План обследования пациента с раком желудка
Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíûõ æàëîá ïàöèåíòà. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Îáùèé îñìîòð. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ: ___________
2. Ïîë: æåíñêèé
3. Âîçðàñò: 70 (04.06.1939)
4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà:
à) àäðåñ: ÑÏá, ___________________
á) òåëåôîí: ______________________
5. Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ»
7. Äîñòàâëåí â ñòàöèîíàð: ïëàíîâî
8. Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 15.10.09 11:58
Æàëîáû: Ïàöèåíòêà ïðè ïîñòóïëåíèè æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêèå òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: Âûøåîïèñàííûå æàëîáû ïîÿâèëèñü 2.09.2009ã., îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÔÃÓ «ÏÎËÈÊËÈÍÈÊÀ ÌÅÒÐÎÏÎËÈÒÅÍÀ». Ïðè îáñëåäîâàíèè (ÔÃÄÑ) â ïîëèêëèíèêå âûïîëíåíà áèîïñèÿ ¹ 84865, äèàãíîñòèðîâàí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â 4 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÊÎÄ äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ è ðåøåíèÿ îá îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.
Àíàìíåç æèçíè: Ðîäèëàñü â 1939ã. â Ãàëè÷å, Êîñòðîìñêàÿ îáëàñòü.  ñåìüå ðàáî÷èõ 2-ì ðåáåíêîì. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò, ïî îêîí÷àíèè 8 êëàññîâ ïîñòóïèëà â ïåäàãîãè÷åñêîå ó÷èëèùå.
30 ëåò îòðàáîòàëà ó÷èòåëåì íà÷àëüíûõ êëàññîâ.
Ïåíñèîíåð. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà. Æèâåò â îäíîêîìíàòíîé êâàðòèðå.
Âäîâà, òðîå äåòåé.
Îòÿãîùåííûé íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: 1979 ã. — ñåñòðà(43ã) ðàê ãðóäè (Mts â ëåãêèå); 1983ã.- îòåö (68ë) èíôàðêò ìèîêàðäà; 1988ã. — ìàòü (73ã) ðàê æåëóäêà;; 2004 ã.- ñåñòðà (57ë) ðàê æåëóäêà.
Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ ãåìîòðàíñôóçèé è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûëî.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ìåëêèå òðàâìû, ÂÑÄ, ïðàâîñòîðîííèé íåôðîïòîç, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè, ÆÊÁ â ñòàäèè ðåìèññèè, ãàíãðåíîçíûé àïïåíäèöèò â 2000ã. îñëîæíåííûé ïåðèòîíèòîì.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïåðâûå menses ñ 13 ëåò; ïî 5 äíåé, ÷åðåç 25 äíåé. Ìåíîïàóçà ñ 32 ëåò (1972ã). Á-3, Ð-3, À-0. Çàáîëåâàíèÿ ïîëîâîé ñôåðû îòðèöàåò.
Statuspraesens. Îáùèé îñìîòð: Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå ïàññèâíî-àêòèâíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñíèæåí.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáíûå ïðîòåçû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäáîðîäî÷íûå è ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïîäâèæíûå, îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 1 íà 0,5 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, áåçáîëåçíåííûå.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå, îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, êîíòóð ðîâíûé, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñîñêè è àðåîëÿðíûå îáëàñòè íå èçìåíåíû.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Ïóëüñàöèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé îïðåäåëÿåòñÿ, ñòåíêà èõ ýëàñòè÷åñêàÿ. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1 è 2 ìåæðåáåðüÿõ. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå, çâó÷íûå. Øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ 110/80ìì ðò.ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 15 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêî â ïðåäåëàõ íîðìû. Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû ëåãêèõ. Õðèïîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ðèãèäíîñòü ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ëåæà íà ïðàâîì áîêó, îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðàçìåðàìè 5 íà 8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 10-8-7ñì. Ðàçìåðû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïî ëåâîé ñðåäíåàêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå. Æåë÷íûé ïóçûðü, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îñìîòð ïðÿìîé êèøêè: êîæà âîêðóã àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ íå èçìåíåíà, òîíóñ ñôèíêòåðà ñîõðàíåí, ñòåíêè ïðè ïðîõîæäåíèè ïàëüöà áåçáîëåçíåííû.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà:  îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíèöû áåçáîëåçíåí.
