Показатели крови при раке желчного пузыря
Рак желчного пузыря считается редким заболеванием и определяется как злокачественная опухоль, поражающая ткани желчного пузыря. В 80% случаев процессы перерождения клеток (мутация) начинаются в железистой ткани (аденокарцинома) или во внутреннем слое желчного пузыря (папиллярный или плоскоклеточный рак).
Среди злокачественных новообразований пищеварительной системы рак данной локализации занимает пятое место и чаще встречается у женщин, реже у лиц мужского пола старше 50 лет.
Риск возникновения этого злокачественного заболевания увеличивается при наличии следующих патологий:
- хронических инфекционных процессов (холецистит, холангит);
- доброкачественных опухолей стенок или протоков (полипы, киста);
- кальцификаций стенок;
- желчнокаменной болезни и после операций по удалению камней;
- хеликобактерной инфекции;
- гельминтозов с локализацией возбудителя в печени, желчном пузыре и протоках (лямблиоз, эхинококкоз);
- сальмонеллеза.
Также к группе повышенного риска развития рака желчного пузыря относятся:
- люди, злоупотребляющие алкоголем;
- курильщики, в том числе и при пассивном курении;
- пациенты с ожирением и/или питающиеся в основном жареной и жирной пищей;
- имеющие профессиональные вредности;
- люди, проживающие в экологически неблагоприятных зонах и контактирующие с химическими канцерогенами.
Признаки и симптомы заболевания
Главными особенностями рака желчного пузыря является:
- отсутствие явных признаков болезни на ранней стадии поражения злокачественными клетками. Рак желчного пузыря признаки и симптомы имеет схожие с проявлениями других патологий пищеварительного тракта;
- заболевание отличается быстрым ростом, метастазированием и прорастанием в близлежащие органы: печень, желудок, поджелудочную железу и кишечник;
- желчный пузырь имеет особую локализацию и скрыт печенью.
В большинстве случаев проявления данного заболевания не являются характерными и могут маскироваться под признаки любой патологии пищеварительного тракта.
Ранние признаки рака желчного пузыря и первые симптомы заболевания:
- болевой синдром в верхних отделах живота в виде тупой периодически возникающей, а затем и постоянной болью в правом подреберье и области эпигастрия;
- вздутие живота;
- желтуха (желтушный цвет кожи и белков глаз);
- снижение аппетита;
- диспепсические расстройства;
- стойкая тошнота;
- периодически возникающая рвота;
- зуд кожи;
- появление беспричинной субфебрильной температуры;
- потеря веса.
Поэтому пациентам, имеющим хронические воспалительные заболевания желчного пузыря и его протоков при появлении возможных ранних признаков рака желчного пузыря необходимо проведение специфических тестов (определение карциноэмбрионального антигена, специфического антигена 19-9), компьютерной томографии, полного эндоскопического обследования органов пищеварительной системы на современном оборудовании с возможностью провести биопсию (изъятия образца ткани).
По мере прогрессирования злокачественного заболевания и увеличения опухоли рак желчного пузыря имеет признаки:
- боль в правом подреберье становиться постоянной, отмечается ее усиление, что обусловлено прорастанием злокачественной опухоли в периневральные пути;
- усиливается желтуха, при закупорке опухолью желчных протоков отмечается значительное потемнение мочи и светлый цвет кала;
- отмечается стойкое снижение аппетита, значительное и резкое похудение пациента;
- увеличивается вялость и слабость пациента, могут наблюдаться различные психотические реакции, при вовлечении в процесс печени;
- опухолевидное образование в правом подреберье в виде плотной бугристой опухоли;
- лихорадка;
- асцит.
Наиболее вероятными признаками рака желчного пузыря считаются:
- часто возникающая, стойкая тупая боль в правой подреберной области, особенно в пожилом возрасте;
- желтуха;
- субфебрилитет или лихорадка, возникающая без причины;
- потеря веса;
- стойкая тошнота и рвота.
Виды рака желчного пузыря
Рак желчного пузыря по симптомам и проявлениям подразделяют на несколько клинических форм:
- «немую» или бессимптомную;
- диспепсическую;
- желтушную;
- «опухолевидную»;
- септическую.
Стадии рака классифицируют по системе TNM (международной классификации), которая определяет размеры опухоли, ее распространение и наличие метастазов.
