Пособие по раку желудка
Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для
предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
0
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Шаназаров Н.А.
РАК ЖЕЛУДКА
(Учебное пособие)
Под редакцией профессора Важенина А.В.
Челябинск — 2001г.
1
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Рассмотрено на заседании «УТВЕРЖДАЮ»
учебно-методической ректор УГМАДО
комиссии УГМАДО заслуженный деятель
Рекомендовано к науки РФ, профессор.
изданию в печати. Тарасов Н.И
Протокол № _________________
от «____» _________2001г.
Профессор Ф.И. Василенко «_____» _________ 2001г.
Шаназаров Н.А.
РАК ЖЕЛУДКА
(Учебное пособие)
Под редакцией профессора Важенина А.В.
2
Челябинск — 2001г.
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Рассмотрено на заседании «УТВЕРЖДАЮ»
учебно-методической ректор УГМАДО
комиссии УГМАДО академик РАЕН
Рекомендовано к профессор Тарасов Н.И.
изданию в печати. _________________
Протокол № «_____» _________ 2001г.
от «____» _________2001г.
Профессор Ф.И. Василенко
Шаназаров Н.А.
РАК ЖЕЛУДКА
(Учебное пособие)
Под редакцией профессора Важенина А.В.
Челябинск — 2001г.
3
Кафедра онкологии и радиологии УГМАДО.
Учебное пособие подготовлено доцентом кафедры онкологии и
радиологии Шаназаровым Н.А. под редакцией заведующим кафедрой,
засл. врачом РФ, профессором Важениным А.В. Посвящено проблемам
ранней диагностики, лечения рака желудка. В пособии рассмотрены
представления о этиологии, патогенеза, классификации, клинического
течения и прогноза рака желудка. Основное внимание уделено
современному подходу лечения данного заболевания. Пособие
рассчитано как на онкологов, так и врачей общей лечебной сети.
Рецензенты:
зав. отделением абдоминальной хирургии Челябинского
областного онкологического диспансера, к.м.н. Гюлов Х.Я.
асс. кафедры онкологии ЧГМА к.м.н. Привалов А.В.
4
ВВЕДЕНИЕ
В структуре злокачественных новообразований рак желудка занимает
одно из ведущих мест, уступая лишь раку лёгкого. В последнее десятилетие
практически во всех странах мира отмечается снижение уровня
заболеваемости раком желудка. В России на 100 000 населения было
зарегистрировано в 1986 г. 41,8, а в 1996 г. 35,2 заболевших. Абсолютное
число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака желудка
составило в 1986 г. 59 000, а в 1996 г. 51 854 человек. По Челябинской области
в 2000 году зарегистрировано 1283 случая рака желудка.
Удельный вес этой патологии в структуре онкологических
заболеваний составляет 12,3% (у мужчин рак желудка занимает 2 место –
14,2%, 3 место у женщин – 10,4%), смертности—16,3%. Наиболее часто рак
желудка выявляется у лиц, в возрасте 45-59 лет, хотя основной пик
заболеваемости приходится на возрастную группу 70-74 года. Мужчины
болеют почти в два раза чаще, чем женщины, причём эта разница
увеличивается с возрастом. Максимальный уровень заболеваемости раком
желудка в нашей стране отмечается на территориях Северного, Северно-
Западного, Центрального и Центрально-Чернозёмного районов России.
Проблема лечения рака желудка, несмотря на многочисленные
усилия, далека от своего разрешения. Несмотря на снижение, уровень
заболеваемости раком желудка вызывает обоснованную тревогу как у
специалистов, так и у общественности.
Необходимость издания настоящего учебного пособия по раку
желудка обусловлена достаточно большим удельным весом этой патологии в
структуре онкологической заболеваемости населения, неудовлетворительном
состоянии диагностики и лечения злокачественных новообразований
желудка. Основной причиной запущенности, на наш взгляд, является низкий
уровень знаний врачей в этих вопросах и отсутствие онкологической
настороженности.
В данном учебном пособии в краткой форме отражены основные
вопросы клиники, диагностики и рационального лечения рака желудка.
5
Глава I.
Этиологические факторы и предопухолевые заболевания
Динамика эпидемиологических исследований, проводимых в
различных странах мира, позволяет сделать вывод о полиэтиологичности рака
желудка, развитие которого определяет целый ряд внешних и внутренних
модифицирующих факторов.
