После операции удаления желчного пузыря появилась грыжа
После операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) определенное количество пациентов встречается с ранними, поздними или отдаленными осложнениями. Одно из таких состояний – послеоперационная грыжа. Это выпячивание, которое образуется в районе проводимого хирургического вмешательства, возникшее в результате дефекта операционного рубца. Появляется грыжа посредством выхода внутренних органов за пределы брюшной стенки.
Помимо визуального выпячивания, пациенты могут жаловаться на появление боли справа под ребрами, возникновение тошноты и рвоты, нарушение отхождения газов и отсутствие дефекации. По результатам проведенных диагностических мероприятий решается вопрос о подтверждении диагноза и необходимости дополнительного оперативного вмешательства, поскольку именно хирурги занимаются устранением послеоперационных грыж.
Помимо холецистэктомии, спровоцировать возникновение вентральной грыжи могут следующие операции:
- срединная лапаротомия;
- аппендэктомия, вмешательства на слепой кишке;
- резекция печени;
- операции на селезенке;
- вмешательства на почках и мочеточниках;
- гинекологические и урологические операции.
Вероятность появления грыжи после холецистэктомии
Сперва нужно разобраться, зачем же пациентам удаляют желчный пузырь. Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются следующие патологии:
- наличие конкрементов в билиарном тракте;
- острый или хронический холецистит;
- «фарфоровый пузырь» — состояние, при котором эластичность стенок органа резко снижена из-за отложения в них солей кальция;
- тяжелая форма дискинезии желчных протоков;
- онкологические процессы т.д.
Основной причиной развития послеоперационных грыж специалисты считают отсутствие необходимого времени для тщательной подготовки пациента к вмешательству. Обычно это связано с необходимостью экстренной операции. В результате наблюдается повышение внутрибрюшного давления, замедление моторики кишечного тракта, возникают нарушения со стороны органов дыхательной системы. Перечисленные факторы провоцируют ухудшение условий для правильного формирования послеоперационного рубца.
Следующими причинами появления грыжи после удаления желчного пузыря считаются отсутствие высокой квалификации бригады хирургов, а также использование оборудования и материалов низкого качества. В результате могут развиваться ранние осложнения в виде бактериального осеменения хирургической раны, возникновения гноя, гематом и т.д. Все эти факторы провоцируют появление послеоперационной грыжи в отдаленном периоде восстановления. Проведение дренирования брюшной полости, длительная тампонада также считаются распространенными причинами возникновения патологии.
Другие распространенные причины:
- снижение регенерации тканей у пациента на фоне соматических заболеваний, например, при сахарном диабете;
- системные патологии, приводящие к структурным изменениям со стороны соединительной ткани;
- чрезмерная физическая активность в период реабилитации;
- повреждение сосудов или нервных стволов во время хирургического вмешательства;
- общее снижение иммунитета;
- развитие воспаления органов дыхательной системы в послеоперационном периоде;
- ожирение;
- беременность и роды.
Удаление желчного пузыря проводится несколькими способами. На современном этапе предпочтение отдают лапароскопии, но при наличии осложнений или на фоне определенных анатомических особенностей желчного пузыря и желчевыводящих протоков специалисты проводят лапаротомию (операцию с обширным доступом). Чаще послеоперационные грыжи формируются именно после лапаротомии, однако существуют так называемые «троакарные грыжи». Эти выпячивания характерны для лапароскопических операций, они формируются в точках постановки портов.
Важно! 5-7% лапаротомий на протяжении первых пяти лет с момента хирургического вмешательства осложняются развитием послеоперационной грыжи.
Классификация
Наиболее обоснованной признана классификация Chevrel J.P., Rath А.М., представленная в 1999 году. Согласно этой классификации, послеоперационные грыжи разделяют по нескольким параметрам:
- Локализация: срединная, боковая, сочетанная. Для выпячиваний после удаления желчного пузыря характерно сочетанное или срединное расположение.
- Частота рецидивов: от 1 и более. Рецидив в медицинской документации обозначается как «R», соответственно, в зависимости от частоты рецидивирования рядом с латинской буквой указывается определенная цифра. Например, если грыжа возникла на одном и том же месте второй раз, то этот момент фиксируется как R2.
- Ширина грыжевых ворот: менее 4 см (W1), 4-10 см (W2), 10-15 см (W3), свыше 15 см (W4).
Отдельно рассматриваются возможность вправления выпячиваний и количество камер (одно- и многокамерные).
Фото
Далее можно ознакомиться с тем, как выглядит послеоперационная грыжа после проведения холецистэктомии.
Вентральная грыжа после срединной лапаротомии
Симптомы грыжи
Основным признаком послеоперационной грыжи является появление выпячивания недалеко от области хирургического вмешательства, которое напоминает опухоль. Сразу после возникновения его размеры могут быть маленькими, далее со временем увеличиваются до десятков сантиметров.