При данной патологии выделяют:
1. Преинвазивный рак (Tis) – ранняя стадия рака желчного пузыря, имеющая наиболее благоприятный прогноз.
2. Стадии Т1 и Т2 определяют нахождение опухоли в пределах желчного пузыря, без прорастания в печень и висцеральную брюшину:
- Т1а – прорастание опухоли в пределах слизистого слоя;
- T1b – распространение на мышечный слой стенки органа;
- Т2 – инвазия всей стенки (слизистый, мышечный и серозный слой);.
3. Стадии Т3 и Т4 диагностируют при распространении опухоли за пределы желчного пузыря:
- Т3 – прорастание злокачественных клеток в печень не более 2 см;
- Т4 – инвазия опухоли в печень или висцеральную брюшину более 2 см и/или прорастание в другие близлежащие органы (поджелудочною железу, желудок, кишечник).
4. Стадии N0, N1, N2 определяют наличие метастазов в регионарные лимфоузлы:
0 – отсутствие этого признака;
1 – поражение лимфатических узлов ворот печени и желчных протоков;
2 – поражение лимфоузлов близко расположенных органов, вен и артерий.
5. Стадии М0 и М1 определяют наличие отдаленных метастазов в другие органы:
0 – отсутствие;
1 – определяются отдаленные метастазы.
При развитии рака желчного пузыря наиболее значимым фактором является его выявление на ранних стадиях и возможность проведения радикальной операции по удалению злокачественного образования до его распространения и прорастания в близко расположенные органы. Особо опасным является метастазирования злокачественных клеток с током крови или лимфы в рядом расположенные или отдаленные лимфатические узлы, а также в другие органы.
Виды диагностики рака желчного пузыря
Диагностика этого заболевания отличается сложностью в связи с длительным малосимптомным течением заболевания, поэтому при подозрении развития у пациента рака желчного пузыря, особенно:
1) при наличии факторов риска:
- возраст старше 50 лет;
- женский пол;
- фоновые заболевания (желчнокаменная болезнь, инфекционно – воспалительные процессы стенок органа и/или его протоков, доброкачественные новообразования);
- вредные привычки или частый контакт с химическими канцерогенами;
- неправильное и несбалансированное питание;
2) при появлении ранних признаков заболевания;
необходимо комплексное и всесторонне обследование пациента.
Диагностика рака желчного пузыря включает:
1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и осмотр пациента.
2. Лабораторные анализы: общий анализ крови (определение СОЭ, количества лейкоцитов и других показателей), мочи, биохимический анализ крови (показатели билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных трансаминаз).
3. Специфические диагностические пробы, определяющие наличие:
- карциноэмбрионального или раковоэмбрионального антигена;
- специфического антигена 19-9.
4. Инструментальные обследования:
- УЗИ органов брюшной полости;
- МРТ и КТ исследование (компьютерная томография):
- холецистография;
- эндоскопические обследования;
- лапароскопия;
- биопсия тканей.
Наиболее диагностически значимыми методами являются инструментальные обследования:
- эндоскопические методики, позволяющие визуализировать желчный пузырь и его протоки, а при подозрении на наличие опухоли сразу взять образцы тканей (биопсия) для гистологического исследования;
- лапароскопия – хирургическая процедура, при которой через малые надрезы в передней брюшной стенке вставляется трубка лапароскопа и определяется наличие опухоли, ее распространенность на другие органы, биопсия тканей. При этом также определяется возможность проведения хирургического вмешательства.
Методы лечения патологии и прогноз заболевания
Для рака желчного пузыря симптомы и диагностика имеют главное значение при выборе метода лечения и дальнейшего прогноза для жизни пациента.
Выбор методики оперативного вмешательства зависит:
- от стадии рака;
- гистологического строения опухоли (аденокарцинома, папиллярный или плоскоклеточный рак);
- возможности проведения радикальной операции (полного удаления опухоли);
- состояния здоровья и возраста пациента;
- первичный рак или рецидивирование опухоли.
Выявление болезни на ранней стадии ее развития: преинвазивный рак и отсутствие распространения опухоли за пределы органа (стадии Т1 и Т2) определяют достаточно высокие шансы выздоровления после своевременно проведенной радикальной операции – простая или расширенная холецистэктомия (удаление желчного пузыря). После проведения хирургического вмешательства назначается лучевая и/или химиотерапия.