К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят
многообразную группу веществ, физических или химических соединений,
называемых канцерогенами, среди которых выделяют канцерогены
экзогенные и эндогенные. Установлено, что абсолютных канцерогенов не
существует.
Учитывая уровень заболеваемости в разных регионах, широко
обсуждаются проблемы о взаимосвязи диеты, особенностей почвы, воды,
образа жизни, производственной деятельности людей и риском развития рака
желудка.
Установлено, что в регионах с кислой, богатой органическими
веществами почвой, отмечается увеличение показателей заболеваемости. К
этиологическим факторам, оказывающим воздействие на возникновение рака
желудка в промышленной сфере, относят производство резины, асбеста,
винилхлорида, минеральных масел, хрома и его производных и т.д.
Окончательно не изучено влияние ионизирующего излучения на развитие
рака желудка, однако высокий уровень радиационного фона и содержание
радионуклидов в пище и воде считаются факторами риска.
Поскольку слизистая оболочка желудка постоянно подвергается
контакту с пищей, значительное место в гипотезе об этиологии рака желудка
отводят алиментарному фактору, злоупотреблению алкоголем и курению.
Существует предположение, что пища может играть роль канцерогена
в различных вариантах:
а) быть канцерогеном
б) быть растворителем канцерогенов
в) содержать предшественники канцерогенов
г) превращаться в канцерогены в процессе обработки
д) содержать компоненты, потенцирующие действие канцерогенов
е) недостаточно ингибировать канцерогены.
В популяциях с высоким риском возникновения рака желудка
отмечено чрезмерное потребление солёной, жареной, консервированной,
маринованной, насыщенной пряностями пищей, а также употребление
продуктов, зараженных микотоксинами, и, наоборот, недостаточное
потребление свежих овощей и фруктов, микроэлементов и витаминов, в
частности витаминов А, Е и С.
В последние годы особое значение в канцерогенезе отводят
некоторым химическим веществам. Наиболее активными из них являются N-
6
нитрозосоединения. Экспериментально доказано, что добавление в пищу
нитросоединений в 90% наблюдений вызывают у лабораторных мышей
развитие рака желудка. N-нитрозосоединения содержаться не только в
промышленных продуктах, но и образуется в результате естественного
формирования в окружающей среде. Они могут продуцироваться почвенными
бактериями, бактериями зелёных растений и бактериями желудочно-
кишечного тракта (E. Coli, Proteus vilgaris и др.). Синтез в желудке человека
канцерогенных соединений, поступающих с пищей и водой, может
происходить как в кислой, так и в слабокислой и нейтральной среде.
В настоящее время всё больше внимания уделяют влиянию
Helicobaсter pylori на возникновение рака желудка. Это обусловлено
сообщениями отечественных и зарубежных исследователей, которые
отмечают увеличение уровня заболеваемости у лиц, инфицированных данным
микроорганизмом.
На основании изучения разнообразных эпидемиологических данных
P. Correa (1975) была сформулирована патогенетическая модель рака желудка.
Суть её состоит в том, что в течение значительного промежутка времени
избыточное потребление соли и других, раздражающих слизистую оболочку
средовых пищевых факторов приводит, к разрушению защитного слизистого
барьера, острому воспалению, некрозу, повторяющейся регенерации
слизистой оболочки. Этому же может способствовать рефлюкс дуоденального
содержимого в желудок. Также могут иметь место аутоиммунные процессы с
повреждением главных и обкладочных клеток. Повторяющиеся воздействия
этих факторов наряду с поступлением и синтезом нитросоединений приводят
к формированию хронического гастрита с неравномерной атрофией
специализированных желез. В подавляющем большинстве эти и изменения не
сопровождаются клиническим проявлением заболевания. Помимо
атрофических изменений желез появляется кишечная метаплазия, которую
можно рассматривать как неспецифическую приспособительную или
регенераторную реакцию эпителия. Появление этих изменений может
приводить к снижению желудочной секреции: сначала кислотопродукции,
затем пепсина. Появляются очаги неравномерной гиперплазии эпителия как
метаплазированного, так и неметаплазированного. Недостаточное
поступление в организм веществ, снижающих эффективность реакции
нитрозирования аминосоединений, особенно витаминов С, А и Е, а также
иммунодепрессия в этих условиях обеспечивают канцерогенное воздействие
нитросоединений, появление и постепенное нарастание атипических реакций
с переходом в преинвазивный и далее инвазивный рак.