Statuslocales:  îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà íà 2 ñì íèæå ïóïêà èìååòñÿ ëåãêî âïðàâèìîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, ãðûæåâûå âîðîòà ðàçìåðàìè 8 íà 5ñì, ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëåí.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà îñíîâûâàåòñÿ íà àíàëèçå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ. 02.09.2009ã. ñ æàëîáàìè íà òóïûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðèè ïîä ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, íàðóøåíèå àêòà ãëîòàíèÿ, ñíèæåíèå àïïåòèòà (ïîõóäåëà çà ïîñëåäíèå 2 ãîäà íà 20êã), îòêàç îò íåêîòîðîé ïèùè (ìÿñî, ðûáà), ïåðèîäè÷åñêóþ òîøíîòó è ðâîòó, ïîñëå ïðèåìà ïèùè, ñëàáîñòü îáðàòèëàñü çà ìåäïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ïî ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ ñ ïðèöåëüíîé áèîïñèåé áûë âûÿâëåí ïåðñòíåâèäíîêëåòî÷íûé ðàê æåëóäêà ñ èçúÿçâëåíèåì. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü â ëåâîì ïîäðåáåðüå ðàçìåðîì 5 íà 8ñì. Õàðàêòåðíûå æàëîáû, îñìîòð è äàííûå èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà îïóõîëü òåëà æåëóäêà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ðàê òåëà æåëóäêà.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, êàë íà ÿãëèñò, êðîâü íà ÑÏÈÄ, ñèôèëèñ, ãåïàòèòû. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ, ÝÊÃ, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
2. ÔÃÄÑ, ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ, ÈÇÈ ñåðäöà. èîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: õîëåñòåðèí, ëèïîïðîòåèäû, îáùèé áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, àêòèâíîñòü àìèíîòðàíñôåðàç, ñàõàð, ýëåêòðîëèòû, ôðàêöèè áèëèðóáèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ôèáðèíîãåí, À×ÒÂ. Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð.
3. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Îáùèé áåëîê: 65 (60-85 ììîëü/ë)
Êðåàòèíèí: 65 (80-115 ììîëü/ë)
Ìî÷åâèíû: 3,45 (3,8 — 7,3 ììîëü/ë)
Ãëþêîçà: 5.46 (3,3-5,5 ììîëüë)
Îáùèé õîëåñòåðèí: 5.27 (3,65-4,99 ììîëüë)
ALT (u/l): 17
AST (u/l): 24
Áèëèðóáèí îáùèé: 9.01 (8,5-20,5 ìêìîëüë)
Áèëèðóáèí ïðÿìîé: 5,0 (2,2-5,1 ìêìîëüë)
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ:131 (80-105%)
Ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà: 4.0010 (2,0-4,0 ãë)
ËÏÂÏ: 3,0 (áîëåå 1,0 ììîëüë)
ËÏÍÏ: 2,6 (1,9-2,99 ìêêàòë)
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 105 (120-140-ãë)
Ýðèòðîöèòû 3.97 (4,0-5,1 * 10 12ë)
Ëåéêîöèòû 4.64 (4,0-8,8 * 10 9 ë)
Ëèìôîöèòû 44.9 (19-37 %)
Ìîíîöèòû 7.59 (3-11%)
Ýîçèíîôèëû 0 (0,5-5%)
Áàçîôèëû 1.15 (0-1%)
Òðîìáîöèòû 298 (180-320 * 10 9 ë)
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû: 7 (1-6%)
Ñåãìåíòîÿäåðíûé íåéòðîôèëû: 72 (47-72%)
Îïðåäåëåíèå ÑÎÝ: 8 (1-10 ìì/÷)
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò: æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ: ñëàáî-êèñëàÿ
Áåëîê: îòð
Ãëþêîçà: îòð
Êåòîíîâûå òåëà: îòð
Ýðèòðîöèòû 1-2 â ï/çð
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-3 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/çð
Áàêòåðèè: îòð
Óäåëüíûå âåñ: 1014 (1008-1026)
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: ïå÷åíü áåç ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, àñöèòà íåò, çàáðþøèííûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
ÝÊÃ: ×ÑÑ 85 óä â ìèí., ñèíóñîâûé ðèòì, ìåñòíàÿ âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà íà íèæíåé ñòåíêå ËÆ. ÃËÏ, ÃËÆ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ñ äâîéíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì æåëóäêà âçâåñüþ áàðèÿ: â ñðåäíåé òðåòè òåëà ïî ìàëîé êðèâèçíå äåôåêò íàïîëíåíèÿ ñ ïîäðûòûìè ãðàíèöàìè, ñ äåïî áàðèÿ, íå âûõîäÿùàÿ çà êîíòóðû æåëóäêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
ðàê æåëóäîê çàáîëåâàíèå ïàöèåíò
Çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûìè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàöèþ ðàêà æåëóäêà, ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå ãðóïïû: çàáîëåâàíèÿ ñàìîãî æåëóäêà (ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà, ðàçëè÷íûå ôîðìû ãàñòðèòà, ïîëèïû, òóáåðêóëåç, ðàçëè÷íûå äîáðîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ æåëóäêà (ëèïîìà, ôèáðîìà) è çàáîëåâàíèÿ, ðàñïîëàãàþùèåñÿ âíå æåëóäêà (îïóõîëè è êèñòû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè, çàáðþøèííûå îïóõîëè è ðåæå íîâîîáðàçîâàíèÿ ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè). Îñíîâíîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòèõ çàáîëåâàíèé èìååò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ ïðèìåíåíèåì òðîéíîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ. Áîëüøóþ ïîìîùü ïðè äèôôåðåíöèàöèè ðàêà æåëóäêà è çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, ñåëåçåíêè îêàçûâàåò ñêàíèðîâàíèå, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæíî îïðåäåëèòü èõ âåëè÷èíó, ôîðìó, ñîñòîÿíèå ïàðåíõèìû, íàëè÷èå ó÷àñòêîâ, íå ïîãëîùàþùèõ ðàäèîàêòèâíûé èçîòîï. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èìååò ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå, íàïðèìåð, èññëåäîâàíèå ïîãëîòèòåëüíî-âûäåëèòåëüíîé ôóíêöèè ïå÷åíè, îïðåäåëåíèå äèàñòàçû ìî÷è è ò. ä.  îãðîìíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îòëè÷èòü ðàê æåëóäêà îò ãàñòðèòà èëè ÿçâåííîé áîëåçíè íå ïðåäñòàâëÿåò çàòðóäíåíèé. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòè çàòðóäíåíèÿ íåïðåîäîëèìû. Ýòî êàñàåòñÿ â îñíîâíîì ðèãèäíîãî àíòðàëüíîãî ãàñòðèòà è òàê íàçûâàåìûõ ãàñòðèòîâ, ñèìóëèðóþùèõ îïóõîëü, áîëåçíè Ìåíåòðèå, à òàêæå õðîíè÷åñêèõ ïåíåòðèðóþùèõ ÿçâ.  òàêèõ ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ óñòàíîâëåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà ïîêàçàíà ëàïàðîñêîïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ íå òîëüêî îñìîòðåòü ïîâåðõíîñòü æåëóäêà, ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è äðóãèõ îðãàíîâ, íî ïðè íåîáõîäèìîñòè è ïðîèçâåñòè áèîïñèþ ñ çàäàííîãî ó÷àñòêà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ðàê òåëà æåëóäêà.T2 NxMx.
Ïëàí ëå÷åíèÿ: ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — ãàñòðýêòîìèÿ ñ ëèìôàäåíýêòîìèåé â ïðåäåëàõ D2-D3.
Ëå÷åíèå äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà: — Ä- 15
— ïåðåëèâàíèå ïëàçìû è ýðèòðîöèòàðíîé ìàññû,
— Sol.Glucosae 5%-400 ml
KCl 5% — 30 ml
MgSO4 2,5% — 10ml
Ðèáîêñèí 2% — 10 ml
Ins 4 ED
â/â êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü ¹ 3
Ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà:
Äèåòà — çîíäîâîå ïèòàíèå ïåðâûå 3 äíÿ (Íóòðèçîí), äàëåå 1 ñòîë.
Ðåæèì — II
Â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü ¹ 5: Sol.Glucosae 5%-400 ml
Sol. Abactal 400 mg
Îáåçáîëèâàíèå: Êåòîðîë â/ì 3 ðàçà â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
ЦЕЛЬ
ЗАНЯТИЯ:
Изучить симптоматологию рака желудка,
клинические его проявления, возможности
инструментальной диагностики.
К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ
ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Клинические
проявления рака желудка, предопухолевые
состояния.Синдром
« малых признаков».Симптомы
рака желудка, выявленные при обследовании
и пальпации.Рентгенологические
признаки опухолей желудка.Эндоскопическую
картину рака желудка и его гистологические
варианты.
В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Проводить
поверхностную и глубокую пальпацию у
пациентов с опухолями желудка.Правильно
трактовать данные рентгенографии
желудка и фиброгастроскопии, лабораторных
исследований.
МОТИВАЦИЯ:Рак желудка занимает
одно из первых мест в структуре
злокачественных опухолей. В развитых
странах заболеваемость раком желудка
несколько снижается, что связано с
улучшением диагностики. При выявлении
ранней стадии опухоли желудка возможно
радикальное хирургическое вмешательство.
Поэтому важно своевременное выявление
предраковых заболеваний и инструментальное
обследование данных больных.