При распространении опухоли на печень (в стадии Т3) проводится удаление желчного пузыря и резекция правой доли печени. При прорастании опухоли в другие органы пищеварительной системы: поджелудочную железу, желудок, 12-перстную кишку или кишечник дополнительно проводится панкреатодуоденэктомия, но при этом шансы на благоприятный исход и излечения пациента значительно снижаются, объем оперативного вмешательства зависит от глубины прорастания близлежащих органов злокачественным процессом и возможность полного удаления злокачественного новообразования.
При всех остальных стадиях проводятся паллиативные вмешательства, химиотерапия и радиационная (лучевая) терапия.
К другим способам лечения рака желчного пузыря относятся:
- лечение высокими температурами (гипертермией);
- применение радиосенсибилизаторов;
- расширения желчных протоков специальными металлическими стентами, перенаправление желчных протоков для улучшения оттока желчи и уменьшения желтухи.
Рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, он составляет 8-10% всех злокачественных новообразований гепатобилиарной зоны и 2-5% случаев всех раковых опухолей, но является очень сложным в плане своевременной диагностики. Его малосимптомность и быстрое прорастание в слоях стенок и распространение на близко расположенные органы, прежде всего печень, висцеральную брюшину, а затем и на другие органы пищеварительной системы значительно снижает шансы пациентов на выздоровление. Поэтому наиболее важным фактором является применение диагностических аппаратов нового поколения – эндоскопические методы, в том числе и с применением внутривенной седации (кратковременный сон), позволяющие безболезненно провести все необходимые манипуляции с биопсией тканей (при необходимости).
Специалисты нашей клиники используют современное эндоскопическое оборудование нового поколения Expera, которое обладает высоким качеством и разрешением изображения с возможностью проводить узкоспектральную эндоскопию в режиме NBI. Этот метод менее травматичен по сравнению с лапароскопией, но имеет высокую достоверность и возможность одновременного проведения биопсии при минимальной вероятности подозрения на злокачественный рост. Использование эндоскопического исследования с внутривенной седацией способствует ранней диагностике и успешному лечению злокачественного новообразования желчного пузыря и его протоков.
Доктор Александр Бенни
зав. клиникой по лечению опухолей жкт и печени. Специализация: Онкозаболевания ЖКТ и печени
Специализация:
ОНКОЛОГИЯ гастроэнтерология
Что такое рак желчного пузыря?
В медицинском центре «Рамбам» диагностику и лечение рака желчного пузыря проводят специалисты высшей квалификации, заслужившие широкое международное признание. Рак желчного пузыря – это заболевание, при котором происходит поражение тканей органа злокачественной опухолью. Истинная причина возникновения рака желчного пузыря до конца неизвестна.
В большинстве случаев рак желчного пузыря диагностируется при обращении за медицинской помощью в связи с появлением симптомов.
Симптомы и признаки рака желчного пузыря
Проявление симптомов заболевания характерно для поздних стадий, но в некоторых случаях они появляются на ранних стадиях, и своевременное обращение к врачу обеспечивает высокую эффективность лечения.
Симптомами рака желчного пузыря являются:
- боль в животе;
- тошнота и / или рвота;
- желтушность кожи и склер глаз;
- увеличение желчного пузыря;
- потеря аппетита;
- высокая температура;
- вздутие живота;
- кожный зуд;
- изменение цвета стула.
Многие из перечисленных симптомов встречаются и при других заболеваниях. Например, при вирусном гепатите характерным проявлением заболевания является желтушность кожи и склер глаз, при желчнокаменной болезни – боли в области живота. Однако, появление даже некоторых из вышеперечисленных симптомов повод для визита к врачу.
Диагностика рака желчного пузыря в Израиле
Постановка диагноза рак желчного пузыря производится после проведения физиологического обследования пациента и лабораторно-инструментальных исследований.
Диагностика рака желчного пузыря в Израиле включает следующие методы визуализации пораженной области и функциональные пробы:
- эндоскопическое и лапароскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ);
- онкомаркеры;
- биохимический анализ крови;
- холангиография;
- ангиография;
- КТ;
- МРТ.