Ранние стадии характеризуются возможностью достаточно легко вправлять пальцами грыжу, что не вызывает каких-либо болезненных ощущений. Немного позже уже появляется боль, размеры образования значительно увеличиваются. Выраженный болевой синдром может возникать при любых резких движениях, во время подъема тяжестей, при натуживании. Пациенты утверждают, что грыжа уменьшается или ее достаточно легко вправить в положении лежа.
На поздних стадиях боль может быть ноющей, постоянной, иногда имеет схваткообразный характер. Параллельно больные отмечают усиление газообразования, возникновение запоров, отрыжки, тошноты, резко снижается физическая активность. Иногда в зоне грыжевого выпячивания может возникать раздражение, воспаление, зуд кожных покровов.
Осложнения
Патология опасна своими возможными осложнениями, среди которых наблюдаются следующие состояния:
- развитие мацерации и воспаления;
- ущемление;
- развитие спаечного процесса в брюшной полости;
- перфорация оболочки органа.
Наиболее серьезным осложнением считают ущемление выпячивания. Это состояние распознается по резкому появлению болевого синдрома в области грыжи, которая ранее вправлялась. Выраженность и характер болевого синдрома могут различаться. Пациент не может свободно вправить грыжу, которая ранее вправлялась свободно. Грыжевое выпячивание значительно увеличилось в объеме, появляется напряжение в данной области, отсутствует передача «кашлевого толчка». В положении лежа грыжа не уменьшается, и для нее характерно появление четких контуров.
Может присоединяться развитие непроходимости без гангрены или с ее симптомами. В случае отсутствия гангрены пациенты с непроходимостью жалуются на сильные схваткообразные боли, жажду, сухость во рту, усиленное сердцебиение, повторяющуюся рвоту, задержку отхождения газов. Специалист определяет вздутие живота, появление «шума плеска» и усиленную перистальтику кишечника.
В случае присоединения гангрены возникают симптомы эндотоксикоза, появляется высокая температура. Грыжевое образование горячее на ощупь, визуально определяется появление отека в пораженной области. Ущемление послеоперационной грыжи необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
- с лимфаденитом;
- опухолями различного происхождения;
- абсцессом;
- инфильтратом;
- варикозным расширением большой подкожной вены.
Важно! Если существует подозрение о наличии ущемления, запрещается самостоятельно вправлять выпячивание и принимать любые обезболивающие препараты.
Диагностика
В первую очередь врач осматривает место появления грыжи. Обязательно рядом визуализируется послеоперационный рубец. В редких случаях через истонченные кожные покровы можно определить наличие перистальтики петель кишечника, «шума плеска» и специфического урчания. Далее специалист назначает проведение ультразвукового исследования с целью определения следующих показателей:
- размер и форма грыжи;
- наличие или отсутствие спаечного процесса;
- наличие ущемления и других осложнений;
- состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.
Вентральные грыжи обычно устраняются хирургическим вмешательством
Также назначается комплексное рентгенологическое обследование, во время которого оценивают функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение расположения внутренних органов к вентральной грыже, наличие спаечного процесса. В некоторых случаях по показаниям проводят КТ или МРТ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию.
Лечение
Консервативная терапия рекомендована только тем пациентам, у которых присутствуют абсолютные противопоказания к проведению хирургического вмешательства. В таком случае специалисты рекомендуют полностью пересмотреть личный рацион питания, носить поддерживающий бандаж, отказаться от значительной физической активности и принимать все необходимые меры для предотвращения запоров.
Вентральная грыжа является показанием для проведения плановой операции. Чем раньше будет выполнено вмешательство, тем оно считается менее сложным и имеет более эффективный результат. Хирургия грыжи направлена на устранение самой грыжи, купирование симптомов, профилактику осложнений либо на борьбу с острыми осложнениями. Примерно 5-15% пациентов, имеющих вентральную грыжу, оперируется по поводу осложнений, к которым относят ущемление и непроходимость кишечника.
Противопоказаниями к проведению хирургического вмешательства являются следующие состояния:
- патологии сердца и сосудов, дыхательной системы в стадии декомпенсации;
- грыжи у онкологических пациентов после паллиативных операций;
- сахарный диабет, который не корректируется инсулином;
- если предыдущая лапаротомия была проведена менее полугода назад;
- в случае наличия обширного нагноения при проведении прошлого вмешательства менее года назад;
- цирроз с асцитом.
Современные методы хирургического лечения послеоперационной грыжи основываются на использовании традиционных методов пластики брюшной стенки и современных методов с использованием эндопротезов. Различают несколько способов имплантации эндопротеза:
- Протез фиксируется поверх фасциального дефекта.
- Эндопротез размещается за мышцами.
- Располагают интраперитонеально и фиксируют его к передней брюшной стенке.
