Плотность камней в желчном пузыре хаунсфилда

ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

В. М. Короваев, к.м.н., Т. Э. Скворцова, О.М. Жорина, Е. Б. Федяев, к.м.н., А. С. Жорина

Центр безоперационного лечения ЖКБ, СП6ГМА им. И. И. Мечникова, РКТ ВЦЭРМ МЧС России

Хирургический метод по сей день остается “золотым стандартом” лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), но остается по-прежнему травматичным и опасным. Он противопоказан больным пожилого возраста из-за сопутствующих болезней, особенно сердечно-сосудистой системы, и не устраняет литогенности желчи, что приводит к рецидиву ЖКБ и в 8-30% случаев образованию камней в желчных протоках – поводу для проведения более сложных операций. Вот почему не утихает интерес к литолитической терапии, особенно к ее новым методам.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КАК МЕТОД ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИТОЛИЗА

Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепато-билиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Желчнокаменная болезнь выявляется у 10-40% населения различного возраста, преимущественно у женщин [1, 2, 5, 6, 7]. Выделены 4 основные группы факторов риска образования холестериновых камней, способствующих перенасыщению желчи холестерином, осаждению холестерина и его кристаллизации, нарушающих функцию желчного пузыря и энтерогепатическую циркуляцию холестерина и желчных кислот [2, 8, 10, 13].

В России выполняется до 100 000 холецистэктомий в год, а в США около 500 000 [6, 15]. Несмотря на появление менее травматичного хирургического метода лечения – лапароскопии – сохраняются клинические признаки заболевания и после удаления желчного пузыря [6,10], т.к. удаление желчного пузыря не ведет к излечению и не влияет на причину холелитиаза. У 20% пациентов, несмотря на проведенную операцию, появляются или сохраняются неприятные ощущения в виде “постхолецистэктомического синдрома” [2, 6, 13].

Нельзя исключить и рецидива ЖКБ приблизительно у 8-30% больных – камни образуются в самой печени и желчных протоках. При отсутствии экстренных показаний к оперативному вмешательству лечение целесообразно начинать с консервативных мероприятий. Следует заметить, что растворению поддаются лишь холестериновые камни, которые встречаются, например, в западно-европейской популяции у больных ЖКБ в 80-90% случаев.

Литолитическая терапия на ранних стадиях заболевания может быть самостоятельным и научно-обоснованным эффективным методом лечения. Литолитическое лечение является успешным у больных, имеющих единичные конкременты, без кальцификатов и имеющих небольшие размеры конкрементов при сохраненной функции желчного пузыря [12]. Решающим для определения стратегии лечения ЖКБ является наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания.

Последние десятилетия ознаменовались прогрессом в лучевой диагностике, появлением новых более совершенных методов медицинской визуализации, таких как компьютерная томография. Проведение компьютерной томографии желчного пузыря применяется для определения денситометрической плотности конкрементов, что позволит избежать непоказанной литолитической терапии (нами было зарегистрировано несколько больных с ЖКБ, принимавших урсофальк при плотности камней 350-400 HU). По данным зарубежной литературы и полученным в наших исследованиях, более вероятна эффективность растворения препаратами желчных кислот камней с коэффициентом ослабления ниже 100 единиц по шкале Хаунс-филда – низкое содержание кальция [11]. Тогда как исследования в области применения фитопрепарата литолизин показывают эффективность и при более плотных конкрементах – до +256 единиц [4].

В качестве препарата для медикаментозного литолиза после проведения необходимого обследования одна группа больных получала препарат, содержащий желчную кислоту (урсодезоксихолевую) по 10 мг/кг массы тела однократно на ночь, другая – фитопрепарат, сбор из 17 трав литолизин в виде таблеток по 0,65 гр.

Целью данного исследования у жителей Северо-Запада РФ (преимущественно жителей Санкт-Петербурга) явилось изучение плотности камней по шкале Хаунсфилда при выполнении компьютерной спиральной томографии у пациентов с ЖКБ, обращающихся для решения ряда вопросов: ВВК, о дальнейшей тактике лечения и др.

Методика исследований

В период с 2005-2007 гг. на базе Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС России и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГМА им. И. И. Мечникова проведена спиральная компьютерная томография желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда [3] 596 пациентам с УЗИ-подтвержденной желчнокаменной болезнью: 139 мужчин (23%) и 457 женщин (77%) в возрасте от 25 до 75 лет.

Результаты и их обсуждение

В наблюдаемой группе пациентов рентгенонеконтрастные камни были обнаружены у 173 пациентов (29%). Плотность содержимого пузыря у пациентов с рентгенонеконтрастными конкрементами была повышена, неоднородная и колебалась от 0 до +87 HU, в единичных случаях – с участками максимальной плотности до 148 HU, тогда как нормальная плотность содержимого желчного пузыря находится в пределах от 0 до +13 HU.