Эндоскопическое и лапароскопическое ультразвуковое исследование позволяет получить изображения максимальной точности, благодаря специальному датчику, введенному через надрез в брюшине или через рот. Применяется для диагностики рака желчного пузыря, проведения биопсии.
Онкомаркеры. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) и раковый антиген СА 19-9, определяемые в крови, не являются специфичными только для рака желчного пузыря, но превышение нормативных показателей указывает на возможное развитие онкологического процесса в желчном пузыре.
Биохимический анализ крови проводится для определения уровня билирубина в крови, повышенное содержание которого сигнализирует о нарушениях в работе желчного пузыря или печени. Возможно также применение других тестов – определение титра печеночных ферментов АСТ и АЛТ, повышение их уровня возникает при патологических изменениях в печени. Исследование крови на альбумин и щелочную фосфатазу предоставляют информацию о состоянии клеток печени и желчного пузыря.
Холангиография – метод рентгенологического обследования желчевыводящей системы путем прямого введения контрастного вещества. Исследование позволяет оценить состояние желчных протоков, выявить опухоли, обнаружить камни.
Ангиография применяется для проверки состояния кровеносных сосудов с использованием рентгеноконтрастных препаратов. Для проведения ангиографии в артерию, питающую желчный пузырь, вводят контрастное вещество, что позволяет выявить нарушения кровотока, а также наличие непроходимости в области разрастания опухоли желчного пузыря.
Компьютерная томография (КТ) сочетает рентгеновское излучение и компьютерную обработку. Позволяет делать снимки под разными ракурсами. Для получения четкого изображения осуществляется введение контрастного вещества в вену или перорально. КТ позволяет определить размеры опухоли, степень распространения ее на печень, лимфатические узлы, а также применяется для контроля проведения биопсии опухоли или метастаза.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает четкое и детальное, двух и трехмерное изображение внутренних органов. Используется для выявления новообразований разного происхождения. МРТ не использует ионизирующее (рентгеновское) излучение и безопасно для беременных.
Лечение рака желчного пузыря в Израиле
Способ лечения рака в Израиле зависит от стадии заболевания, возраста, общего состояния здоровья пациента. Наиболее высокий шанс на полную ремиссию имеют пациенты с локализованной формой рака. Главная цель терапии – полное удаление опухоли и предупреждение ее развития и рецидива. Существует три основных метода лечения: хирургическая операция, химиотерапия и лучевая терапия.
Хирургическое вмешательство
При хирургическом методе лечения проводят по индивидуальным показаниям:
- полное удаление желчного пузыря;
- резекцию фрагмента печени и желчевыводящих протоков;
- удаление регионарных лимфатических узлов.
Стентирование. Осуществляется инсталляция металлического стента если необходимо реконструировать проходимость желчных протоков.
Шунтирование применяется для восстановления кровоснабжения путем создания обходного шунта, который минует пораженный опухолью сосуд.
Лучевая терапия
Лучевая терапия оказывает лечебное воздействие с помощью высокочастотного рентгеновского и других видов излучения. Лечение направлено на полное уничтожение патологических клеток и замедление роста опухоли. Радиотерапия применяется наряду с хирургической операцией и химиотерапией.
Химиотерапия
Во время курса химиотерапии лечение рака осуществляется цитостатическими лекарствами, разрушающими клетки опухоли и замедляющими их рост и развитие. Химиотерапия, в основном, используется в комплексе с радиотерапией и хирургическим лечением.
Возможные медицинские процедуры при раке желчного пузыря и их стоимость
Развернутые анализы крови — 300 $
УЗИ органов брюшной полости — 250 $
МРТ + ревизия материала — 980 $
ПЭТ-КТ+ ревизия материала — 1.800 $
Консультация абдоминального хирурга — 400 $
Консультация гастро-онколога
Операционное вмешательство — 11.000 $
Курс химиотерапии — от 820 $
Источник: www.rambam-health.org.il
Читайте также
Вид:
Онкомаркеры желчного пузыря: результаты анализа
СА 19-9
При подозрении на рак желчного пузыря определяют онкомаркер СА 19-9 (внутриклеточную молекулу адгезии). Надо помнить, что этим онкомаркером можно выявить не только рак поджелудочной железы и желчных путей. Повышение онкомаркера СА 19-9 наблюдается и при раке толстого кишечника, печени, желудка и пищевода. Онкомаркер СА 19-9 чувствительный для рака желчного пузыря в шестидесяти или семидесяти процентах случаев.
