Полип желчного пузыря дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика полипов ЖП крайне сложна. В большинстве случаев можно лишь предположительно определить вид полипа. Большинство авторов считают, что полипы диаметром менее 5 мм являются доброкачественными, а более 15 мм — чаще злокачественными. Имеет значение и возраст больного. Полипы, выявленные в возрасте до 40 лет, чаще являются доброкачественными. При первичном выявлении полипов в возрасте после 50 лет увеличивается риск злокачественности полипов.
При выявлении множественных полипов на фоне холестероза ЖП с большей степенью вероятности можно говорить о холестериновой природе полипов.
Сочетание полипов с клинико-инструментальными признаками хронического бескаменного холецистита говорит о возможной воспалительной природе полипов.
Частота истинных полипов составляет 15%, при этом частота аденокарцином — 5% от общего количества больных.
Дополнительным методом диагностики аденокарцином может служить определение опухолевого маркера СА 19-9, хотя ценность этого исследования невелика.
Хронический бескаменный холецистит
Хронический холецистит редко встречается в отсутствие холелитиаза. В 7% наблюдений при бескаменном холецистите выявляют конкременты в ЖВП, что может вызывать некоторые сомнения в плане бескаменного воспаления ЖП. Хронический бескаменный холецистит является следствием дискинезииЖП по гипер- или гипокинетического типу. Развитие его также связывают с перенесенными инфекциями: лямблиозом, шистозоматозом, амебиазом. Появились данные о цитомегаловирусном бескаменном холецистите у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Морфологические изменения стенки ЖП не имеют качественных особенностей и, как правило, менее выражены, чем при наличии холелитиаза. Бескаменным обычно бывает так называемый эозинофильный холецистит — морфологический вариант хронического холецистита, характеризующийся большим количеством зрелых эозинофилов в инфильтрате.
Клинические проявления хронического бескаменного холецистита заключаются в тупых неинтенсивных болях в правом подреберье, возникновение которых связано с приемом жирной, острой, жареной пищи. Повышение температуры тела, ознобы нехарактерны.
Диагноз хронического бескаменного холецистита устанавливают методом исключения — отсутствие других заболеваний, которые могли бы объяснить боли в правом подреберье, позволяет заподозрить наличие хронического бескаменного холецистита. Косвенными ультразвуковыми признаками заболевания являются утолщение и деформация стенок ЖП. При функциональных пробах обнаруживают проявления дискинезии ЖП.
— Читать «Эпидемиология острого холецистита. Причины острого холецистита»
Оглавление темы «Патология желчного пузыря»:
1. Патанатомия калькулезного холецистита. Клиника хронического калькулезного холецистита
2. Диагностика калькулезного холецистита. Водянка желчного пузыря
3. Синдром Миризи. Билиодигестивные свищи
4. Холестероз желчного пузыря. Полипы желчного пузыря
5. Дифференциация полипов желчного пузыря. Разновидности полипов желчного пузыря
6. Дифференциальная диагностика полипов желчного пузыря. Хронический бескаменный холецистит
7. Эпидемиология острого холецистита. Причины острого холецистита
8. Патологическая анатомия острого холецистита. Морфология острого холецистита
9. Гангренозный холецистит — гангрена желчного пузыря. Классификация острого холецистита
10. Клиническая картина острого холецистита. Признаки острого холецистита
Введение. Полипоз является одним из наиболее распространенных гиперпластических поражений желчного пузыря. Полипы желчного пузыря в эхографической картине представлены солидными образованиями различной эхогенности, имеющими связь со стенкой (не смещаются при изменении положения тела пациента), без акустической тени, размерами, редко превышающими 10-12 мм, которые могут быть как единичными, так и множественными.
Камни желчного пузыря в классическом варианте при проведении ультразвукового исследования представляют собой, как правило, гиперэхогенные структуры с дистальной акустической тенью, подвижные при изменении положения тела пациента. Эхографическая картина конкрементов многообразна и зависит от многих факторов, таких как: размеры (конкременты менее 3-4 мм могут не давать акустическую тень), состав (кальциевые, билирубиновые и холестериновые конкременты), количество (когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами, то нет возможности оценить их размеры, смещаемость), расположение (камни области шейки представляют сложность в диагностике), форма.
Характер изображения и степень выявляемости как конкрементов, так и полипов зависит также от качества и класса ультразвукового диагностического прибора, опыта и терпения исследователя.
