Полиповидный рак желудка рентген

Рентгенограмма при полипе желудка

а) Определение:

• Выбухающие образования в просвете желудка:

о Могут быть результатом множества состояний, возникающих в слизистой оболочке и подслизистой основе

б) Визуализация:

1. Общая характеристика полипа желудка:

• Лучший диагностический критерий:

о Визуализация рентгенпрозрачного дефекта наполнения, кольцевой тени или контурного дефекта при исследовании с бариевой взвесью

• Морфология:

о Гиперпластические полипы: имеют ровные края, находятся на широком основании:

— Полипы фундальных желез: всегда имеют широкое основание, множественные, мелкие

о Аденоматозный полип: обычно одиночный, с фестончатыми краями или в виде «цветной капусты»

о Гамартомные: группа полипов на широком основании

• Другие общие моменты:

о Классификация полипов основана на патоморфологии

о Полипы фундальных желез:

— Разновидность гиперпластических полипов (<1 см)

— Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов желудка

— Связаны с приемом ингибиторов протонной помпы

о Гиперпластические полипы:

— Практически не имеют злокачественного потенциала

— Типичные признаки: мелкие (<1 см), множественные полипы на широком основании:

Локализация: дно и тело желудка

— Атипичные большие полипы: солитарные, имеют ножку 2-6 см, локализованы в теле и антральном отделе желудка

— Атипичные гигантские полипы: образования размером 6-10 см, состоящие из множества долек

о Аденоматозные полипы:

— Менее распространены (<20% всех доброкачественных полипов)

— Выше риск злокачественного перерождения (аденома → рак)

— Чаще одиночные, в редких случаях множественные, > 1 см:

Локализация: преимущественно в антральном отделе, затем в области тела желудка

— Аденоматозные полипы могут быть тубулярными (75%), тубулярно-ворсинчатыми (15%), ворсинчатыми (10%)

— Аденоматозные полипы желудка в 30 раз более распространены по сравнению с раком желудка

— Рак in situ и инвазивный рак: выявляются в 50% при аденоматозных полипов > 2 см

— 30-40% аденоматозных полипов ассоциированы с атрофическим гастритом, пернициозной анемией и раком

— Риск сосуществующего рака желудка выше, чем риск озлокачествления полипа

о Синдромальный полипоз с поражением желудка:

— Семейный аденоматозный полипоз:

Более чем у 50% пациентов имеется аденоматоз желудка или полипы фундальных желез

— Гамаратомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса):

Увеличивается риск рака желудка и других органов

— Синдром Кронкайта-Канады, Коудена и др.:

Редкие состояния, связанные с полипами желудка

(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ пожилому мужчине, визуализируется полип с четкими контурами в области пищеводно-желудочного перехода.

(Справа) На рентгенограмме (другой кадр из рентгеноскопического исследования) верхних отделов ЖКТ у этого же пациента определяется пролабирование полипа в дистальные отделы пищевода. После эндоскопической резекции был подтвержден аденоматозный полип желудка.

2. Рентгеноскопия при полипе желудка:

• Гиперпластические полипы:

о Типичные признаки: множественные, гладкие, на широком основании, округлой или овоидной формы, размерами меньше 1 см

о Внешний вид зависит от того, расположен ли полип со стороны передней или задней стенки

— Со стороны задней стенки: рентгенопрозрачный дефект наполнения

— Со стороны передней стенки: тень в виде кольца, белый ободок (бариевая взвесь)

о Разновидностью гиперпластических полипов являются полипы фундальных желез (множественные, числом до 50 в области дна желудка, размером меньше 1 см):

— Мелкие округлые узлы, неотличимые от гиперпластических полипов

о Атипичные большие и гигантские полипы:

— Большие: дольчатые солитарные или в виде конгломерата, размером 2-6 см, с наличием ножки

— Гигантские: объемные конгломераты размером 6-10 см, состоящие из множества долек, в промежутках между которыми задерживается бариевая взвесь

