраковые состояния, а также основные макроскопические типы раннего рака желудка: Тип I — возвышающийся, или полиповидный; Тип II — плоский; Тип III — углубленный, или язвенный (выявляется дефект слизистой оболочки по типу язвы).
  • Другие методы визуализации: рентгенография, рентгеноскопия, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, лапароскопическая диагностика.
  • Дополнительные лабораторные исследования.

Принципы лечения

В зависимости от стадии рака желудка существуют различные методы лечения. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Конечно, месторасположение и стадия опухоли являются важными факторами. К другим факторам относится возраст, общее состояние и личные пожелания.

Основными методами лечения рака желудка являются: хирургическое лечение, химиотерапия (в т.ч. интраперитонеальная химиотерапия, ИПХ) и облучение. Часто наилучшим подходом к лечению может быть применение двух и более методов. Главной целью лечения является полное избавление от болезни. В том случае, когда полное излечение невозможно, терапия направлена на облегчение симптомов болезни, таких как нарушение приема пищи, боль или кровотечение. Перед началом лечения важно уточнить цель предполагаемой терапии.

Читайте также:  Лечение воспаленной слизистой желудка

Хирургическое лечение

Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении больных раком желудка. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем оперативного вмешательства может варьировать от выполнения эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка до
выполнения травматичных расширенных комбинированных операций. В настоящее время довольно широко используются методики оперативных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка (лимфодиссекции), которые позволяют наряду с удалением первичной опухоли удалить зоны лимфогенного метастазирования, что в ряде случаев положительно влияет на отдаленные результаты.

Сегодня выполняется 3 основных типа операций — гастрэктомия, субтотальная проксимальная и субтотальная дистальная резекции желудка. Гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка, составляя до 70% всех радикальных операций, и признается стандартной при условии сохранения селезенки и поджелудочной железы.

Органосохраняющее лечение рака желудка

Органосохраняющие методы завоевывают все большее признание в практике лечения больных онкологическими заболеваниями. Показанием к их выполнению является выявление на дооперационном этапе ранних форм злокачественной опухоли. Ранним раком желудка принято считать злокачественную опухоль, поражающую слизистую оболочку и подслизистый слой стенки желудка, независимо от наличия и отсутствия метастазов в лимфатических узлах.

При выявлении раннего рака желудка возможно выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства, которое заключается в эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка в пределах неизмененных тканей.

Данный метод лечения больных ранними формами рака желудка является мало инвазивным и более экономичным, по сравнению со стандартным оперативным лечением и позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и сроки реабилитационного периода.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к выполнению субтотальной резекции желудка является локализация опухоли в области нижней трети желудка экзофитного и язвенного
характера. Оперативное вмешательство выполняют из абдоминального доступа. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, после чего производят детальную ревизию органов брюшной полости с целью определения распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методика выполнения субтотальной резекции желудка может иметь некоторые отличия в зависимости от объема выполняемой лимфодиссекции (стандартный объем D1 или расширенная лимфодисекия D2).

Гастрэктомия

Показанием к выполнению гастрэктомии является локализация опухоли в средней и верхней трети желудка, а также инфильтративный тип роста опухоли вне зависимости от локализации. Оперативное вмешательство выполняют чаще из абдоминального доступа, реже, при вовлечении в опухолевый процесс дистальных отделов пищевода, используют торако-абдоминальный доступ. Лимфодиссекция может выполняться в объеме D1, D2 или D3.

Справка IMA
Доктор Мелвин Лук Чи-Менг, хирург-гастроэнтеролог «Центра гастроэнтерологической, гепатобилиарной и лапароскопической хирургии» больницы «Mount Elizabeth» специализируется на лечении рака органов брюшной полости.
Доктор Мелвин Лук Чи-Менг прошел годичную стажировку в Национальном онкологическом центре в Токио по специализации хирургия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, где обучился японской технике радикальной резекции и удаления системных лимфоузлов при хирургическом лечении рака пищевода, желудка, поджелудочной железы и брюшной полости.

Хирургическое лечение местнораспространенного рака

Практически повсеместно имеет место поздняя диагностика заболевания — 75% больных к моменту госпитализации имеют III — IV стадию рака желудка, в связи с чем, довольно высока частота комбинированных операций, которая колеблется от 30% до 50%.

Несмотря на высокий риск, комбинированные операции в настоящее время занимают важное место в хирургии рака желудка, что обусловлено особенностями регионарного метастазирования и местного распространения опухоли. Даже если операция при раке желудка является паллиативной, она в любом случае уменьшает симптомы заболевания и увеличивает срок жизни больных.

Современная хирургия имеет разнообразный арсенал комбинированных оперативных вмешательств. Самая распространенная комбинация — это операция на желудке сопровождающаяся выполнением спленэктомии. Реже выполняются дистальная резекция поджелудочной железы, резекция
толстой кишки и ее брыжейки, надпочечника, диафрагмы, гастропанкреатодуоденальная резекция, левая верхняя эвисцерация брюшной полости.

