При перемещении камня из желчного пузыря в холедох возможно развитие

-: печеночной колики

+: эмпиемы желчного пузыря

-: желтухи

-: гнойного холангита

-: стенозирующего папиллита

I:

S : При остром калькулезном холецистите не показана:

-: экстренная холецистэктомия

-: срочная холецистэктомия после подготовки

-: отсроченная холецистэктомия после подготовки

+: плановая холецистэктомия

-: экстренная холецистостомия

I:

S : К интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все, кроме:

-: пальпации холедоха

-: холедохоскопии

-: интраоперационной холангиографии

+: внутривенной холангиографии

-: зондирования холедоха

I:

S : Симптом Курвуазье характерен для:

-: острого калькулезного холецистита

+: рака головки поджелудочной железы

-: острого панкреатита

-: опухоли печени

-: хронического калькулезного холецистита

I:

S : Основной метод лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой:

+: ЭПСТ

-: дезинтоксикационная терапия

-: экстренное открытое вмешательство

-: гипербарооксигенотерапия

-: плановая открытая операция

I:

S : Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

-: застоя желчи в пузыре

-: обменных нарушений

+: нарушения функции вилочковой железы

-: воспалительных изменений в желчном пузыре

-: нарушения функции поджелудочной железы

I:

Болезни печени и желчного пузыря

S : Для выявления холедохолитиаза не используется:

-: УЗИ

-: интраоперационная холангиография

+: ФГДС

-: ЭРПХГ

-: КТ

I:

S : Для клиники острого холангита не характерно:

-: высокая температура

-: боли в правом подреберье

-: желтуха

-: лейкоцитоз

+: копростаз

I:

S : Для клиники острого обтурационного холангита не характерно:

-: наличие желтухи

-: наличие гипертермии

+: спленомегалия

-: наличие лейкоцитоза со сдвигом влево

-: увеличение печени

I:

S : Больным с полипом желчного пузыря чаще всего выполняют:

-: открытую полипэктомию

-: открытую холецистэктомию

+: лапароскопическую холецистэктомию

-: эндоскопическую полипэктомию

-: холецистэктомию с дренированием холедоха

. Функции печени все, кроме:

1) дезинтоксикационной

2) белково-синтезирующей

3) углеводный и жировой обмен

4) синтез желчи

+5) синтез инсулина

2. Печень синтезирует желчи в сутки;

1) менее 500 мл

+2) 500-1000 мл

3) 1000-1500 мл

4) 1500-2000 мл

5) более 2000 мл

3. В состав желчи входит все, кроме:

1) холестерина

2) желчных кислот

3) билирубина

4) солей

+5) пепсина

4. Желчь нужна для:

1) расщепления белков

2) расщепления углеводов

+3) эмульгирования жиров

4) расщепления клетчатки

5) расщепления витаминов

5. К желчевыводящим путям относятся все, кроме:

1) внутрипеченочных протоков

2) общего печеночного протока

3) желчного пузыря и пузырного протока

4) общего желчного протока

+5) Вирсунгова протока

6. Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

1) инфекции

2) застоя желчи

3) обменных нарушений

4) воспалительных процессов в желчном пузыре

+5) хорошего оттока желчи

7. Желчно-каменная болезнь может вызывать все, кроме:

1) желчной колики

2) острого холецистита

3) холедохолитиаза с механической желтухой

4) острого панкреатита

+5) дуоденостаза

8. Главная причина развития острого холецистита:

1) нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря

2) нарушение лимфоотока

+3) острое нарушение оттока желчи из желчного пузыря

4) воздействие панкреатического сока на желчный пузырь

5) повышение тонуса сфинктера Люткенса

9. К острому холециститу может привести все, кроне:

1) поступления в желчный пузырь инфицированной желчи

2) застоя желчи в желчном пузыре

3) дуодено-холедохеального рефлюкса

4) острой закупорке пузырного протока

+5) язвенной болезни желудка

10. При катаральном холецистите воспаление локализуется:

+1) в слизистой

2) в слизистой и подслизистой

3) в слизистой, подслизистой и мышечном слое

4) во всех слоях

5) во всех слоях и париетальной брюшине

11. При флегмонозном и гангренозном холецистите воспаление локализуется:

1) в слизистой

2) в слизистой и подслизистой

3) в слизистой, подслизистой и мышечном слое

4) во всех слоях

+5) во всех слоях и париетальной брюшине

12. Механическая желтуха при желчно-каменной болезни возникает в результате:

1) острого флегмонозного холецистита

2) острого гангренозного холецистита

3) острого гангренозно-перфоративного холецистита

4) закупорки камнем пузырного протока

+5) закупорки камнем общего желчного протока

13. Для колики, вызванной желчно-каменной болезнью характерно все, кроме:

1) интенсивной боли в правом подреберье после нарушения диеты

2) иррадиации болей в правую лопатку

3) симптома Мюсси

4) симптома Ортнера

+5) симптома Бартомье-Михельсона

14. Для острого катарального холецистита характерно все, кроме:

1) тошноты, рвоты

2) симптома Ортнера

3) болей в правом подреберье

+4) положительного симптома Щеткина-Влюмберга

5) симптома Мюсси

15. Для флегмонозного и гангренозного холецистита характерно все, кроме:

1) усиления болей в правом подреберье

2) тахикардии

3) напряжения мышц в правом подреберье

4) симптома Щеткина-Блюмберга

+5) симптома Ровзинга

16. Для клиники острого обтурационного холангита характерно все, кроме:

1) желтухи

2) озноба

3) повышения уровня билирубина

4) лейкоцитоза со сдвигом влево

+5) опоясывающих болей

17. Основным методом исследования больных неосложненным холециститом является:

1) инфузионная холеграфия

2) эрпхг

+3) УЗИ желчного пузыря

4) лапароскопия

5) гастродуоденоскопия

18. Внутривенная холецистография показана и информативна при:

1) наличии пальпируемого желчного пузыря

2) желтухе

3) перитоните

+4) стихшем приступе острого холецистита

5) холангите

19. Для диагностики неосложненной Ж.К.Б. используют все методы, кроме:

1) УЗИ

2) пероральной холецистографии

3) внутривенной холецистографии

4) компьютерной томографии

+5) транскутанно — транспеченочной гепатохалангиографии

20. Нормальная толщина стенки желчного пузыря при УЗИ

1) 1,5 см

2) 1 CM

3) 0,8 см

4) 0,5 см

+5) 0,2-0,3 см

21. Нормальный диаметр холедоха при УЗИ:

+1)до 0,9 см

2) 1,2 см

3) 1,8 см

4) 2 см

5) 2,5 см

22. Главным признаком острого холецистита при УЗИ является:

+1) утолщение стенки желчного пузыря с двойным контуром

2) расширение холедоха

3) большой камень в желчном пузыре

4) мелкие камни в желчном пузыре

5) отсутствие камней в желчном пузыре

23. Главным признаком механической желтухи при УЗИ является:

+1) расширение желчевыводящих протоков

2) увеличение печени

3) увеличение желчного пузыря

4) сужение желчных протоков

5) камень в нерасширенном желчном протоке

24. Характерным лабораторным признаком острого холецистита является:

1) диастазурия

+2) лейкоцитоз

3) гипогликемия

4) глюкозурия

5) гипербилирубинемия

25. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерно:

+1) уробилинурия

2) повышение щелочной фосфатазы

3) нормальный или пониженный белок крови

4) повышение билирубина крови

5) нормальные или умеренно повышенные трансаминазы

26. Нормальные показатели билирубина крови:

1) 0,10-0,68 мк моль/л

+2) 8,55-20,52 мк моль/л

3) 2,50-8,33 мк моль/л

4) 3,64-6,76 мк моль/л

5) 7,62-162,88 мк моль/л

27. При остром деструктивном холецистите дифференциальную диагностику проводят с;

1) остром деструктивном панкреатитом

2) прободной язвой 12 перстной кишки

3) прободной язвой желудка

4) острым деструктивным аппендицитом

+5) все верно

28. Механическую желтуху, обусловленную холедохолитиазом надо дифференцировать со всеми заболеваниями, кроме:

1) острый гепатит

2) рак желудка

3) рак большого дуоденального сосочка

4) рак головки поджелудочной железы

+5) острый аппендицит

29. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом не характерно:

1) симптом Курвуазье

2) повышение прямого билирубина крови

3) повышение щёлочной фосфатазы

+4) резкое повышение белка крови

5) отсутствие стеркобилина в кале

30. Что характерно для симптома Курвуазье?

+1) увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;

2) увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет:

3) механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпа­ция его болезненна;

4) паренхиматозная желтуха, желчный пузырь не увеличен, пальпация его болезненна.