• Аденоматозные полипы:

о Обычно солитарные, реже множественные, на широком основании или на ножке, более дольчатые, размером больше 1 см

о Полип на ножке, вид спереди: свисает со стороны передней стенки:

— Симптом «сомбреро»: характеризуется наличием двух концентрических колец

— Наружное кольцо: отображает головку полипа

— Внутреннее кольцо: представляет ножку полипа

о Дольчатый полип с базальным вдавлением характеризуется большим риском аденокарциномы

о Полипы, расположенные в антральном отделе желудка, имеют тенденцию к пролабированию через пилорический канал:

— Вызывает преходящую обструкцию выходного отдела желудка

— Что проявляется периодической тошнотой и рвотой

3. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод диагностики:

о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием:

— В прямой, боковой и косых проекциях

(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, визуализируется полип с четкими контурами в области тела желудка.

(Справа) На фотографии, полученной во время фиброгастроскопии у этого же пациента, визуализируется изъязвленное объемное образование — доброкачественная аденома. Во время процедуры была выполнена резекция образования при помощи петли.

в) Дифференциальная диагностика полипа желудка:

1. «Застрявшая» пища или таблетки:

• Дефекты наполнения на фоне бариевой взвеси, напоминающие полипы

2. Рак желудка (полиповидный):

• Дольчатое или грибовидное объемное образование

• Изменения при рентгеноскопии (-графии) с бариевой взвесью:

о Со стороны задней (по отношению к источнику излучения) стенки: дефект наполнения

о Со стороны передней (по отношению к источнику излучения) стенки:

— Белый «ободок», образованный тонким слоем бариевой взвеси

• Неотличим от гигантского дольчатого или аденоматозного полипа

• Диагностика: на основании эндоскопической биопсии и гистологического исследования

3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:

• Метастазы в стенке желудка (например, злокачественной меланомы и плоскоклеточного рака)

• Лимфома желудка (например, опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, низкой степени злокачественности; МАИ-лимфома)

• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью:

о Метастазы злокачественной меланомы:

— Изначально: подслизистые объемные образования, выглядящие как дефекты наполнения, имитирующие полипы

— При изъязвлении: симптом «бычьего глаза» или «мишени»

о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:

— Сливные узлы различного размера (дефекты наполнения)

— Бывает неотличима от семейного аденоматозного полипоза

4. ГИСО желудка:

• Подслизистый узел, часто с наличием интрамурального компонента и компонента, располагающегося экзофитно, большого размера

• Поверхность слизистой оболочки ровная при отсутствии изъязвлений

• На КТ можно обнаружить больший объем образования, чем при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ

• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования

5. Эктопическая ткань поджелудочной железы:

• Местоположение: антральный отдел желудка по большой кривизне

• Часто имеется центральное углубление или впадина:

о Которая представляет собой выводное отверстие простейшей протоковой системы

(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у пожилого мужчины с диспепсией определяется группа полипов в области кардиального отдела и тела желудка, имеющих ровные края, большая часть которых выглядит расположенными на широком основании.

(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этого же пациента, определяется, что некоторые полипы имеют ножку. При эндоскопическом исследовании подтвердились множественные полипы, по тканевому строению представляющие собой ворсинчатую аденому.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Полипы фундальных желез:

— Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов

— Их возникновение связано с увеличением использования ингибиторов протонной помпы

о Хронический атрофический гастрит и гастрит, вызванный Н. pylori

о Наследственные аутосомно-доминантные заболевания: семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца-Егерса:

— Синдром гамартомного полипоза

• Генные изменения:

о Семейный аденоматозный полипоз: мутации в гене АРС, расположенном в хромосоме 5q; или его делеция

о Гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса):

— Спонтанные генные мутации в 19 хромосоме

• Сочетанные патологические изменения:

о Синдромальные полипозы

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гиперпластические полипы: мелкие узлы на широком основании, имеющие куполообразную форму, ровные контуры

