Показания к оперативному лечению при язвенной болезни желудка

Язвенная
болезнь (пептическая язва) характеризуется
наличием длитель­но незаживающего
глубокого дефекта стенки желудка или
двенадцатипер­стной кишки, возникающего
вследствие агрессивного действия
кислотно-пептического компонента
желудочного сока на слизистую оболочку
на фоне ослабления ее защитных свойств
хроническим гастритом, вызванным
ин­фекцией Helicobacter
pylori.
Язва имеет тенденцию к хроническому
рециди­вирующему течению.

Показания
к хирургическому лечению разделяют
на абсолютные и отно­сительные.
Абсолютными показаниями считают
перфорацию язвы, профуз-ное или
рецидивирующее гастродуоденальное
кровотечение, пилородуоде-нальный
стеноз и грубые рубцовые деформации
желудка, сопровождающие­ся нарушениями
его эвакуаторной функции.

Относительным
показанием к операции является
безуспешность полно­ценного
консервативного лечения:

1. часто
   рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся
   повторным курсам консервативной
   терапии;

2. длительно
   не заживающие вопреки консервативному
   лечению (рези­стентные) язвы,
   сопровождающиеся тяжелыми клиническими
   симптомами (боли, рвота, скрытое
   кровотечение);

3. повторные
   кровотечения в анамнезе, несмотря на
   адекватное лечение;

4. каллезные
   и пенетрирующие язвы желудка, не
   рубцующиеся при аде­кватном
   консервативном лечении в течение 4—6
   мес;

5. рецидив
   язвы после ранее произведенного ушивания
   перфоративной язвы;

6. множественные
   язвы с высокой кислотностью желудочного
   сока;

7. социальные
   показания (нет средств для регулярного
   полноценного медикаментозного лечения)
   или желание больного избавиться от
   язвенной бо­лезни хирургическим
   способом;

8. непереносимость
   компонентов медикаментозной терапии.

Если
3—4-кратное лечение в ста­ционаре в
течение 4—8 нед при адек­ватном подборе
лекарственных препа­ратов не приводит
к излечению или длительным ремиссиям
(5—8 лет), то следует настоятельно ставить
вопрос о хирургическом лечении, чтобы
не под­вергать пациентов риску
появления опасных для жизни осложнений.

Современные
плановые операции типа ваготомии не
калечат больных, как ранее широко
применявшиеся резек­ции желудка,
летальность менее 0,3%.

А
— субтотальная резекция желудка; Б —
резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Вовремя
сделанная ваготомия, помимо обеспечения
безопасности больного, экономит
его личные и государственные средства,
улучшает качество жизни.

Врач
должен помнить, что он не имеет права
подвергать пациента риску возникновения
опасных для жизни осложнений.

Хирургическое
лечение язвенной болезни двенадцатиперстной
кишкипресле­дует
те же цели, что и консервативное. Оно
направлено на устранение аг­рессивного
кислотно-пептического фактора и создание
условий для свобод­ного прохождения
пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного
тракта. Эта цель может быть достигнута
различными способами.

1. Пересечение
   стволов или ветвей блуждающего нерва,
   т. е. вагото-м и я . При этом типе операции
   желудок не удаляют, поэтому различные
   ви­ды ваготомии получили название
   органосберегающих операций.

2. Резекция
   2/3—3/4
   желудка. При этом придерживаются
   принципа: чем выше кислотность желудочного
   сока, тем выше уровень резекции же­лудка
   (рис. 11.12).

3. Сочетание
   одного из видов ваготомии с экономной
   резекцией желудка (антрумэктомией).
   При этой операции по­давляются
   вагальная и гуморальная фазы секреции
   при сохранении резер-вуарной функции
   желудка.

Наиболее
часто применяют следующие виды оперативных
вмешательств: а) стволовую в аготомию
с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу,
Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно,
с дуоденопластикой ; б) ваготомию с ант
румэктомией и анастомозом по Бильрот-I,
Бильрот-П или по Ру; в) селективную
проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию
желудка; д) гастрэктомию.

При
резекции желудка удаляют обычно
дистальную часть его (дистальная
резекция). Непрерывность желудочно-кишечного
тракта восста­навливают по различным
модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или
по Ру. Удаление значительной части тела
желудка производят для снижения
ки-слотопродукции за счет уменьшения
зоны расположения обкладочных кле­ток,
продуцирующих соляную кислоту.
Естественно, при этом удаляют язву и
весь антральный отдел, продуцирующий
гастрин.