Цель исследования: анализ результатов ультразвукового исследований при конкрементах и полипах желчного пузыря с выделением общих и дифференциально-диагностических признаков.
Материалы и методы: проведен анализ историй болезни и результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости у 178 пациентов, поступивших в ГУЗ СО «Марксовская» РБ с клиническим подозрением на желчекаменную болезнь. Всем пациентам проводилось УЗИ органов брюшной полости в В-режиме конвексным датчиком с частотой 3.5-5 МГц на аппаратах SonoScape SSI-6000 и Mindray DC-N6. Критерием точности диагностических данных послужили результаты операции у 69 пациентов.
Результаты. Для сравнения результатов ультразвукового исследования было отобрано 50 пациентов с полипами желчного пузыря и 50 с конкрементами желчного пузыря. Сравнительный анализ полученных данных представлен в таблице 1.
Среди обследованных пациентов общими ультразвуковыми признаками как при полипах, так и при конкрементах, которые давали основания для проведения дифференциальной диагностики, являлись: высокая эхогенность образований (у 46 пациентов с конкрементами — 92% случаев, у 38 пациентов с полипами — 76% случаев), однородность структуры (39 пациентов с конкрементами – 78% случаев, 48 пациентов с полипами- 96%), округло-овальная форма (у 40 пациентов с конкрементами — 80% случаев, у 43 пациентов с полипами — 86% случаев), наличие множества образований (33 пациента с конкрементами – 66% и 28 с полипами – 56%).
Дифференциально-диагностическими признаками, которые отличали конкременты от полипов, были: наличие стойкой акустической тени (у 48 пациентов с конкрементами — 96% случаев, 0 пациентов с полипами) – рис. 1; смещаемость при изменении положения тела (у 45 с конкрементами — 90%, полипы 0 пациентов), размеры менее 10 мм (у 20 пациентов с конкрементами — 40% и у 44 с полипами – 88%), связь со стенкой желчного пузыря (у 1 пациента с конкрементами — 2% случаев, у 50 пациентов с полипами — 100%) – рис. 2.
Наиболее сложными и интересными в дифференциально-диагностическом плане были случаи: выявления образований в области шейки желчного пузыря (15 пациентов с конкрементами – 30% и 10 пациентов с полипами – 20%), что обусловлено наличием акустической тени от околошеечных структур или отеком стенки желчного пузыря на фоне воспалительного процесса; дифференциальная диагностика конкрементов и полипов с отсутствием стойкой акустической тени (2 случая у больных с конкрементами – 4% наблюдений), что было обусловлено малыми размерами конкрементов; отсутствие смещаемости образований (5 случаев у больных с конкрементами – 10% наблюдений), что было связано с фиксацией конкрементов в области перегиба или ущемлении в шейке желчного пузыря на фоне отека.
Дифференциально-диагностической ошибкой было выявление у 1 пациента (2% случаев от больных с конкрементами) не смещаемого образования 5 мм без акустической тени средней эхогенности в теле желчного пузыря, что было расценено как полип, оказавшийся при проведении оперативного лечения конкрементом, фиксированным к стенке желчного пузыря и окруженным сгустком желчи.
Выводы:
1. Общими признаками, которые давали основания для проведения дифференциальной диагностики, являлись: высокая эхогенность образований, однородность структуры, округло-овальная форма, разнообразие количества.
2. Дифференциально-диагностическими признаками, которые отличали конкременты от полипов желчного пузыря, были: наличие стойкой акустической тени, смещаемости при изменении положения тела, размеры до 10 мм, связь со стенкой желчного пузыря.
3. Ультразвуковой метод исследования является достаточно информативным и достоверным припроведении дифференциальной диагностики и выявлении конкрементов и полипов желчного пузыря.
Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и гепатологии, и касается дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря. Для этого выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, а затем вводят больному урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней. При снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря. При смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь. При наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря. Способ обеспечивает высокую точность диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.
Изобретение относится к медицине и может быть применено в качестве способа дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.
Известен способ ультразвуковой диагностики желчнокаменной болезни, принятый за аналог (1 — Болезни органов пищеварения у детей. П/р Мазурина А.В. М., 1984. — 630 с.).
Известен способ диагностики желчнокаменной болезни путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (2 — П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко. Краткое формулярное руководство по гастроэнтерологии и гепатологии. М., 2003. — 128 с.), принятый за прототип.
Однако способ эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии не является общедоступным методом исследования и не позволяет проводить дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.
Целью изобретения является повышение точности диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря.