• Полипы фундальных желез: мелкие, лишенные ножки

• Аденоматозные полипы: тубулярные (с тонкой ножкой и головкой в виде пучка) или без ножки (на широком основании)

• При семейном аденоматозном полипозе: многочисленные полипы небольшого и среднего размера

• Синдром Пейтца-Егерса: полипы, сплошь покрывающие поверхность желудка; располагающиеся группами или разбросанные в небольшом количестве

3. Микроскопия:

• Гиперпластические полипы: кистозно растянутые железистые структуры вытянутой формы

• Аденоматозные полипы: трубчатые, трубчато-ворсинчатые или ворсинчатые; клеточная дисплазия

• Синдром Пейтца-Егерса: мышечная пластинка слизистой оболочки, доходящая до собственной пластинки

д) Клинические особенности:

1. Проявления полипа желудка:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Протекает обычно бессимптомно

о Изъязвленные полипы: невыраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ

о Семейный аденоматозный полипоз: кровотечение из прямой кишки, диарея

о Синдром Пейтца-Егерса: схваткообразная боль, ректальное кровотечение, диарея

о Лучевые и эндоскопические признаки в целом идентичны

о При полипе на ножке, расположенном в антральном отделе желудка: тошнота и рвота как проявления обструкции выходного отдела

• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования

2. Демография:

• Возраст:

о Гиперпластические полипы: у лиц среднего возраста и пожилых людей

о Полипы фундальных желез чаще встречаются у женщин среднего возраста

о Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца-Егерса: 10-30 лет

• Пол:

о М=Ж

• Эпидемиология:

о Частота возникновения:

— Полипы желудка составляют 1-2% всех полипов ЖКТ

— Распространенность полипов желудка, выявленных у пациентов при фиброскопии верхних отделов ЖКТ, составляет 6% (согласно данным исследования 2009 года):

Полипы фундальных желез (77%), гиперпластические (17%), злокачественные (2%), аденомы (менее 1%)

Процентное соотношение по сравнению с данными более ранних исследований меняется в значительной степени в пользу полипов фундальных желез

— Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца-Егерса: один случай на 10000 человек

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Риск развития рака при аденоматозных полипах, семейном аденоматозном полипозе и синдроме Пейтца-Егерса

о Обструкция выходного отдела желудка

• Прогноз:

о Благоприятный: после удаления доброкачественного полипа или измененного с наличием рака in situ

о Неблагоприятный: в случае инвазивного рака

4. Лечение полипа желудка:

• При небольших (меньше 1 см) и бессимптомно протекающих полипах: периодическое наблюдение

• При полипах большого размера (больше 1 см), на широком основании или на ножке, дольчатых, симптоматических: полипэктомия

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Нужно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, обусловливающими наличие дискретных дефектов наполнения желудка

• Семейный анамнез на предмет наличия полипов ЖКТ

• Скрининговое исследование тонкой и ободочной кишки с целью исключения врожденных полипозов

ж) Список использованной литературы:

1. Dedich Р et аI: Fundic gland polyps and proton pump inhibitors: an obvious link, or an open question? Hum Pathol. 45(5): 1122-3, 2014

2. Islam RS et al: Gastric polyps: a review of clinical, endoscopic, and histopathologic features and management decisions, Gastroenterol Hepatol (NY), 9(10):640-51, 2013

3. Jung JT: Gastric polyps and protruding type gastric cancer. Clin Endosc. 46(3):243 -7, 2013

4. Carmack SW et al: The current spectrum of gastric polyps: a 1 -year national study of over 120,000 patients. Am J Gastroenterol. 104(6): 1 524-32, 2009

5. Genta RM et al: No association between gastric fundic gland polyps and gastrointestinal neoplasia in a study of over 100,000 patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 7(8):849-54, 2009

6. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика интрамуральной доброкачественной опухоли желудка»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020