При
резекции желудка во время его мобилизации
неизбежно пересекают желудочные ветви
блуждающих нервов вместе с сосудами
малой и большой кривизны. Резекция
желудка практически всегда сопровождается
селектив­ной ваготомией, выполняемой
вслепую, без выделения пересекаемых
желу­дочных ветвей вагуса.

После
удаления 2/3
желудка раньше, как правило, накладывали
гастроеюнальный анастомоз позади
поперечной ободочной кишки на короткой
пет­ле (по Бильрот-Н в модификации
Гофмейстера—Финстерера). Это в
боль­шинстве случаев приводит к
рефлюксу содержимого двенадцатиперстной
кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита
и рефлюкс-эзофагита. Не­которые хирурги
предпочитают накладывать анастомоз
впереди ободочной кишки, используя
длинную петлю тонкой кишки. Между
приводящей и от­водящей петлями (по
Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз
для устранения рефлюкса содержимого
приводящей петли кишки (желчь,
пан­креатический сок) в культю желудка.
Однако и в этом случае наблюдается, хотя
и менее выраженный, рефлюкс. В последние
годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному
Y-анастомозу на выключенной по Ру петле.
Этот спо­соб более надежно предотвращает
рефлюкс желчи и панкреатического сока
в культю желудка, возникновение
рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию
эпителия, уменьшает вероятность развития
рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный
гастроеюнальный анастомоз (по
Гофмейстеру—Фин-стереру) на короткой
петле многие хирурги считают порочным,
устарев­шим, так как он способствует
рефлюксу желчи и панкреатического сока
в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита,
метаплазии эпителия желудка и в ряде
случаев возникновению рака культи. У
больных, оперированных по этому способу,
чаще всего появляются тяжелые
пострезекционные синдромы.

25

Язвенная
болезнь во всём мире является широко
распространённым заболеванием. Приводимые
в специальной литературе конца ХХ века
статистические данные свидетельствуют
о многих миллионах больных в экономически
развитых странах, подчёркивая тенденцию
к росту заболеваемости этим недугом.
По мнению ведущих гастроэнтерологов
мира, язвенная болезнь представляет
собой национальную проблему. Так,
социальная цена этого заболевания в
США в год более 1000 млн долларов.

Johnson
(1965) предложил различать три типа язвы
желудка: I
– язвы малой кривизны; II
– комбинированные язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки; III
– препилорические язвы. Первый тип
наблюдается приблизительно у 60% больных,
II
– у 20%, III
– также у 20%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок
располагается в надчревной области,
преимущественно в левом подреберье.
Форма и положение его изменяются в
зависимости от наполнения, тонуса
стенок, воздействия соседних органов,
вместимость достигает 2 л. В желудке
различают 4 части: кардиальную, дно,
тело, антральную и привратник.

Кардиальная
часть располагается ниже входа в желудок
на расстоянии около 5 см. Дно желудка,
или свод, находится слева от кардиальной
части и выше уровня кардиальной вырезки.
Тело находится между кардиальной частью
и дном с одной стороны и антральной
частью – с другой. Граница между
антральной частью и телом желудка
проходит по промежуточной борозде,
которой на малой кривизне соответствует
угловая вырезка.

Кровоснабжение
желудка осуществляется ветвями чревного
ствола – левой желудочной, печёночной
и селезёночной артериями. Наиболее
мощной и важной в практическом отношении
является левая желудочная артерия,
которая проходит по свободному правому
краю желудочно-поджелудочной связки и
делится на восходящую и нисходящую
ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной
артерии на малой кривизне соединяется
с правой желудочной артерией, которая
отходит от печёночной артерии. Третьим
источником кровоснабжения желудка
является селезёночная артерия, от
которой отходят короткие желудочные
артерии, идущие в желудочно-селезёночной
связке ко дну желудка. Конечной ветвью
селезёночной артерии является левая
желудочно-сальниковая артерия, проходящая
вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной
связке. Она соединяется с аналогичной
ветвью, идущей справа из печёночной
артерии – с правой желудочно-сальниковой
артерией.