Технический результат достигается тем, что определяют сократительную функцию желчного пузыря, выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, назначают больному препарат урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней и при снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря, при смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь и при наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря.
Способ осуществляется следующим образом.
У больных при поступлении выявляют наличие признаков хронической интоксикации: головные боли, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита, иногда субфебрильная температура. Иногда больных беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье и ощущение горечи во рту — симптомы билиарной диспепсии. В некоторых случаях болевой синдром и синдром интоксикации отсутствуют.
Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет периодически беспокоят боли в эпигастрии.
Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. При ультразвуковом исследовании отмечается снижение сократительной функции желчного пузыря. Желчный пузырь размером 5,8×3 см, перегиб в теле или шейке; стенка — 2,8-3,3 мм, размыта; на стенке три несмещаемых образования от 8 до 10 мм, без тени или при наличии акустической тени. Рассчитывают исходный объем желчного пузыря и его сократительную функцию.
Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования может быть:
— неизменным: толщина ближайшей к датчику стенки не превышает 3 мм, стенка эхооднородна на всем протяжении, однослойная, внутренний и внешний контуры ее ровные (норма);
— воспалительные изменения стенки желчного пузыря (хронический холецистит): толщина стенки более 3 мм, внутренний или внешний контур ее неровные, нечеткие, эхогенность повышена или/и неоднородна, отмечается слоистость;
— холестероз желчного пузыря: сетчатая форма — в толще стенки визуализируются множественные мелкие (до 1-3 мм) гиперэхогенные вкрапления, как правило, не дающие акустической тени;
— при полипозной форме — единичные или множественные округлоовальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, несмещаемые, без акустической тени; полипозно-сетчатая форма — сочетание эхографических признаков полипозной и сетчатой формы.
В зависимости от эхографической картины пузырной желчи было выделено 3 основных формы состояния желчи желчного пузыря (билиарного сладжа):
Взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациентом;
Эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, расположенных, как правило, по задней стенке желчного пузыря, без акустической тени за сгустком;
Замазкообразная желчь (ЗЖ): эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых, с четкими контурами, не дающих акустическую тень или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком. В отдельных случаях выявлено полное заполнение желчного пузыря замазкообразной желчью, при этом анэхогенные участки в просвете желчного пузыря не визуализированы.
Образование билиарного сладжа в желчном пузыре происходит на фоне существенных изменений биохимического состава пузырной желчи, свидетельствующих о наличии у нее литогенных свойств. Причем у больных с билиарным сладжем в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчи в 100% случаев выявляют снижение пула желчных кислот и увеличение уровня холестерина и фосфолипидов в желчи, а в сыворотке крови отмечается гиперхолестеринемия. У больных с билиарным сладжем в форме взвеси эхогенных частиц литогенные свойства желчи обусловлены снижением уровня фосфолипидов; у 45% больных этой группы отмечается увеличение уровня холестерина и снижение пула желчных кислот в желчи, а в сыворотке крови — гиперхолестеринемия.
До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней объем желчного пузыря составлял 12,5±2,6 см3; фракция выброса — 41,8±11,6%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 24,1±5,6 см3, фракция выброса — 64,2±12,1%.
После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: единичные или множественные округло-овальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, не смещаемые, без акустической тени, что свидетельствует о наличии полипов.
У некоторых больных после лечения отмечалось уменьшение количества и смещение мелких гиперэхогенных вкраплений в стенке желчного пузыря, не дающих акустической тени, что свидетельствует о наличии билиарного сладжа.
У ряда больных лечение приводило к усилению контура и смещению гиперэхогенного образования на фоне снижения эхогенности желчи, что свидетельствует о наличии желчнокаменной болезни.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1.
Больная А-ская, 37 лет, поступила с жалобами на метеоризм, плохо купируемый медикаментозно и субиктеричность склер, головную боль, повышенную утомляемость, ощущение горечи во рту.
При осмотре кожные покровы обычной окраски, склеры несколько иктеричны. Пальпация эпигастральной области болезненна.
Из анамнеза известно, что в течение последних месяцев периодически беспокоят боли в эпигастрии.
Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь размером 5,8×3 см, перегиб в теле; стенка — 2,8 мм, размыта; на стенке два несмещаемых образования от 6 до 8 мм, без акустической тени. Рассчитывают исходный объем желчного пузыря и его сократительную функцию. Объем желчного пузыря составлял 9,9 см3; фракция выброса — 43,4%.
Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования: воспалительные изменения стенки желчного пузыря: толщина стенки 3,5 мм, внутренний или внешний контур ее неровные, нечеткие, эхогенность повышена, отмечается слоистость.
Эхографическая картина пузырной желчи характеризуется наличием двух несмещаемых образований без акустической тени.
При биохимическом анализе состава пузырной желчи отмечается незначительное увеличение уровня холестерина.
Проводят лечение препаратом урсосан в дозе 8 мг/кг однократно в течение 14 дней. Средний объем желчного пузыря после завершения курса лечения урсосаном составил 18,5 см3, фракция выброса — 52,1%.
После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: единичные или множественные, округло-овальные гиперэхогенные объемные образования, прилегающие к одной из стенок желчного пузыря, имеющие несколько бугристые контуры, достаточно однородную структуру, не смещаемые, без акустической тени, что свидетельствует о наличии полипов.
Последующее катамнестическое
Пример 2
Больная Ц. 40 лет при поступлении предъявляет жалобы на субфебрильную температуру, нарушение сна, аппетита; беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье, которые беспокоят в течение последних двух лет.
При осмотре язык обложен желтоватым налетом, склеры чистые. Пальпация области желчного пузыря болезненна.
Проводят ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей. Эхогенность печени диффузно повышена. Желчный пузырь размером 6,2×3,4 см, перегиб в шейке; стенка — 3-4 мм, размыта; на стенке три несмещаемых образования размерами от 4 до 6 мм с наличием акустической тени.
Состояние стенки желчного пузыря на основании ультразвукового исследования характеризуется наличием воспалительных изменений стенки желчного пузыря: толщина стенки более 3 мм, внутренний контур ее неровный, нечеткий, эхогенность повышена.
Эхографическая картина пузырной желчи характеризуется ее неоднородностью, с наличием участков уплотнения.
До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 12 мг/кг однократно в течение 18 дней объем желчного пузыря составлял 10,5 см3; фракция выброса — 30,2%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 29,7 см3, фракция выброса — 76,3%.
После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало наличие следующих изменений состояния желчного пузыря: смещение трех гиперэхогенных объемных образований, имеющих акустическую тень, прилегающих к одной из стенок желчного пузыря, что позволяет констатировать наличие у больной желчнокаменной болезни.
Больной проведено лечение урсодеоксихолевой кислотой с положительным результатом. Больная выписана в состоянии клинической ремиссии.
Пример 3.
Больная Т. 44 лет жалуется на повышенную утомляемость, нарушение сна, аппетита, ощущение горечи во рту. Из анамнеза известно, что боли в эпигастрии не беспокоят.
При ультразвуковом исследовании печень не увеличена, эхогенность диффузно повышена. Желчный пузырь размером 6,5×3,5 см, перегиб шейки; стенка — 3,3 мм, размыта; на стенке одно образование размером 2-3 мм, без акустической тени.
Желчь эхонеоднородная с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, не дает акустической тени.
До начала курса урсотерапии препаратом урсосан в дозе 10 мг/кг однократно в течение 16 дней объем желчного пузыря составлял 15,1 см3; фракция выброса — 53,8%; средний объем желчного пузыря после завершения трехмесячного курса составил 26,6 см3, фракция выброса — 76,3%.
После проведенного лечения ультразвуковое исследование показало смещение выявленного образования, снижение эхогенности желчи, что свидетельствует о наличии холестероза желчного пузыря.
Больной проведено лечение по стандартной методике. После проведенного лечения отмечается исчезновение клинических симптомов и положительная динамика эхографической картины желчного пузыря.
Катамнестическое наблюдение на протяжении 16 мес не выявило формирования камней желчного пузыря.
Проведена дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря у 52 больных. У 18 больных диагностирована желчнокаменная болезнь на ранней стадии, у 8 больных — полипы желчного пузыря, в остальных случаях — холестероз.
Способ дифференциальной диагностики желчнокаменной болезни, холестероза и полипов желчного пузыря путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что определяют сократительную функцию желчного пузыря, выявляют пристеночные образования желчного пузыря повышенной эхогенности, назначают больному препарат урсосан в дозе 8-12 мг/кг однократно в течение 14-18 дней и при снижении эхогенности и смещении образований желчного пузыря диагностируют холестероз желчного пузыря, при смещении образования желчного пузыря на фоне увеличения его объема диагностируют желчнокаменную болезнь и при наличии несмещаемого образования диагностируют полип желчного пузыря.