У 423 пациентов (71%) были выявлены рентгеноконтрастные конкременты: от 0,5 до 2,3 см в поперечнике у 305 больных во ВЦЭРМ МЧС РФ и от 2 до 27 мм у 118 больных ЖКБ в СПбГМА им. И. И. Мечникова. Из них единичные конкременты встречались у 295 пациентов (70%), множественные – у 128 пациентов (30%). Плотность рентгеноконтрастных конкрементов находится в пределах от 110 до 1030 HU. Преобладающее число рентгеноконтрастных конкрементов имеет слоистую структуру с обызвествлениями в периферии.

Табл. 1. Плотность содержимого желчного пузыря по шкале Хаунсфилда, по данным компьютерной томографии у больных с ЖКБ

Вышеописанные данные КТ у жителей Северо-Запада, страдающих ЖКБ и имеющих камни плотностью более 110 HU, существенно (в 3,5 и более раз) ограничивают применение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты, предназначенных для терапевтического литолиза.

ЛИТОЛИЗИН КАК СРЕДСТВО КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ЖКБ

Литолизин – фитопрепарат из официнальных экологически чистых лечебных растений в виде капсул по 0,2 г и таблеток по 0,65 и 1,5 г (патент РФ № 2097054 от 02.12.1994 г.). В течение 15 лет мы наблюдали 1210 больных ЖКБ Санкт-Петербурга, которые принимали литолизин, а в последние годы его стали получать тысячи больных из других регионов России. Более половины больных были из старших возрастных групп и имели сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы и др.), которые являлись противопоказанием к хирургическому лечению.

Эффект от применения литолизина был выше, чем при консервативной терапии препаратами желчных кислот: улучшался обмен веществ, функции печени и кишечника, в том числе при дисбактериозе; устранялись дискинезии и воспалительные явления в желчевыводящей системе, возрастала сократительная функция желчного пузыря и др. Соответственно улучшалось клиническое течение ЖКБ: исчезали боли и диспепсические явления, желчные камни размягчались, раздроблялись, растворялись и выводились безболезненно в виде мелкого порошка по желчным путям. Эффект был получен при желчных камнях большого размера плотностью до нескольких сотен единиц по шкале Хаунсфилда и при локализации камней не только в полости желчного пузыря, но и в желчных протоках и шейке желчного пузыря.

Действие литолизина (растворение и выведение камней) было зарегистрировано при мочекаменной болезни, которая часто сочетается с ЖКБ. Кроме того, по сравнению с препаратами желчных кислот у литолизина имеется мало противопоказаний к применению: индивидуальная непереносимость отдельных компонентов, беременность; он не показан кормящим женщинам.

Литолизин успешно апробирован в клиниках академий Санк-Петербурга, в т.ч. Военно-медицинской, а его применение при ЖКБ утверждено Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2006 году как новая медицинская технология.

Примеры

• Больная К., 45 лет (г. Тольятти), принимала 4 таблетки литолизина в день по инструкции в течение 4 месяцев по поводу ЖКБ с множественными камнями в полости желчного пузыря (УЗИ – неподвижные, 7 и 3-4 мм в диаметре). Контрольные УЗИ сразу после терапии, через две недели и через год в поликлинике МСЧ ВАЗа и в Центре диагностики и реабилитации показали полное растворение камней и отсутствие признаков ЖКБ.

• Больная Л., 56 лет, три года принимала литолизин по 1 таблетке 5-6 раз в день в конце еды по поводу ЖКБ, ХКХ, отключенного желчного пузыря с камнями 10-12 мм в полости и шейке. Результаты: УЗИ – три конкремента по 4-5 мм в полости желчного пузыря; КТ – в проекции желчного пузыря 4 конкремента 3-6 мм в диаметре и плотностью от + 390 до + 450 HU.

• У больной Н., 59 лет, по данным КТ (02.05.07 г.) в проекции границы шейка пузыря/пузырный проток находится конкремент 6 мм в поперечнике и плотностью от +580 до +790 HU, а также скопление позитивных камней до 10 мм в диаметре в полости желчного пузыря с подобными характеристиками. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит “С” с трансформацией в цирроз. Через 9 месяцев приема литолизина до 7 таблеток в день сразу в конце еды камня на границе шейка/пузырный проток не оказалось; на уровне перегиба желчного пузыря в верхней трети выявляется овальный камень 7×4 мм плотностью 614 HU, в полости желчного пузыря данные не отличаются от исходных.