31. Для какого из перечисленных заболеваний характерен симптом Курвуазье:

1) острый холецистит

+2) рак головки поджелудочной железы

3) рак тела поджелудочной железы

4) рак общего печеночного протока

5) острая обтурация пузырного протока

32. Для клиники острого обтурационного холангита не характерно:

1) желтуха

2) повышение температуры

+3) уменьшение размеров печени

4) лейкоцитоз со сдвигом влево

5) увеличение печени

33. Для клиники острого холангита не характерно:

1) высокая температура

2) боли в правом подреберье

3) желтуха

4) лейкоцитоз

+5) неустойчивый жидкий стул

34. Перемежающая желтуха вызывается:

1) вклиненным камнем терминального отдела холедоха

2) опухолью холедоха

3) камнем пузырного протока

+4) вентельным камнем холедоха

5) структурой — холедоха

35. Желчнокаменная болезнь опасна всем перечисленным, кроме:

+1) развития цирроза печени

2) ракового перерождения желчного пузыря

3) вторичного панкреатита

4) развития деструктивного холецистита

5) механической желтухи

: Регионы, где рак печени имеет наибольшее распространение:

-: Австралия и Новая Зеландия

-: Западная и Восточная Европа

-: США, КанадаСеверная Америка

-: Южная Америка

+: Африка, Юго-восточная Азия

I:

S : Имплантационные метастазы рака печени (один ответ лишний):

+: в легкие

-: в стенку тонкой кишки

-: в стенку ободочной кишки

— в стенку желудка

— в париетальную брюшину

I:

Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как  правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.

Как камни появляются в желчном протоке?

Обычно  они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток.  При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается  наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие  соприкасания  нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность  перемещения  камней  в холедох  тем больше,  чем шире диаметр пузырного протока.  В некоторых случаях камнеобразование может  происходить   непосредственно в просвете самого холедоха.  Это возникает при условии затруднения  оттока желчи по протокам.

Причинами  образования  камней   в желчевыводящих путях могут быть:

• Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
• Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
• Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
• Иногда камни в желчных протоках выявляют спустя некоторое время (несколько месяцев, иногда несколько лет)  после холецистэктомии,проведенной ранее. Это могут быть как не обнаруженные до операции и при ее выполнении камни («резидуальные» или «забытые»), так и вновь образованные («рецидивирующий» холедохолитиаз), которые сформировались в желчных протоках уже после хирургического вмешательства из-за нарушений обмена веществ, застоя желчи или наличия инфекции. 

Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)

Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа  печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях.  Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой,  исходящей из желчного пузыря.  Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе,  в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем  области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”). 

При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре  у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии  (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно  повышение  уровня  аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда  как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы. 

Лабораторная диагностика. 

Бессимптомный холедохолитиаз может не сопровождаться изменениями в лабораторных анализах. При развитии воспаления в крови повышается уровень лейкоцитов, СОЭ. При нарушении оттока желчи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), повышение уровня аминотрансфераз (трансаминаз) и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин  в кале. Очень грозным лабораторным симптомом является повышение амилазы крови, так как это говорит о поражении поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков,  и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.

Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам: 

• Эндоскопическое  УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим  датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.

• MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам  МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ. 

Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об  эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ). 

• ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного  врача-эндоскописта эффективен в 90 — 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии,  холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным. 
• Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с  обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной  панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или  левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия. 

К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию. 

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете. 
• Видеодуоденоскопия — эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).

Основные проявления холедохолитиаза 

• Приступ желчной колики. 
  Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части —  в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль.  Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при  холецистолитиазе.   Характерна  иррадиация её  в спину или поясницу. Боль может приобретать  опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области  фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение  оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.  

• Механическая (подпеченочная) желтуха.
  Когда  камни обтурируют  проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются,  но закупорка камнем мешает поступлению  желчи  в кишечную трубку,  появляется  так называемый  ахоличный стул (осветление кала) и  темная моча (цвета пива).    
  Таким образом, развивается механическая желтуха.  Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям  приводит к тому,  что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки  приобретают желтую окраску.  

• Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут  сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка —  стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени,  может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному  абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока,  конечно, отражает состояние гипертензии в нем,  но так бывает далеко не всегда —  при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей. 

• При  латентном  холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой. 

• При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи. 

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно,  существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности. 

2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная  субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных   холедохолитиазом  желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.  

3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло  и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и  поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту.  Острое воспаление поджелудочной железы  — очень тяжелое заболевание, часто смертельное.  Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Камни в желчных протоках — операция 

Лечение  холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе. 
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим  способом. 

В стационаре пациенту  проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня.  Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить  или обеспечить самостоятельное отхождение камней,  приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии.  Редко удается этого избежать.

Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию)  специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее).  В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом  в  стационаре. 

В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным. 

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее  осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.