ИСХОДНЫЕ ЗНАНИЯ:
Предмет | Тема |
Анатомия человека | Анатомическое строение желудка и его |
Гистология | Строение стенки желудка |
Патологическая анатомия | Гистологические варианты рака желудка |
Рентгенология | Рентгенологические признаки опухолей |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ:
Этиология опухолейжелудка
до конца не изучена. Рак желудка является
многофакторным заболеванием. Наиболее
значимыми факторами являются: употребление
в пищу большого количества копченых
продуктов животного происхождения, так
как они содержат канцерогены; наследственная
предрасположенность; поступлении в
желудок большого количества нитратов
и нитритов. Наиболее часто рак желудка
возникает у больных, имеющих преканцерогенные
изменения слизистой оболочки желудка
К предопухолевым состояниямотносятся:
Атрофический
гастрит со сниженной кислотностью
(гастрит типа А)Полипы
желудкаХроническая
язва желудкаОперации
на желудке в анамнезе
Морфология.Рак желудка
наиболее часто локализуется в пилорическом
отделе и по малой кривизне. По характеру
роста различаютэкзофитные
(блюдцеобразный) иэндофитные(язвенно-инфильтративный,
диффузно-инфильтративный) формы. Из
гистологических вариантов наиболее
часто встречается аденокарцинома, реже
солидный и коллоидный. В зависимости
от преобладания в опухоли раковой
паренхимы или стромы выделяют медулярный
(мозговик) и фиброзный (скирр) рак.
Метастазирование рака желудка
осуществляется гепатогенными и
лимфогенными путями. Чаще всего
наблюдаются метастазы в региональные
лимфатические узлы, лимфатические узлы
слева в надключичной ямке (метастаз
Вирхова), печень, яичник у женщин
(метастаза Крукенберга), яички у мужчин,
прямую кишку, подмышечные лимфоузлы
слева.
Жалобына ранней стадии
представлены снижением или отсутствием
аппетита, отвращением к определенным
видам пищи (чаще к мясу), чувство тяжести,
переполнения в эпигастрии, немотивированная
общая слабость, похудание. Данные
симптомы составляют «синдром малых
признаков», он встречается у 75-85% больных
раком желудка. У других пациентов
клинические проявления сходны с язвенной
болезнью. В более запущенной стадии
рака боли теряют связь с приемом пищи
и становятся постоянными. При локализации
рака в кардиальном отделе желудка
развиваются симптомы органической
дисфагии, при опухоли пилорического
отдела наблюдается клиника стеноза
привратника.
При осмотреотмечаются похудание,
бледность кожных покровов, снижение
тургора кожи, обложенность языка. У
трети больных наблюдается повышение
температуры тела до субфебрильных цифр.
В запущенных случаях наблюдается
кахексия, пальпируются подмышечные
лимфоузлы слева и подключичные лимфоузлы
слева (метастаз Вирхова), могут быть
отеки вследствие гипопротеинемии.
Пальпацию животапроводят в
положении лежа и стоя, опухоли малой
кривизны желудка можно пропальпировать
только в вертикальном положении.
Пальпируемая опухоль желудка
свидетельствует о поздней стадии
заболевания. Характерными признаками
опухоли желудка являются:
локализация
в зоне тимпанического звука желудка,подвижно
при дыхании и пальпации,при
локализации опухоли на задней стенке
над ней можно выявить шум плеска.
Пальпируемые образования следует
дифференцировать от опухолей и кист
левой доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы и других
органов.
Инструментальные методы исследованияпозволяют выявить ранние стадии рака
желудка, поэтому их следует своевременно
применять у всех больных, имеющих
предраковые состояния.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
(ФЭГДС) – наиболее информативный
метод, позволяющий осмотреть слизистую
оболочку всех отделов желудка и сделать
прицельную биопсию ткани с последующим
морфологическим исследованием биоптата.
Рентгеноскопия желудкапроводится
с контрастированием барием. Данный
метод позволяет выявить характерный
признак рака желудка – дефект наполнения,
этот симптом характеризует экзофитные
формы рака. Контуры дефекта наполнения
часто неровные. При эндофитной форме
рака в пораженной области отсутствуют
перистальтические движения. Часто этот
симптом является единственным, на ФЭГДС
при эндофитной форме роста рака и
распространением его в подслизистом
слое изменений может не быть. При
озлокачествлении язвы желудка наблюдается
симптом ниши.