Некоторые доброкачественные новообразования (цирроз печени, холестаз, холангит и панкреатит) приводят к повышению уровня онкомаркеров. Концентрация онкомаркеров в этом случае не превышает одной тысячи единиц на миллилитр. Онкомаркер СА 19-9 может быть повышенным при сахарном диабете и синдроме раздражённого кишечника. Если же концентрация онкомаркера CA 19-9 выше 1000 единиц на 1 мл, то это может указывать на наличие метастазов.
Онкомаркер СА 19-9 определяют при подозрении на рак желчного пузыря, для мониторинга проводимого лечения, с целью прогнозирования течения заболевания и вероятности рецидива заболевания. Повышение уровня СА 19-9 после радикального лечения рака желчного пузыря может свидетельствовать о наличии отдалённых метастазов или же о рецидиве рака.
СА 50
Онкомаркер СА 50 представляет собой гликолипид. Он используется для наблюдения за клиническим течением и эффективностью лечения рака поджелудочной железы. В отдельных случаях его целесообразно исследовать при раке желчного пузыря.
У здоровых людей содержание СА 50 в крови должно быть не выше 23 миллиединиц в одном миллилитре. Если же в анализах выявлено повышенный уровень СА 50 (до ста миллиединиц и выше), то это говорит, что у пациента может быть либо рак поджелудочной железы, либо рак желчного пузыря.
Как проводится исследование
Для исследования берётся венозная кровь из кубитальной вены. Используется иммунохимический метод исследования с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA). Нормальные показатели маркера СА 19-9 до 34,0 Ед/мл. Расшифровка результатов исследования должна проводиться в той лаборатории, где выполнялось исследование.
Уровень онкомаркера может быть положительным не только при раке желчного пузыря, но и при доброкачественных новообразованиях, воспалительных процессах в кишечнике, при циррозе печени и аутоиммунных заболеваниях. При первичном раке желчного пузыря чувствительность находится в диапазоне 22-51%.
Где можно сдать анализ
Анализ крови на онкомаркеры желчного пузыря можно сдать как в частных лабораториях, так и в некоторых государственных учреждениях. Следует учитывать, что референтные значения, то есть результаты анализа, в каждой лаборатории отличаются, поэтому пациент сам никак не может и не должен интерпретировать полученные цифры.
Цена анализа на онкомаркеры желчного пузыря также в каждой лаборатории отличается, но в среднем анализ на Са 19-9 стоит 650 рублей.
Подготовка к сдаче онкомаркеров рака желчного пузыря
Для того чтобы показатели уровня онкомаркеров желчного пузыря СА 19-9 и СА 50 соответствовали действительности, пациенту накануне исследования следует воздержаться от употребления алкоголя, жирной, копчёной и жареной пищи. Между приёмом пищи и сдачей крови на онкомаркеры следует сделать восьмичасовой перерыв.
Кровь на онкомаркер рака желчного пузыря следует сдавать натощак. Между последним приёмом пищи и сдачей крови для определения онкомаркеров СА 19-9 и СА 50 должен быть перерыв не менее восьми часов. Накануне сдачи анализа крови пациенту необходимо обеспечить полный физический и психологический покой.
Что собой представляет онкомаркер желчного пузыря
Важной составляющей программы обследования пациентов при подозрении на рак желчного пузыря являются онкомаркеры. При злокачественном перерождении клетки начинают синтезировать специфические биологически активные вещества. Это и есть онкомаркеры, которые можно не только выявить в крови пациента, но и определить их количество. Концентрация онкомаркеров зависит от множества причин. Онкомаркеры определяют для того, чтобы поставить правильный диагноз на доклинической стадии развития заболевания, контролировать результаты лечения и прогнозировать возможность метастазирования опухоли.
Онкомаркеры представляют собой макромолекулы, которые состоят из белков, углеводов и липидов. Конечно же, онкомаркеры имеют существенные отличия от веществ, продуцируемых непоражёнными опухолевым процессом клетками. Некоторыми онкомаркерами можно определить, в каком органе происходит метаплазия клеток (они опухолеспецифичны). Онкомаркеры могут вырабатываться и нормальными клетками, однако в случае метаплазии их количество существенно возрастает. Онкомаркер можно обнаружить при помощи моноклональных антител.