• Больная С., 46 лет, на 12.04.06 г. имела в полости желчного пузыря при УЗИ камень 15 мм в диаметре плотностью +732 HU (КТ – поперечник 7 мм). Семь месяцев принимала литолизин до 5-7 таблеток в сутки в конце еды. Результаты: 11.08.06 г. камень при УЗИ “разбух” до 22 мм (КТ до 11 мм), вследствие чего плотность камня уменьшилась до +438 HU.

Выводы

Результаты КТ у 596 жителей Северо-Запада (преимущественно из Санкт-Петербурга) в возрасте 25-75 лет с УЗИ-подтвержденным ЖКБ выявили наличие рентгенконтрастных камней плотностью 110-1030 HU у 71% больных.

Данные КТ существенно (в 3,5 и более раз) ограничивают возможность применения препаратов желчных кислот в целях литолиза.

Применение новой медицинской технологии с использованием литолизина позволяет уверенно растворять как рентгеннегативные, так и приблизительно в 50% рентгенпозитивные (плотность до 250-300 HU) конкременты в полости, шейке и пузырном протоке желчного пузыря. Применение литолизина при ЖКБ утверждено Комитетом здравоохранения Правительства г. Санкт-Петербурга. Противопоказания к применению: индивидуальная непереносимость.

Заключение

Использование медикаментозного литолиза открыло новую эру в лечении желчнокаменной болезни. Традиционно считается, что у данной категории больных наличие камня в желчном пузыре является показанием к операции. Высокий авторитет врача ультразвуковой диагностики, рекомендующего проведение операции, сила убеждения в необходимости хирургического лечения способствует выполнению хирургического вмешательства там, где оно не является целесообразным. Существенному уменьшению объема показаний для оперативного лечения ЖКБ способствует внедрение в практику препаратов для терапевтического литолиза, для чего используются синтетические аналоги желчных кислот и различные фитопрепараты. В этом аспекте вопрос “лечить не болезнь, а больного” (С. П. Боткин) предполагает более комплексную оценку симптомов заболевания и коррекцию нарушений работы смежных органов, прежде всего кишечника, чем это было раньше, когда при выявлении камней в желчном пузыре решение об операции было однозначным.

Применение спиральной компьютерной томографии желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда у пациентов с желчнокаменной болезнью существенно поможет практикующим врачам в решении вопроса о дальнейшей тактике ведения таких пациентов.

Все вышесказанное убедительно свидетельствует о том, что если годами единственным подходом при ЖКБ была холецистэктомия, то теперь в распоряжении врачей есть широкая палитра возможностей дифференциальных видов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей/Под ред. В.Т.Ивашкина.– М.: Изд. дом “М. Вести”, 2002.– 416 с.

2. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. – М.: Анахарсис, 2004. – 200 с.

3. Кармазановский Г. Г., Вчлявин М. Ю., Никитаев М. С. Компьютерная томография печени и желчных путей. – М.: Паганель-Бук, 1997. – 358 с.

4. Короваев В. М. Желчнокаменная болезнь в вопросах и ответах. – СПб.: “Вектор”, 2005. – 192 с.

5. Маев И. В., Самсонов А. А., Салова Л. М.идр. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 96 с.

6. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

7. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н., Ермолов С. Ю. Хронические заболевания печени и билиарной системы // Приложение к журналу “Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости”. – 2002. – № 3-4. – С. 3-78.

8. Скворцова Т. Э. Короваее В. М. Способ лечения желчекаменной болезни с помощью фитопрепарата “Литолизин”. Новая медицинская технология”. СПб. Комитет по здравоохранению при Правительстве Санкт-Петербурга. – 2006. –15 с.

9. Ткаченко Е. И. Теория адекватного питания и трофология как методологиче¬ская основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. – Т. XI. – Приложение № 14. – № 4. – С. 15-22.

10. Туркина Н. В. Как победить желчнокаменную болезнь. Современные способы лечения. – СПб.: Изд. дом “Нева”. – 2003. – 128 с.

11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчевыводящих путей. – М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 859 с.

12. Веиек U. Non-surgical treatment of gallblander stones: Still a role for ursodeoxycholic acid (UDCA)? // Falk symposium № 139. – Freiburg: Abstracts. Poster Abstracts. – 2004. – P. 53-54.

13. Fukushima K., Shindp K., Yamazaki R. eta/. Jejunal bacterial flora and deconugation of bile acids // Int. J. Food Microbiol. – 1998. – Vol. 40. – № 1-2. – P. 39-44.

14. Jarrawi R. P. eta/. Kinetics of hepatic bile acid handling in cholestatic liver disease: Effects of ursodeoxycholic acid //Gastroenterology. – 1994. —Vol. 106. – № 1. – P. 134-142.

15. Thomson A.B.R., Shatter E.A. First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management Third edition. – AstraZeneca. Canadian Association of Gastroenterology. – 2004. – P. 440-451.