Вся
венозная кровь из желудка оттекает в
систему воротной вены. Вены располагаются
рядом с одноимёнными артериями. В области
кардиальной части вены желудка
анастомозируют с нижними венами пищевода.
При портальной гипертензии эти шунты
часто бывают источником кровотечения.

Желудок
иннервируется симпатическими и
парасимпатическими волокнами, которые
образуют внежелудочные нервы и
интрамуральные сплетения. Симпатические
нервы отходят к желудку от чревного
сплетения и сопровождают сосуды,
отходящие от чревной артерии.
Парасимпатическая иннервация желудка
осуществляется блуждающими нервами, а
также нервами, идущими в составе чревного
сплетения.

Лимфатическая
система желудка начинается лимфатическими
капиллярами слизистой оболочки желудка,
переходящими в ряд сплетений: подслизистое,
интрамуральное и серозно-подсерозное.

Лимфатические
узлы, расположенные вдоль ветвей
печёночной, левой желудочной и селезёночной
артерий, относятся к лимфатическим
узлам первого порядка, вдоль основных
стволов этих сосудов – к узлам второго
порядка, вдоль чревной артерии – к узлам
третьего порядка.

ИСТОРИЧЕСКИЙ
ОБЗОР

Хирургия
язвенной болезни прошла трудные, а порой
противоречивые этапы своего развития.
Бывало и так, что выдвинутые гипотезы
о патогенезе заболеваний желудка и
рождавшиеся на их основе методы
хирургического лечения оказывались
недостаточно обоснованными. Истории
лечения язвенной болезни посвящены
многие увлекательные страницы хирургии.

Первым
периодом истории клинической хирургии
желудка следует считать последнее
двадцатилетие XIX
века: именно этот период можно назвать
годами блестящих дерзаний хирургов
разных стран, когда впервые с успехом
были выполнены почти все оперативные
вмешательства, ставшие затем основными
в лечении язвенной болезни.

Вторым
периодом в истории хирургии язвенной
болезни явился длительный период
клинической оценки отдалённых результатов
предложенных способов операций. Была
признана несостоятельность ряда из
них, например гастроэнтеростомии.
Следует напомнить, что в это время была
принята теория патогенеза язвенной
болезни, основанная на результатах ряда
физиологических исследований о механизме
желудочной секреции, выполненных, прежде
всего сотрудниками школы И.П.Павлова.
Не имея возможности на этих страницах
уделить достаточного внимания историческим
моментам, хочется предложить познакомиться
с замечательной монографией С.С.Юдина
«Этюды желудочной хирургии».

Современным
периодом истории хирургического лечения
язвенной болезни можно считать наше
время.

ПОКАЗАНИЯ
К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ

Показания
к операции при язвенной болезни делятся
на:

Абсолютные:

• перфорация;

• кровотечение,
  которое нельзя остановить иным методом
  помимо оперативного;

• стеноз
  привратника III
  и IV
  стадии;

• малигнизация.

Условно
абсолютные:

• рецидивирующие
  кровотечения;

• пенетрация.

Относительные:

• при
  отсутствии эффекта от консервативного
  лечения:

А.
Отсутствие тенденции к заживлению язвы
при лечении более 6 недель.

Б.
Рецидивы язвы желудка более двух раз в
год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной
кишки – в течение 3 лет.

Надо
сказать, что количество плановых операций
при язвенной болезни в различных странах,
по данным многих авторов уменьшилось,
в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии
– на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это
связанно с разработкой схем фармакотерапии
на основе современных представлений
об этиологии и патогенезе язвенной
болезни. В то же время значительно
увеличилось число операций при её
осложнённых формах. Этот парадокс можно
объяснить как социальными факторами
(дороговизна медикаментов, нежеланием
больного выполнять рекомендации врача
и т.д.), так и медицинскими (низкая
квалификация терапевтов, незнание ими
современных схем лечения язвенной
болезни).

МЕТОДЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все
методы оперативного лечения язвенной
болезни можно разделить на две большие
группы:

1. Резекция
   желудка. При этом существуют два её
   вида по способу восстановления
   непрерывности пищеварительного тракта,
   имеющие свои модификации: по Бильрот-I
   и Бильрот-II.

