Принципы лечения язвенной болезни желудка

Соседние файлы в папке Metodichky_rus

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), как правило, возникающее на фоне гастрита [1].

В патогенезе ЯБ лежит дисбаланс между факторами агрессии (кислотно-пептический фактор и Helicobacter pylori (НР)) и защиты (слизь желудка и ДПК со всеми входящими в нее компонентами — гликопротеиды, бикарбонаты, иммуноглобулины и др.; высокая репаративная активность слизистой оболочки и адекватное ее кровоснабжение).

Патогенетические механизмы образования язвы могут быть представлены следующим образом [2].

• Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия->повышенный тонус парасимпатической нервной системы->желудочная гиперсекреция -> формирование язвенного дефекта. Длительное течение ЯБ->депрессия.
• G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента->желудочная гиперсекреция-> формирование язвенного дефекта в ДК.
• Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> развитие G-клеточной гиперплазии -> желудочная гиперсекреция -> желудочная метаплазия в ДПК -> колонизация НР в ДПК > формирование язвенного дефекта в ДПК.
• Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии -> желудочная метаплазия в ДПК -> колонизация НР в ДПК -> формирование язвенного дефекта в ДПК.
• Показана также возможность язвообразования при нормальной желудочной кислотности. Механизм изучен недостаточно и, видимо, связан со снижением защитных механизмов, например нарушением микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с симпатикотонией.

Этиологические факторы ЯБ много раз пересматривались и уточнялись. Так, высказанная в 1910 г. Карлом Шварцом мысль: «Нет кислоты — нет язвы» в 1989 г. модифицировалась в следующую формулировку: «Нет C. pylori — нет язвы» (D.Y. Graham).

В настоящее время HP является ведущим этиологическим фактором ЯБ. Частота хеликобактерассоциированной ЯБ варьируется в зависимости от страны (чем ниже экономический уровень страны, тем чаще встречается хеликобактериоз), от возраста больного (наиболее часто заражаются HP в возрасте 18-23 лет в развитых странах и в возрасте 5-10 лет в экономически неблагополучных странах). Колонизация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хеликобактером не всегда приводит к развитию патологического процесса (гастрита, дуоденита, ЯБ и т. п.). Ответ организма на HP зависит от состояния иммунитета человека, состава слизи в желудке и ДПК, а также уменьшения количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма и вирулентности штамма HP (способности продуцировать вакуолизирующий токсин (VacA) и цитотоксин-ассоциированный протеин (CagA), которые способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток с разрушением субэпителиальных тканей и экстрацеллюлярного матрикса) [3].

Второй по степени распространенности причиной ЯБ могут служить прием НПВП и стероидная терапия. Встречаются и другие факторы, провоцирующие развитие ЯБ — синдром Золингера-Эллисона, цирроз печени, болезнь Крона и т. д.

Клиническая картина ЯБ зависит от локализации (желудок или ДПК), а также возраста ребенка. Так, по данным С. В. Гольбиц (1997), в возрастной группе от 3 до 14 лет атипичное течение наблюдается в 51,1% случаев, «немое» — в 19,5%, а манифестация заболевания осложнениями — у 3,3% детей [4].

Основная жалоба при ЯБ — боль. Ее интенсивность зависит от многих факторов: возраста, состояния нервной и эндокринной систем, локализации язвенного дефекта, индивидуальной чувствительности больного к боли. Для ЯБ желудка чаще характерны боли, которые возникают непосредственно после еды (ранние боли). Язвы кардиального отдела желудка и пищевода могут сопровождаться псевдокардиальными болями, усиливающимися в положении лежа, дисфагией, болями при прохождении пищи по пищеводу, изжогой. При ЯБ ДПК боль принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приеме пищи. Появляется так называемый мойнигановский ритм боли (голод-боль-прием пищи-светлый промежуток-голод-боль).

Диспептические расстройства (изжога, отрыжка, рвота, тошнота) у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспептических симптомов возрастает. У части больных снижен аппетит. У больных с ЯБ ДПК нередко отмечается склонность к запорам или неустойчивому стулу.

При длительном, рецидивирующем течении ЯБ, особенно у детей, развиваются астения, эмоциональная лабильность.