- Подшивают к краям фасциального дефекта по типу мостика.
Важно! Полезность проведения герниопластики лапароскопическим методом считается спорной. Данное утверждение основывается на проведении рандомизированных контролируемых исследований.
Если хирург принимает решение выполнять лапароскопическую пластику, необходимо учитывать, что наличие больших размеров дефекта, проведение герниопластики в анамнезе, ущемление грыжи, отдельные варианты ее локализации, а также наличие большого грыжевого мешка при узких воротах увеличивает не только продолжительность, но и сложность хирургического вмешательства. Также сложно делать подобные операции пациентам с ожирением и асцитом.
Абсолютными противопоказаниями являются:
- нарушение гемостаза;
- наличие внутричерепной гипертензии;
- глаукома тяжёлой формы;
- декомпенсация со стороны кардиореспираторной функции;
- мешок имеет более трети содержимого брюшной полости;
- наличие огромного дефекта с поперечным размером ворот более 15 см;
- состояние после повреждения живота;
- обширные абдоминальные операции в анамнезе.
А вот для пациентов с сахарным диабетом лучше использовать лапароскопический метод коррекции, поскольку в данном случае снижается частота хирургических инфекций. Возможными осложнениями лапароскопической герниопластики являются:
- ятрогенная энтеротомия;
- нераспознанная энтеротомия;
- наличие послеоперационной боли;
- кишечная непроходимость динамического и механического типа;
- послеоперационная серома;
- хирургическая инфекция;
- послеоперационное выпячивание, рецидив.
Эндопротез для выполнения герниопластики, который лишен антигенной составляющей и имеет полностью стабилизированный химический состав
Профилактика
Превентивные меры развития послеоперационной грыжи заключаются в следующем:
- наличие высокой квалификации у хирурга, который будет выполнять операцию;
- правильно выбранный оперативный доступ;
- соблюдение всех правил асептики на всех этапах хирургического вмешательства;
- использование качественного шовного материала;
- правильная подготовка пациента к операции;
- правильно выбранная тактика ведения больного в послеоперационном периоде.
От пациента требуется неукоснительно выполнять все рекомендации лечащего врача, носить бандаж, соблюдать диету, на время ограничить физическую активность, нормализовать массу тела, следить за регулярным опорожнением кишечника.
Послеоперационная грыжа появляется в области наложения швов после хирургического вмешательства, в том числе холецистэктомии. Происходит выпячивание органов за пределы брюшной стенки при медленном ее зарастании соединительной тканью и наличии «бреши» в месте операции. Чаще всего наблюдается грыжа кишечника. Неприятное явление может развиться в течение года после вмешательства.
Причины появления грыжи после удаления желчного пузыря
При проведении открытой операции риск выпячивания участка кишки выше, чем после лапароскопического удаления желчного пузыря из-за большей площади швов. Увеличивает вероятность образования вентральной грыжи экстренный характер хирургического вмешательства и отсутствие подготовки, проведение дренажа и наложение тампонов в ходе операции. Причинами грыжи после удаления желчного пузыря также могут быть:
- физическая нагрузка сразу после операции;
- пренебрежение ношением лечебного бандажа;
- несоблюдение диеты, провоцирующее нарушения пищеварения, запоры;
- плохая моторика кишечника;
- инфекция в области шва;
- частая рвота, повышающая давление в брюшной полости;
- легочные заболевания, сопровождающиеся кашлем;
- некачественный материал швов;
- наложение швов со слишком большим натяжением тканей;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- нарушение образования соединительной ткани.
Все причины связаны с повышением давления внутри брюшины и нарушением образования соединительной ткани. Грыжа может быть следствием изначальной слабости брюшной стенки еще до операции.
Симптомы
Признаки образования грыжи небольшого размера, особенно если они возникают у полных людей, выявить трудно. При увеличении выступающего участка появляется боль, на животе пациента в вертикальном положении заметно опухолеобразное выпячивание в области шва. По своим размерам грыжи делятся на:
- малые;
- средние;
- обширные;
- гигантские.
Болевой синдром может появляться или усиливаться после физической нагрузки, кашля, чихания. Часто боль имеет схваткообразный характер.
При послеоперационной грыже после удаления желчного пузыря возникают нарушения в работе кишечника – запоры, метеоризм, вздутие живота, отрыжка. Травмирование грыжи проявляется наличием крови в каловых массах, их черным цветом. Снижается моторика кишечника. Опасным последствием грыжи может стать острая или хроническая непроходимость – задержка каловых масс и газов в кишечнике, вызывающая отравление организма. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи.
Врач диагностирует грыжу с помощью пальпации и визуального осмотра. УЗИ используется для точного определения размеров выступающего участка, положения соседних органов по отношению к нему, наличия спаек и других последствий предыдущего вмешательства. При нормальной проходимости кишечника может быть выполнена колоноскопия. При непроходимости для дополнительной диагностики применяется МРТ.