Трудность решения вопроса об источниках развития рака желудка
обусловлено тем, что крайне сложно проследить на одной и той же опухоли
этапы её роста и развития. Каждой опухоли предшествуют определённые
патологические изменения, развивающиеся в течении длительного периода
времени.
7
Совещание экспертов ВОЗ признало, что с морфологической точки
зрения предрак существует, причём следует различать предраковые
состояния и предраковые изменения.
Предраковые состояние – понятие клиническое и характеризуется
теми заболеваниями желудка, которые наиболее часто предшествуют
развитию рака (хронические гастриты, хронические язвы и полипы желудка,
оставшаяся часть желудка после дистальных резекций и др.).
Предраковые изменение – это сумма морфологических
признаков, называемых дисплазией, предшествующих и сопутствующих
раку (например, дисплазия различной степени).
Каждое из предраковых состояний (предраковых заболеваний)
характеризуется определённым вариантом дисплазии или их сочетанием,
в то же время морфологические варианты начального рака желудка
тесно связаны с характером предраковых заболеваний и диспластических
изменений. Знание структуры предраковых заболеваний и особенностей
предраковых диспластических изменений позволит правильно формировать
группы риска и улучшить раннюю диагностику рака желудка.
В большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается
обратному развитию или остается стабильной, хотя остается несомненная
возможность её трансформации в рак. Тяжелая дисплазия также способна
подвергаться обратному развитию, однако вероятность её озлокачествления
достаточно велика и может достигать до 75%.
По данным исследователей, кислотность для возникновения рака не
имеет самостоятельного значения: среди заболевших раком желудка
гипоацидность отмечена у – 20,2%, анацидность – у 43,4% , нормоацидность
– у 18,2%, гиперацидность – у 18,2%. Следует отметить, что у 60% больных
начальным раком желудка в анамнезе были отмечены хронические
заболевания. Ведущим среди них – хронический гастрит (76,7%), язвенная
болезнь 12 – перстной кишки (12,4%), язвенная болезнь желудка (7%),
оперированный желудок (3,1%) и полипы (0,8%).
Таким образом, наибольшее значение для развития рака желудка
имеет атрофический анацидный гастрит, очаги гиперплазии на поверхности
слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.
Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухоль
симулирующий гастрит). При гистологическом исследовании во всех случаях
обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и
кишечной метаплазией железистого эпителия. При этой болезни обычно
рекомендуется динамическое эндоскопическое исследование с обязательной
биопсией слизистой оболочки и гистологическим исследованием биопсийного
материала.
Язвенная болезнь желудка является распространенным
заболеванием. Вопрос о злокачественной трансформации язв желудка
остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность
малигнизации язвы желудка зависит от её локализации и размеров. Так,
8
например, считается, что язвы большой кривизны, хотя и встречаются крайне
редко, малигнизируются в 100%. При диаметре язвы более 2 см опасность
малигнизации значительно возрастает.
К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы
желудка, особенно группу аденоматозных образований, где возможность
малигнизации выше.
Таким образом, под диспансерным наблюдением должны
находиться лица, составляющие группу повышенного онкологического риска:
• с хроническими атрофическими гипоацидными гастритами
• с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным
поражением желудка
• с крупными хроническими язвами желудка, особенно, на фоне
атрофического гастрита
• с полипами на широком основании и полипозами желудка
• лица, перенесшие более 10 лет назад резекцию желудка,
независимо от причин её вызвавших
В качестве критерия риска возникновения рака желудка
рассматриваются предраковые изменения слизистой оболочки желудка,
обозначающиеся термином «дисплазия». Это понятие включает в себя
клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой
оболочки. Дисплазия является динамическим процессом, возможны её
прогрессирование и регрессия вплоть до исчезновения.
Диагностирование предракового заболевания во всех случаях должно
явиться поводом для поиска предраковых изменений эпителия. Лишь
обнаружение последних, особенно, тяжелой дисплазии, свидетельствует о
действительно повышенном риске возникновения рака желудка и должно
служить основанием для формирования группы риска среди страдающих
хроническими заболеваниями и нуждающихся в тщательном диспансерном
наблюдении.
9
Глава II.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
Анатомические области и части.
1. Кардиальный отдел (С16.0)
2. Дно желудка (С16.1)
3. Тело желудка (С16.2)
4. Антральный (С16. 3) и пилорический отдел (С16. 4)
Регионарные лимфатические узлы.
Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные
лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а
также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной,
селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных
лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и
парааортальные, классифицируется как отдалённые метастазы.
Макроскопическая классификация
Макроскопически различают три типа роста рака желудка. С ними можно
связать особенности клинической симптоматики заболевания и характер
метастазирования. Экзофитный (полиповидный, грибовидный,
блюдцеобразный, и бляшковидный) рост опухоли характеризуется четкими
границами. Новообразование имеет вид полипа, гриба или бляшки. При
изъязвлении такой опухоли её центр принимает вид блюдца. На расстояние
более 2-3 см от видимого края опухоли раковая инфильтрация обычно не
распространяется. Наиболее злокачественно протекает рак желудка,
отличающийся эндофитным (инфильтративным) типом роста. Эти опухоли
не вдаются в просвет органа и не имеют четких границ. Инфильтративные
карциномы стелются вдоль стенки желудка, главным образом по
подслизистому слою, богатому лимфатическими сосудами, и чаще
метастазируют. Складки слизистой оболочки желудка при этом
расправляются, сглаживаются. При микроскопическом исследовании
удалённого препарата клетки рака можно обнаружить на расстоянии 5-7 см
от предполагаемой границы опухоли. При смешанном типе сочетаются
признаки экзо -, и эндофитного роста. В этих случаях течение заболевания
определяет инфильтративный компонент опухоли.
А. Рак желудка .
Эпидемиология.
Злокачественные опухоли желудка были и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной онкологии. Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественные, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Распространенность рака желудка среди населения разных стран неодинаковая. В северных странах заболевание встречается чаще, чем в тропических. Мужчины болеют на рак чаще, чем женщины. По данным литературы, это соотношение равняется 3:1. Чаще рак желудка встречается у людей в возрасте 47-60 лет. У лиц молодого возраста частота рака желудка составляет 17-20% от числа заболевших.
Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодная выявляемость рака желудка в Украине составляет 30,8 на 100 тыс. населения. В общей заболеваемости, больных злокачественными опухолями, рак желудка занимает третье место после рака легких и кожи. Рядом с заболеваемостью, отмечается и высокая смертность, которая по Украине составляет 25 на 100 тыс. население. К сожалению, диагностика рака желудка в значительном количестве случаев опаздывает, и в 35,4% больных обнаруживается III-IV стадия болезни. Среди впервые выявленных больных, радикальному лечению подлежит не более 30 — 36,8% заболевших. Другим больным проводится паллиативное или симптоматическое лечения.
Этиология.
Причины возникновение рака желудка окончательно не выяснены. В эксперименте доказана возможность искусственного воспроизведения некоторых опухолей желудка (папилломы, рака) с помощью химических канцерогенов. В качестве содействующих факторов подчеркивается отрицательное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, которая механически травмирует слизистую оболочку желудка, а также употребление крепких алкогольных напитков, курение табака. Значительную роль играет генетический фактор. Установлено, что у кровных родственников и среди лиц с группой крови А (II) рак желудка встречается значительно чаще (на 20%), чем у больных контрольной группы. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой оболочки желудка, дефицит витамина C, консерванты, нитрозамины.
Предраковые состояния:
· пернициозная анемия;
· атрофический гастрит;
· язва желудка (инфицированиеHelicobacter pylori );
· состояние после резекции желудка (в особенности через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II ) ;
· аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40% при полипах » 2 см в диаметре), но большинство полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям;
· иммунодефициты, в особенности вариабельный неклассифицированный иммунодефицит (риск карциномы — 33%).
Патологическая анатомия.
Локализация и морфологическое строение опухоли определяет выбор метода лечения и прогноз заболевания.
Макроскопические формы роста рака желудка:
I. Первичный рак .
А. Экзофитна форма:
Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:
· язвенно-инфильтративный рак;
· диффузно-инфильтративный рак — (linitis plastica, пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).
В. Мезофитная (смешанная) форма.
II. Рак из полипа.
III. Рак из язвы.
Гистологическая классификация рака желудка.
I. Аденокарцинома:
· перстневидно-клеточный рак — клетки опухоли содержат много слизи.
II. Железисто-плоскоклеточный рак.
III. Плоскоклеточный рак.
IV. Недифференцированный рак.
Классификация раков желудка
( код МКБ — О С 16) по системе TNM (5-е издание, 1997 год).