Лабораторные исследования: в
общем анализе крови наблюдается снижение
гемоглобина, эритроцитов, развивается
железодефицитная анемия. Желудочная
секреция обычно снижена вплоть до
ахлоргидрии. Реакция кала на скрытую
кровь (реакция Грегерсена) часто
положительная, так как наблюдаются
частые небольшие кровотечения, ведущие
к анемии.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
Назовите
этиологические факторы рака желудка.Что
относится к предопухолевым состояниям?Какие
формы роста рака желудка Вы знаете?Назовите
гистологические варианты рака желудка.Каковы
пути метастазирования рака желудка,
назовите наиболее характерные метастазы?Какие
симптомы входят в «синдром малых
признаков»?В чем
особенность болевого синдрома при раке
желудка?При какой
локализации рака появляется клиника
стеноза привратника?Какие
изменения выявляются при осмотре
больных раком желудка?Назовите
характерные пальпаторные признаки
опухоли желудка.Какой из
инструментальных методов наиболее
информативен для диагностики рака
желудка и почему?Назовите
характерные рентгенологические признаки
экзо- и эндофитных форм рака.Какой
рентгенологический симптом наблюдается
при озлокачествлении язвы желудка?Какая
анемия развивается при раке желудка и
причины ее развития?
СИТУАЦИОННЫЕ
ЗАДАЧИ:
Задача
1. Больной
С., 59 лет, длительно страдает хроническим
гастритом типа А. В течение последних
2 месяцев отмечает снижение аппетита,
общую слабость, периодически тошнота
и отвращение к мясной пище.
Какое предопухолевое
состояние имеется у данного больного?
Проявление какого клинического синдрома
обуславливает жалобы пациента? Какие
инструментальные методы исследования
необходимо провести пациенту?
Задача
2. При
пальпации в эпигастральной области в
зоне тимпанического звука у пациента
К., 64 лет, выявлено эластичное образование
размерами 2×3 см., подвижное при пальпации
и дыхании, умеренно болезненное. Также
пропальпированы лимфатические узлы в
левой подмышечной области и левый
подключичный узел.
О какой патологии
следует думать? Из каких еще органов
может происходить данное образование?
О какой стадии опухоли свидетельствуют
данные пальпации и почему? Как называется
метастаз в левый подключичный узел?
Назовите методы обследования, которые
необходимо провести данному пациенту?
Задача
З. При
рентгеноскопии желудка на малой кривизне
у пациента М., 60 лет обнаружен дефект
наполнения с неровными контурами.
Какая форма роста
рака желудка обуславливает данные
изменения? Какой метод обследования
следует провести пациенту дополнительно?
Задача
4. Пациентка
Ю., 70 лет, в течение З месяцев беспокоит
общая слабость, отсутствие аппетита,
тошнота, чувство тяжести в эпигастральной
области. При проведении ФЭГДС изменений
не выявлено. При рентгеноскопии желудка
на малой кривизне обнаружен участок,
на котором отсутствуют перистальтические
движения.
Как следует
расценивать данные рентгеноскопии
желудка? Ваш предполагаемый диагноз и
что нужно сделать для его подтверждения?
ИСТОЧНИКИ
ИНФОРМАЦИИ:
Основные:
Пропедевтика
внутренних болезней под ред. В.Х.
Василенко. – М., Медицина, 2000, 1989. – 512с.Н.А.
Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика
внутренних болезней.- М., «ГЭОТАР-мед.»,
2002. – 768с.
Дополнительная:
А.Н.
Окороков. Диагностика болезней внутренних
органов.- Том 1, Витебск. – Белмедкнига.-
1999.- 548 с.П.Я.
Григорьев, Э.П. Яковенко. Диагностика
и лечение хронических болезней органов
пищеварения.1990.В.
Салупере. Клиническая гастроэнтерология.-
Таллин, «ВАЛГУС».- 1988.- 287 с.
ЭТАЛОНЫ
ОТВЕТОВ (рак
желудка)
Гастрит,
тип А, для него характерна атрофия
желез. Проявление «синдрома малых
признаков». Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и рентгеноскопию
желудка.Следует
думать о раке желудка. Дифференцировать
следует с опухолями и кистами левой
доли печени, селезенки, большого
сальника, поджелудочной железы. Учитывая
пальпаторное обнаружение опухоли и
наличие отдалённых метастазов в
лимфатические узлы, следует думать о
поздней стадии рака желудка. Метастаз
Вирхова. Фиброэзофагогастродуоденоскопию
с прицельной биопсией и ренгеноскопию
желудка.Экзофитная
форма роста. ФЭГДС с прицельной бипсией.
По
данным рентгеноскопии желудка не
исключается рак желудка с экзофитным
ростом. Пациенту необходимо провести
повторную ФЭГДС с биопсией пораженного
участка малой кривизны желудка.