2. Ваготомия,
   которая делится на:

• стволовую
  ваготомию;

• селективную
  желудочную;

• селективную
  проксимальную ваготомию.

Резекция
желудка является одним из основных
методов хирургического лечения язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки. Успех этой операции объясняется
её физиологической обоснованностью.
При резекции половины или 2/3 желудка
удаляется его антральная часть,
вырабатывающая гастрин, и тем самым
полностью устраняется гормональный
механизм регуляции желудочной секреции,
а также уменьшается количество
кислотопродуцирующих клеток.

Однако
резекция желудка не может полностью
удовлетворять всем требованиям,
предъявляемым к методам оперативного
лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, а именно:
надёжно устранить кислотно-пептический
фактор, пострезекционные осложнения
(демпинг-синдром и другие), уменьшить
летальность. Изучение физиологии
желудка, этиологии и патогенеза язвенной
болезни показало, что одной из причин
возникновения пептических язв является
неустранённый вагусный механизм
регуляции желудочной секреции. В связи
с этим, наряду с резекцией желудка в
настоящее время в лечении язвенной
болезни широко используют операции на
блуждающих нервах. Разработка и применение
этих операций объясняется стремлением
хирургов сохранить желудочный резервуар
и предупредить рецидив язвы, снизить
чрезмерную секрецию соляной кислоты и
сохранить часть её для пищеварения,
снизить риск для жизни резекции желудка
частоту её осложнений.

Идея
ваготомии базируется на данных физиологии
пищеварения, в частности исследованиях
И.П. Павлова и его школы. Однако первый
же опыт использования стволовой ваготомии
дал отрицательные результаты. У
оперированных возникали атония желудка
с нарушениями эвакуации, понос, язва
желудка. В связи с чем было предложено
её сочетать с дренирующей операцией
(гастроэнтеро-, гастродуоденостомией,
пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу,
Финнею и т.д.).

Для
устранения неблагоприятных последствий
стволовой ваготомии, связанных с
денервацией внутренних органов, была
предложена селективная желудочная
ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением
печёночных ветвей левого и чревной
ветви правого блуждающего нервов. В
дальнейшем широкое распространение
получила селективная проксимальная
ваготомия, заключающаяся в денервации
тела и дна желудка, продуцирующих соляную
кислоту, и в сохранении иннервации
антральной части желудка. Более точно
передаёт сущность методики название
американских авторов – селективная
ваготомия обкладочных клеток. Благодаря
этой операции, сохраняются тормозное
влияние блуждающего нерва на выработку
гастрина и моторная функция антральной
части желудка.

Большим
достижением современной хирургии
желудка является преодоление схематизма
классических резекций и применение
индивидуальных, соответствующих
функциональным особенностям каждого
больного операций.

При
выборе метода оперативного лечения
язвенной болезни обычно принимают во
внимание четыре основных фактора:

1. особенности
   желудочной секреции;

2. предрасположенность
   больного к развитию постгастрорезекционных
   расстройств;

3. общее
   состояние больного (возраст, пол, масса
   тела, типологические особенности высшей
   нервной деятельности, наличие
   сопутствующих заболеваний);

4. анатомо-морфологические
   особенности язвенного процесса.

Залогом
успеха хирургического лечения язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки является дифференцированный
выбор оперативного вмешательства по
строго обоснованным показаниям при
условии правильного технического
выполнения операции. Такой подход
позволяет устранить неблагоприятные
последствия того или иного метода
лечения и получить лучшие отдалённые
функциональные результаты.

Классическая
резекция желудка выполняется при язвах
желудка, т.к. они склонны к малигнизации,
а также декомпенсированном стенозе
выходного отдела желудка, когда имеется
выраженное нарушение функции антральной
части с потерей сократительной способности
желудка. Характер операции во многом
определяется локализацией язвы. При её
расположении в дистальной половине
желудка производят дистальную резекцию
от 50% желудка в том числе с сохранением
привратника. Восстановительный этап
после резекции желудка необходимо
осуществлять с учётом предрасположенности
к демпинг-синдрому. В последнем случае
производят операцию по Бильрот-I.
При язвах проксимальной половины желудка
и кардиальной его части возможно
выполнение субтотальной резекции
желудка по Бильрот-II,
резекция кардиальной части желудка.