Основным диагностическим методом ЯБ является гастродуоденоскопия. При этом определяются локализация язвы (при типичном варианте ЯБ ДПК у детей одиночная язва локализуется на передней или задней стенке ДПК), размер язвенного дефекта, его форма. Дополнительными методами исследования являются рН-метрия, определение вегетативного статуса больного, определение HP. рН-метрия позволяет определить кислотность в желудке и антральном отделе. При проведении суточной рН-метрии можно определить суточный ритм кислотообразования, что позволит назначить кислотоподавляющий препарат в период, когда кислотность наиболее высока.

Для диагностики хеликобактерной инфекции используются инвазивные и неинвазивные методы. К первым относятся:

• эндоскопическое исследование с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• морфологический метод — определение микроорганизмов в препарате слизистой оболочки при специальных окрасках (по Гимзе, толлуидиновым синим, по Генте, Вартину-Старри);
• бактериологический метод — определение штамма микроорганизма, выявление его чувствительности к применяемым препаратам;
• выявление HP в слизистой оболочке желудка и ДПК методом полимеразной цепной реакции.

Неинвазивные методы:

• обнаружение специфических антихеликобактерных антител классов А и G в крови больного (иммуноферментный анализ, экспресс-тесты на основе реакции преципитации или иммуноцитохимиии с использованием капиллярной крови больных) и других биологических средах (кал);
• дыхательные тесты с регистрацией продуктов жизнедеятельности HP (углекислый газ, аммиак) в выдыхаемом воздухе;
• выявление HP в анализах кала, слюны, зубном налете методом полимеразной цепной реакции.

У больных с гастроэнтерологическими жалобами, диспепсией, болями в животе должны проводиться минимум два неинвазивных диагностических теста для определения HP [5].

Терапия ЯБ направлена на устранение факторов агрессии и основывается на следующих принципах:

• подавление желудочной секреции и/или нейтрализация ее в просвете желудка;
• антихеликобактерная терапия;
• коррекция психоневрологического статуса больного;
• стимуляция репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и ДПК.

Применять при лечении ЯБ препараты, снижающие кислотность желудка, начали очень давно. Одними из первых для этой цели стали использовать М-холинолитики. Атропин блокировал мускариновые рецепторы, купируя действие ваготонии. Однако атропин является неселективным М-холинолитиком, вызывающим серьезные побочные эффекты. Для решения этой проблемы был разработан препарат пиренцепин (гастроцепин), являющийся селективным антагонистом М1-холинорецепторов. Он избирательно тормозит секрецию кислоты и пепсина, находящуюся под контролем блуждающего нерва, подавляя у человека желудочную секрецию. В отличие от атропина пиренцепин не вызывает гипергастринемию, снижает концентрацию гастрина в крови во время гастральной фазы пищеварения, индуцированной растяжением дна желудка или пептоном [6].

Следующей группой препаратов, купирующих гиперацидность, являются Н2-блокаторы. Первые антигистаминные средства появились в 1950-х гг., однако долгое время они не оказывали влияния на желудочную секрецию. В 1966 г. A. S. F. Ash и H. O. Schild из Лондонского университетского колледжа заявили, что «в настоящее время не обнаружено специфических антагонистов стимулирующего действия гистамина на желудочную секрецию». Этими же учеными введен термин «Н1», принятый для обозначения рецепторов, в отношении которых эффективны антигистаминные препараты того времени, чтобы отличить от рецепторов, через которые осуществляется действие гистамина на желудочную секрецию. Лишь в 1972 г. James Black, фармаколог, работавший в фирме Smith Kline and French в Welwyn Garden City (Англия), протестировав около 700 химических соединений, объявил, что соединение буримамид, содержащее имидазольное кольцо в боковой цепи, действует на рецепторы желудка, не влияя на Н1-рецепторы. Эти рецепторы, позже обнаруженные не только в желудке, были названы Н2-рецепторами. Буримамид ингибировал как пентагастрин, так и гистаминстимулированную желудочную секрецию, что позволило определить гистамин в качестве конечного звена в цепи передачи стимулирующих импульсов на париетальную клетку. За идентификацию Н2-рецепторов и дальнейшую разработку лекарственных средств их блокирующих James Black в 1988 г. был удостоен Нобелевской премии [7].

Первые Н2-блокаторы (циметидин) обладали выраженными побочными эффектами: диарея, головная боль, транзиторные артралгии и миалгии, кроме того — нейтропения и нарушение полового развития у мальчиков. В связи с этим в настоящее время препараты 1-го поколения Н2-блокаторов в детской практике не применяются.