Как лечить послеоперационную грыжу
Недавно появившиеся образования небольшого размера могут быть вправлены безоперационным путем. Но в большинстве случаев лечение грыжи проводится хирургическим методом с закрытием пораженного участка брюшной стенки. Если по каким-то причинам операцию необходимо отложить, до ее проведения рекомендуется консервативная терапия. Она включает в себя ношение бандажа, ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты.
Операцию откладывают при беременности, обострениях заболеваний сердечно-сосудистой системы и прочих, не позволяющих дать пациенту наркоз. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство под местной анестезией.
Вид операции выбирает врач в зависимости от размера грыжи, возраста и физического состояния пациента.
Герниопластика
Так называется операция по ушиванию проблемного участка брюшной стенки. Закрытие «бреши» может проводиться за счет протеза или с помощью собственных тканей пациента.
При грыже небольшого размера (до 5 см) возможно проведение операции без установки имплантата. Выступающий участок органа вправляют внутрь, ткани в области брюшной стенки соединяют и накладывают швы. Операция может проводиться как под общим наркозом, так и с использованием местной анестезии. Недостаток способа в том, что собственные ткани не столь прочные и может возникнуть рецидив.
Герниопластика с установкой имплантата проводится при грыже большого размера. Иногда удаляют выступающий участок кишки. На пораженное место брюшной стенки накладывается синтетическая сетка, которая со временем срастается с родной тканью и защищает брюшную стенку от повторного прободения. Иногда применяются имплантаты из рассасывающихся со временем материалов – после нарастания собственной соединительной ткани они без вреда для организма растворяются.
Эндохирургические методы
Лапароскопия – современный малоинвазивный способ проведения хирургических операций в брюшной полости, в том числе вправления выступающего участка кишки и ушивания стенок. При наличии необходимого оборудования и возможности лапароскопического доступа к грыже врач, скорее всего, предпочтет этот метод традиционной открытой операции.
На животе делается маленький шов, который быстро и практически безболезненно заживает. Операция проходит с помощью видеокамеры, погруженной сквозь небольшой разрез в брюшную полость. Через другое отверстие вводится высокоточный инструмент, направляемый врачом. Болезненные ощущения после такой операции минимальные, заживление происходит быстрее из-за небольшой площади вмешательства.
Открытая операция
При невозможности лапароскопического доступа, большом размере грыжи проводят хирургическое вмешательство традиционным способом. Этот метод более травматичный, шов после операции объемнее и заживает дольше, чем при лапароскопии.
Открытые операции часто проводятся в экстренном порядке при угрозе жизни и здоровью пациента.
Лечебная диета
Соблюдение назначенного врачом режима питания – важное условие успешного выздоровления после удаления грыжи. Первое время рекомендуется употреблять только жидкую еду – супы, пюре, каши, йогурты, компоты, яйца всмятку. Переход к обычной еде осуществляется постепенно. В течение нескольких месяцев необходимо избегать пищи, вызывающей повышенное газообразование, – бобовых, мучных и дрожжевых изделий, яблок, молока, газированных напитков.
Стоит напомнить о вреде жареной и жирной пищи, алкоголя при любых проблемах с ЖКТ. Есть нужно небольшими порциями, но часто – до 7 раз в сутки. Пища обязательно должна быть теплой.
Прогноз и последствия
Наиболее опасным состоянием при наличии грыжи является ее ущемление. Участок кишки перестает снабжаться кровью и может погибнуть, при этом быстро развивается перитонит, происходит интоксикация всего организма. Это такое состояние, когда нельзя медлить – необходима срочная операция по удалению пораженного участка.
Непроходимость кишечника, возникшая вследствие грыжи, вызывает сильные боли, задержку стула и также может привести к интоксикации. Риск ущемления существует постоянно, поэтому лечение грыжи не стоит откладывать. Выпяченный участок может давить на соседние органы, смещая их и приводя к нарушениям в работе.
Профилактика
Чтобы снизить риск появления грыжи после операции по удалению желчного пузыря, необходимо соблюдать все рекомендации врача по поводу питания, физических нагрузок.
Важна подготовка к операции (диета, клизма), ее проведение квалифицированным специалистом и использование качественного материала для швов.
Обязательно ношение послеоперационного бандажа. Сразу после операции физические нагрузки сводятся к минимуму, но постепенно с разрешения врача их можно увеличивать для укрепления мышц брюшного пресса. Диета должна способствовать нормальной моторике кишечника – полезны продукты, богатые клетчаткой и при этом не вызывающие повышенного газообразования. Если проводилась операция по удалению грыжи, необходимо соблюдать те же правила для предотвращения рецидива. Особенно важно следовать рекомендациям, если проводилась открытая операция без предварительной подготовки.