Интраперитониальная химиотерапия (ИПХ)

На сегодняшний день существует множество методик и режимов интраперитонеального введения препаратов. Условно ИПХ можно разделить на интраоперационную и послеоперационную, хотя некоторые авторы начинают введение препаратов в процессе хирургического вмешательства в сочетании с гипертермией или без нее и продолжают интраперитонеальное введение препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Основанием для сочетания ИПХ с гипертермией являются цитотоксический эффект гипертермии, повышение проникающей способности химиопрепаратов в ткани. Хотя рядом автором самостоятельный противоопухолевый эффект повышенной температуры отрицается, усиление цитотоксического эффекта химиопрепаратов на фоне гипертермии считается доказанным. Методики интраперитонеальной химиогипертермической перфузии (ИХГП) достаточно многочисленны и различаются по продолжительности процедуры, набору химиопрепаратов, способу анестезии и методу предупреждения общего перегревания организма. В зависимости от того, на закрытой или открытой брюшной полости проводится гипертермическая перфузия, ее можно разделить на два основных метода: закрытый и открытый.

Читайте также:  Препараты для лечения желудка де нол

Известного онкологический хирург Пол Шугабейкер из Вашингтонского института онкологии считает, что гипертермическая интраоперационная ИПХ с использованием ручного распределения нагретого раствора по всей поверхности брюшины должна рассматриваться, как стандартная методика лечения у больных раком желудка III стадии, а при возможности выполнения паллиативной гастрэктомии и у больных IV стадии. Интраоперационная химиотерапия предпочтительнее послеоперационной, поскольку адгезивный процесс уже в раннем послеоперационном периоде может препятствовать орошению всех отделов брюшной полости и ложа желудка.

Химиотерапия

Под химиотерапией подразумевается использование противоопухолевых препаратов для уничтожения опухолевых клеток. Обычно препараты назначаются внутривенно или внутрь, т.е. через рот. Как только препарат поступает в кровяное русло, он распространяется по всему организму. Химиотерапии применяется обычно для воздействия на распространенную опухоль.

Химиотерапия может быть основным методом лечения рака желудка, когда опухоль уже распространилась в отдаленные органы. Этот метод терапии применяется до или после операции. Опыт показал, что химиотерапия может облегчить симптомы у некоторых больных раком желудка, особенно в тех случаях, когда рак распространился в другие области тела. Имеются указания на то, что химиотерапия в сочетании с лучевой терапией может отсрочить рецидив (возврат) болезни и продлить жизнь больным с распространенным процессом.

Химиотерапевтические препараты не только уничтожают опухолевые клетки, но и могут повреждать нормальные клетки, что приводит к побочным эффектам. Эти побочные эффекты зависят от типа препаратов, их доз и длительности лечения. В процессе химиотерапии могут появиться следующие осложнения лечения: повышенная утомляемость, тошнота и рвота, жидкий стул, потеря аппетита, облысение (волосы отрастают вновь после окончания лечения), язвы во рту, повышенный риск инфекционных заболеваний в связи со снижением количества лейкоцитов (белых кровяных телец), появление синяков или кровотечений, одышка.

Большинство из этих побочных эффектов проходят после окончания лечения. При появлении таких явлений сообщите об этом врачу или медицинской сестре, так как имеются способы борьбы с побочными эффектами химиотерапии.

Лучевая терапия

При этом методе используются лучи высоких энергий с целью уничтожения или сокращения опухоли. Облучение может быть наружным или с помощью радиоактивных материалов, вводимых непосредственно в опухолевую ткань (внутреннее или имплантационное облучение). При раке желудка обычно применяется наружное облучение.

После операции лучевая терапия может применяться для уничтожения мелких очагов опухоли, которые нельзя увидеть или удалить во время оперативного вмешательства. Полагают, что лучевая терапия, особенно в комбинации с химиотерапией, может отсрочить или предотвратить рецидив (возврат) рака после операции и может способствовать продлению жизни больным. Лучевая терапия может использоваться с целью облегчения симптомов, таких как боль, кровотечение и затруднение прохождения пищи.

Лучевая терапия рака желудка — сложная процедура, поэтому ее нужно проводить в отделениях с большим опытом лечения таких больных.

Справка IMA
Облучение больных РЖ проводится с применением современных линейных ускорителей с использованием трехмерной планирующей системы.

Для достижения более высокой эффективности и снижения токсических проявлений лучевой терапии облучение проводится с применением системы лучевой терапии «TomoTherapy HI-ART», которая позволяет:

  • создавать десятки тысяч мелких, мощных и точных лучей радиации для облучения опухолей;
  • направлять радиоактивное излучение с высочайшей точностью на опухоли, используя встроенный компьютерный томограф для определения формы и положения опухоли за секунды до начала облучения;
  • зачастую значительно снижать воздействие радиоактивного излучения на смежные с опухолью здоровые ткани.

Система лучевой терапии «TomoTherapy HI-ART» имеется в распоряжении больницы «Mount Elizabeth», Национального онкологического центра и Медицинского центра «Prince Court» (Малайзия).

Из побочных эффектов лучевой терапии нужно отметить незначительные кожные реакции, тошноту, рвоту, жидкий стул или повышенную утомляемость. Эти симптомы обычно проходят через несколько недель после прекращения лечения. Облучение может усугубить побочные эффекты химиотерапии.

Прогноз

Ко времени постановки диагноза только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль. Прогноз мало благоприятен. Он в значительной степени зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдалённых метастазов. Операция является методом выбора, при ней 5-летняя выживаемость — в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летняя выживаемость может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30–50%). Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20—40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии, но это мало влияет на продолжительность жизни.

Источник