Препараты последующих поколений (ранитидин, фамотидин) указанными побочными эффектами не обладают. В целом частота побочных воздействий при их применении не превышает 1%. При этом активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз — активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого [8]. Следует отметить, что применение Н2-блокаторов у пациентов с язвенной болезнью ДПК при исходном нормальном уровне гастрина может приводить к гипергастринемии. При отмене Н2-блокаторов возникает эффект рикошета, вследствие чего отмена производится постепенно, желательно под контролем суточной рН-метрии. Несмотря на выраженный антисекреторный эффект, Н2-блокаторы не полностью блокируют синтез соляной кислоты, так как воздействуют только на часть механизма, участвующего в синтезе кислоты. При этом снижается секреция, вызванная гистамином, и отсутствует влияние на такие стимуляторы секреции, как гастрин и ацетилхолин.

Проводимые далее работы позволили разработать препарат, влияющий непосредственно на ключевой механизм секреции соляной кислоты — Н+/К+-АТФазу [9, 10]. В настоящее время в гастроэнтерологической практике широко применяются ингибиторы протонной помпы, которые эффективнее Н2-блокаторов в 2-10 раз. Первым препаратом, ингибирующем протонный насос, был омепразол. В настоящее время широко применяются такие препараты, как омепразол (лосек, омез), ланзопразол, пантопразол, рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум).

Ингибиторы протоновой помпы (ИПП) в канальцах париетальных клеток превращаются в тетрациклический сульфенамид, связываются с цистеиновыми группами протоновой помпы, что приводит к ингибированию фермента и угнетению секреции кислоты. Восстановление секреции после применения всех ингибиторов протонового насоса происходит за счет синтеза нового фермента и восстановления дисульфидных связей, при применении пантопразола — только за счет синтеза нового белка фермента. Для тогo чтобы париетальная клетка синтезировала новый белок фермента, требуется около 18 ч. При пероральном введении ингибиторы протонного насоса должны быть защищены от воздействия кислоты желудка, так как они неустойчивы в кислой среде. Поэтому капсулы, содержащие ИПП, покрыты оболочкой, растворяющейся в щелочной среде. Минуя желудок, они быстро всасываются в кишечнике в щелочной среде и перераспределяются между органами и тканями. Производные сульфенамида взаимодействуют с Н+/К+-АТФазой с различной скоростью, которая коррелирует со скоростью их превращения в сульфенамид и зависит от рН: рабепразол > омепразол = лансопразол > пантопразол. При рН равной 5,0 пантопразол наиболее химически стабилен и слабее всего активируется, тогда как рабепразол наименее стабилен и обладает наибольшей эффективностью [11]. При рН равной 4,0 все ингибиторы протоновой помпы активны, однако рабепразол будет наиболее эффективным. При рН=3,0 ингибирование обеспечивается всеми лекарствами, хотя пантопразол будет менее эффективным, чем четыре остальных. Метаболизм ИПП происходит главным образом в печени при участии CYP 2C19 и CYP 3A4, изоферментов цитохрома Р450. Образующиеся метаболиты неактивны и выводятся из организма. Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C19 и CYP 3A4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения. Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ИПП. С этим связано нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола и повышение его терапевтической эффективности [12]. Полиморфизм гена, кодирующего изоформу 2С19, определяет различную скорость метаболизма ингибиторов протонного насоса у пациентов [13]. Подбор препарата рекомендуется проводить под контролем суточной рН-метрии. Назначаются ИПП 2 раза в день непосредственно перед приемом пищи.

Эрадикацию HP проводят всем больным ЯБ. Под эрадикацией понимается полное уничтожение микроорганизмов, определяемое через 6 нед после проведенного лечения.

В настоящее время используются схемы по национальным и региональным рекомендациям, созданным на основе Маастрихтского консенсуса.

Существует несколько схем, рекомендуемых для применения на территории России:

• 3-компонентная схема лечения инфекции НР с включением в нее коллоидного субцитрата висмута (де-нол) в комбинации с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном;
• 3-компонентная схема лечения инфекции НР с использованием антисекреторных препаратов (блокаторы протонного насоса или Н2-гистаминоблокаторы) в сочетании с двумя антибиотиками (кларитромицином и амоксициллином) либо с одним антибиотиком и нифурателем (макмирор) или фуразолидоном;
• Квадротерапия включает в себя субцитрат висмута, ИПП (или Н2-блокатор) и два антибиотика (кларитромицин и амоксициллин) либо один антибиотик и нифуратель (макмирор) или фуразолидон. Квадротерапия рекомендуется при неэффективности тройной схемы, при резистентных к антибиотикам штаммам хеликобактера.