Основным
видом оперативного лечения язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки, по
мнению А.А. Шалимова, следует считать
селективную проксимальную ваготомию.
Она показана при пилородуоденальных
язвах, если секреция соляной кислоты
не превышает 60 ммоль/л.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Частота
заболевания

Тяжёлое,
угрожающее жизни осложнение – перфорация
– продолжает занимать ведущие позиции
в структуре летальности при язвенной
болезни. Количество операций на протяжении
последних десятилетий держится на
уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность,
снизившаяся к 50-м годам прошлого века,
уже многие годы составляет от 5 до 18%.
Современная статистика последнего
десятилетия подчёркивает рост этого
грозного осложнения. У мужчин оно
встречается в 7 раз чаще, чем у женщин,
и как правило в молодом и зрелом возрасте.

Классификация

По
локализации:

А
– язва желудка: малой кривизны, передней
стенки, задней стенки.

Б
–язва двенадцатиперстной кишки: передней
стенки, задней стенки.

По
виду перфорации:

1
– прободение в свободную брюшную
полость.

2
– прободение прикрытое.

3
– прободение атипичное.

По
клиническому течению:

1
– стадия шока.

2
– стадия мнимого благополучия.

3
– стадия выраженного перитонита.

Перитонит,
присутствующий при перфорации, является
важным фактором, определяющим течение
заболевания, его исход, а также тактику
хирургического лечения.

Клиника

Перфорация
язвы развивается остро, хотя у 20% больных
удаётся выявить продромальный период:
за 3-4 дня до перфорации усиливаются
боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация
сопровождается классической
триадой признаков,
описанной Г. Мондором: кинжальная боль,
доскообразное напряжение мышц живота,
язвенный анамнез.

При
объективном обследовании:
при осмотре живот в акте дыхания не
участвует, либо отмечается извращённый
торако-абдоминальный тип дыхания
(втягивание брюшной стенки при вдохе)
(с-м Бейли), может быть видна поперечная
складка над пупком (с-м Чугаева), выражены
перемычки прямых мышц живота (с-м
Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии
и пальпации живот резко болезненный,
напряжён сначала в верхних, а затем во
всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга
положительный. Исчезает или значительно
уменьшается печёночная тупость (с-м
Жобера), появляется притупление в правом
боковом канале и правой подвздошной
ямке (с-м Кервена). Часто отмечается
положительный френикус с-м. Не следует
забывать и о важности ректального
обследования, при котором можно выявить
резкую болезненность области дугласова
пространства (так называемый «крик
Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в
первую стадию нередко уряжён – с-м
Грекова.

Спустя
5-6 часов от начала заболевания клиническая
картина как бы стирается, наступает
мнимое благополучие. Напряжение мышц
передней брюшной стенки уменьшается,
при пальпации отмечается умеренная
болезненность, выявляются положительные
симптомы раздражения брюшины. Перистальтика
ослаблена, печёночная тупость отсутствует.
Пульс учащается, температура тела
повышается.

Затем,
через 6-12 часов после перфорации, состояние
больных прогрессивно ухудшается,
снижается пульсовое давление, возникает
вздутие живота, перистальтика отсутствует
– развивается клиническая картина
перитонита.

Прикрытая
перфорация описана впервые в 1912 г. А.
Шницлером, который указал на возможность
закрытия отверстия в желудке и
двенадцатиперстной кишке соседними
органами, фибрином, частицей пищевых
масс. Клиническая картина в таких случаях
становится менее выраженной. После
характерного начала происходит прикрытие
отверстия и ограничение процесса. В
свободную брюшную полость попадает
сравнительно небольшое количество
жидкости и воздуха. Боль и напряжение
мышц постепенно уменьшаются, состояние
больных улучшается. Характерной
клинической особенностью прикрытой
перфорации является длительное стойкое
напряжение мышц передней брюшной стенки
в правом верхнем квадранте живота при
общем хорошем состоянии больного (с-м
Ратнера-Виккера). Диагностика таких
перфораций бывает трудной, поэтому при
подозрении на прикрытую перфорацию
показано неотложное оперативное
вмешательство.

Ещё
более трудна диагностика атипичной
перфорации (перфорации в забрюшинную
клетчатку). В таком случае может
наблюдаться клиника септического
процесса в забрюшинной клетчатке.