TNM Клиническая классификация
Т — Первичная опухоль
Тx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 — первичная опухоль не определяется
Тis — carcinoma in situ: внутриэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны
Т1 — опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый слой
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой
Т3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии
в соседние структуры 1, 2, 3
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры 1, 2, 3
N — Регионарные лимфатические узлы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — выявленные метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 — выявленные метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах
N3 — выявленные метастазы в большее, чем в 15 регионарных лимфатических узлах
М — Отдаленные метастазы
Мx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 — отдаленные метастазы не определяются
М1 — имеются отдаленные метастазы
Клиника
В ранней стадии развития рака желудка, клиническая картина его сложная, разнообразная и не имеет типичных признаков. Характерные симптомы рака желудка обнаруживаются, как правило, на поздних стадиях заболевания.А.И. Савицкий предложил в клинической картине рака, который развивается, выделять не отдельные “подозрительные симптомы” , а определенный клинический “синдром малых признаков” , который противопоставлен общеизвестной “большой” клинике рака желудка, который Отражают, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания.
“Синдром малый признаков”включает следующие группы симптомов:
· изменение самочувствия больного , которое выражается в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости;
· психическая депрессия — потеря радости жизни, интереса к окружающему, работе, апатия, отчужденность;
· немотивированное стойкое снижение аппетита , иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище;
· явления “желудочного дискомфорта” — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятия пищи, с одновременными неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда боль под грудью;
· беспричинное прогрессирующее похудение , которое сопровождается бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.
Симптоматика запущенного рака желудка:
· боль в єпигастрии наблюдается в 70% больных;
· анорексия (отсутствие аппетита) ипохудение характерные для 70-80% больных;
· тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка; рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием затронутой перистальтики желудка;
· дисфагия при поражении кардиального отдела;
· чувство раннего насыщения; диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться;
· желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных);
· слабость и утомляемость возникают вторично (в т.ч. при хронической кровопотере и анемии).
Диагностика.
Для обоснованной ранней диагностики рака желудка в той стадии заболевания, если опухоль не выходит за пределы пораженного органа, врач должен умело и обязательно комплексно использовать все методы клинического обследования и знать ценность любого из них.
· Пальпация живота в положении больного на спине, на правой стороне и стоя (при локализации опухоли высоко на малой кривизне). В поздних стадиях рака желудка опухоль, которая обнаруживается при пальпации, может оказаться не основной первичной опухолью, а ее метастазами. Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места наиболее частого метастазирование: в левой надключичной ямке — метастаз Вирхова , в прямокишечно-пузырном ли прямокишечно-маточном углублении брюшины (Дугласово пространство) — метастаз Шницлера , у женщин в яичниках — метастаз Крукенберга и, в конце концов, метастаз в пупок (сестры Джозеф ).
· Лабораторные методы исследования:
u крови — нередко определяютгиперхромную анемию и наличие карциноэмбрионального антигена (КЭАг);
u желудочного сока — ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественную язву, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка;
u кала на скрытую кровь — почти у 90% больных при повторных исследованиях реакция на скрытую кровь в кале положительная;
u осадка промывных вод желудка — цитологическое исследование дает утвердительный ответ приблизительно в половине случаев.
· Эндоскопическое исследование — фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) с биопсией опухоли и цитологическим исследованием мазков-оттисков обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.
· Рентгеноконтрастне исследование — рентгеноскопия и компьютерная томография верхнего отдела ЖКТ разрешают обнаружить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.
· УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов.
Лечение.
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.
· Операция — метод выбора; 5-летнее выживание наблюдается в 22% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летнее выживание может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз немного лучший — 5-летнее выживание составляет 30-50%.
u Субтотальная дистальная резекция желудка с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка.
u Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка.
u Гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом с его отделов.
u Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
u Паллиативные резекци желудка показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из опухоли, которая распадается.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтомулимфаденэктомия показана всем больным.
· Химиотерапия уменьшает злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни.Вопрос о целесообразности адъювантной терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей довольно спорный; однако, при применении 5-ФУ, доксорубицина и митомицина достигнут определенного положительного эффекта. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут при применении комбинированной химио- и лучевой терапии.
Прогноз.
Прогноз после оперативного лечения злокачественных опухолей желудка в значительной мере зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целому остается довольно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при отсутствии привлечения регионарных лимфатических узлов, то 5-летнее выживание у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. На время установления диагноза только у 40% пациентов есть потенциально курабельная опухоль.