Лечение назначается на 7 дней. Ввиду возможности возникновения побочных эффектов, связанных с развитием дисбиотических изменений в кишечнике, в схему терапии включают пробиотики. Препаратами выбора являются комплексные пробиотические средства, такие как бифиформ, линекс. Последний содержит антибиотикоустойчивые штаммы трех видов микроорганизмов (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilius, Streptococcus faecium), что позволяет заселять кишечник на разных уровнях.

После окончания лечения по эрадикационной схеме решают вопрос о выборе поддерживающей терапии. При множественных, повторных язвах или выраженном снижении защитных сил (например, при длительном приеме стероидов) продолжают прием де-нола до 21 дня. Также показана более длительная терапия ИПП. При сопутствующей гастроэзофагальной рефлюксной болезни, при ЯБ на фоне приема НПВП, стероидных препаратов длительность антисекреторной терапии составляет 6-8 нед и более.

Антацидные препараты при ЯБ мало влияют на уровень рН в желудке и назначаются как обволакивающие средства. В связи с этим выбирают средства, имеющие гелевую основу, — фосфалюгель, альмагель нео. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.

Вместо антацидов можно применять препарат смекта. Диоктаэдрический смектит обладает обволакивающей и высокой сорбирующей способностью (сорбирует бактерии, HP желчные кислоты), улучшает реологические свойства слизи, повышая ее вязкость, увеличивая резистентность слизистой оболочки к воздействию пепсина, соляной кислоты. Кроме того, диоктаэдрический смектит обладает цитомукопротективным эффектом. Смекта проникает в слизистый (муциновый) слой кишечника, взаимодействует с гликокаликсом, увеличивает образование защитного желеобразного слоя и улучшает его качество. Длительность терапии может варьировать от 4 нед (при неотягощенной впервые выявленной одиночной хеликобактерассоциированной язве) до необходимости постоянного приема (при проведении стероидной терапии).

При нарушении моторики верхних отделов ЖКТ, при неадекватной работе сфинктеров назначают прокинетики. Домперидон (мотилиум) и метоклопрамид (церукал) вызывают блокаду центральных и периферических допаминовых рецепторов, что предотвращает расслабление гладкой мускулатуры желудка и верхних отделов кишечника, в норме вызываемое допамином, и тем самым повышает тонус сфинктеров пищевода желудка и верхних отделов кишечника, ускоряя их опорожнение за счет усиления холинергических влияний. Применение метоклопрамида в педиатрической практике крайне нежелательно, так как этот препарат обладает серьезными побочными эффектами. Единственной ситуацией, когда метоклопрамид оказывается незаменимым, является экстренное купирование рвоты, в связи с тем что другие прокинетики не выпускаются в инъекционных формах. Согласно результатам исследований, цизаприд, являясь холиномиметиком, может обусловить развитие синдрома удлиненного интервала Q-T и, как следствие, развитие аритмии. При этом вторичный синдром удлиненного интервала Q-T развивается вследствие дефекта изофермента 3А4 системы цитохрома Р 450. Поэтому больным, страдающим выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом, имеющим в семейном анамнезе случаи сердечной аритмии, а также принимающим другие препараты, метаболизирующиеся через систему цитохрома Р 450, препарат назначать не рекомендуется или его прием должен осуществляться под контролем электрокардиограммы.

Препараты назначаются за 30-60 мин до еды, как показали исследования, длительность курса должна составлять минимум 1 мес [14].

Коррекция психоневрологического статуса является обязательным компонентом терапии ЯБ. Для этого проводят кардиоинтервалографию с определением вегетативного статуса, обязательна консультация психоневролога с определением психоэмоционального статуса и последующим назначением соответствующих препаратов.

Контроль терапии осуществляется через 2-3 нед. Далее назначается поддерживающее лечение. Применяемая ранее сезонная терапия в настоящее время используется редко. Однако стандарты проведения поддерживающей терапии не разработаны. Больным рекомендуется вести дневник наблюдения, в котором отмечать обострения и провоцирующие их факторы (например, экзамены в учебном заведении), а также выполнение назначений врача.

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор Н. С. Жихарева
Н. С. Рачкова
НИИ педиатрии и детской хирургии, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.