Рак желчного пузыря: основные симптомы, диагностика, онкомаркеры
Рак желчного пузыря является достаточно редким заболеванием. Оно чаще встречается у пожилых людей. Женщины болеют раком желчного пузыря в три раза чаще мужчин. В большинстве случаев он развивается на фоне камней или же хронических воспалительных процессов в желчном пузыре. Раковая опухоль растёт в большинстве случаев из стенки желчного пузыря. Довольно часто рак желчного пузыря является совершенно случайной находкой во время ультразвукового исследования по поводу заболеваний печени и желчевыделительной системы. Онкомаркер желчного пузыря позволяет заподозрить наличие у пациента злокачественной опухоли.
Вначале у пациента находят симптомы, связанные с основным заболеванием. Если это желчнокаменная болезнь, то основные проявления – это приступы желчной колики и диспепсические явления. Если приступ печёночной колики или же острого холецистита развивается на фоне злокачественного новообразования, то после снятия приступа в точке Керра будет определяться плотный увеличенный желчный пузырь с бугристой неровной поверхностью. Желтуха становится постоянной, ее интенсивность нарастает. Это происходит вследствие обструкции желчных путей.
Подтвердить диагноз можно во время ультразвукового исследования печени. Это же исследование помогает установить причину желтухи. Онкомаркер желчного пузыря также помогает убедиться в правильности диагноза. Пациентам может быть выполнена компьютерная томография или МРТ для того чтобы выяснить, нет ли метастазов в другие органы.
Иногда для уточнения диагноза выполняют диагностическую эндоскопическую лапароскопию или лапаротомию. При наличии метастазов онкомаркеры будут повышены. Довольно часто рак желчного пузыря является случайной гистологической находкой после холецистэктомии.
Если вы встретились с необходимостью обследоваться на предмет наличия рака желчного пузыря, обратитесь к специалисту. Он обязательно назначит анализ крови для определения уровня онкомаркеров. Кровь на онкомаркеры сдают в лаборатории, которая владеет методикой их определения. Результаты анализов на онкомаркеры должен оценивать опытный врач. Не следует паниковать, если у вас обнаружат повышенный уровень онкомаркеров рака желчного пузыря. Это ни в коем случае стопроцентно не говорит о наличии злокачественного новообразования. Такой результат является поводом для углубленного обследования.
ЧиÑаеÑе Ñакже
25 апÑÐµÐ»Ñ 2016, 12:24
ÐÑобенноÑÑи ÑелоÑÐ»Ð¾Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ ÑиÑк ÑазвиÑÐ¸Ñ Ñака киÑеÑника
ÐеожиданнÑе ÑезÑлÑÑаÑÑ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¿Ð¾ вÑÑÐ²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð½Ð¾Ð²ÑÑ ÑакÑоÑов ÑиÑка ÑазвиÑÐ¸Ñ Ñака киÑеÑника полÑÑили амеÑиканÑкие ÑÑенÑе. Ðни…
21 апÑÐµÐ»Ñ 2016, 16:43
ÐкÑпÑеÑÑ-диагноÑÑика в ÐзÑаиле
ÐÑоÑилакÑика â лÑÑÑее леÑение. Ðменно поÑÑÐ¾Ð¼Ñ Ð¿Ð¾Ð»Ð½Ð¾Ñенное обÑледование оÑганизма Ñаз в год â обÑзаÑелÑнÑй минимÑм,…
07 апÑÐµÐ»Ñ 2016, 15:04
ÐиагноÑÑика добÑокаÑеÑÑвеннÑÑ Ð¸ злокаÑеÑÑвеннÑÑ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ¹
ÐÑименение вÑевозможнÑÑ Ð¼ÐµÑодов диагноÑÑики Ð¸Ð¼ÐµÐµÑ Ð±Ð¾Ð»ÑÑое знаÑение Ð´Ð»Ñ Ð¾Ð±Ð½Ð°ÑÑÐ¶ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð¿ÑÑ Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð¾Ð³Ð¾ оÑага, опÑÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐµÐ³Ð¾ ÑÑадии ÑазвиÑих
