Перивезикальный абсцесс желчного пузыря

В
структуре острых заболеваний органов
брюшной полости занимает второе место
после острого аппендицита. В 95% случаев
развивается при обструкции камнем шейки
желчного пузыря или пузырного протока.
В остальных случаях генез сосудистый
(первично-гангренозный холецистит),
ферментативный или аллергический.
Патогенез обусловлен перерастяжением
желчного пузыря, нарушением циркуляции
крови в сосудах стенки. Позже активизируется
микрофлора, проникающая энтерогенным,
лимфогенным и гематогенным путем. При
деструктивных холециститах в пузырной
желчи выявляют аэробную, а также
анаэробную неклостридиальную флору.

Местные изменения
происходят в следующей последовательности:

1. Обтурация пузырного
   протока;

2. Нарастание
   давления в желчном пузыре;

3. Стаз в сосудах
   желчного пузыря;

4. Бактериохолия;

5. Деструкция стенки
   желчного пузыря (с перфорацией или
   без);

6. Перивезикальный
   инфильтрат;

7. Местный перитонит
   (перивезикальный абсцесс);

8. Разлитой перитонит.

По морфологии
выделяют катаральный (простой),
флегмонозный, гангренозный холецистит.
У пожилых пациентов на фоне распространенного
атеросклероза и/или гиперкоагуляции
встречается первично-гангренозный
холецистит (ввиду тромбоза или эмболии
пузырной артерии).

Клиника острого
холецистита представлена следующими
симптомами: боль, лихорадка, горечь во
рту, тошнота, рвота. При простом остром
холецистите живот мягкий, для деструктивного
холецистита характерен дефанс мышц в
правом подреберье. Часты симптомы Мерфи,
Кера, Ортнера, Мюсси, позже появляются
перитонеальные симптомы (Щеткина —
Блюмберга, Воскресенского). Достаточно
частым симптомом острого холецистита
является пальпируемое болезненное дно
желчного пузыря или пальпируемый
перивезикальный инфильтрат. Лабораторно
характерен лейкоцитоз. Основным методом
инструментальной диагностики является
УЗИ. Ведущие УЗИ-признаки острого
холецистита: увеличение желчного пузыря
в размерах, утолщение стенки, двухконтурность
стенки, наличие инфильтрата и жидкости
в подпеченочном пространстве и брюшной
полости.

Хирургическая
тактика при остром холецистите.

1. Все больные с
   острым холециститом в обязательном
   порядке должны госпи­тализироваться
   в хирургический стационар и рассматриваться
   как больные с острой хирургической
   патологией органов брюшной полости.

2. В случае острого
   холецистита, осложненного перитонитом,
   показана экстренная операция в первые
   2 часа.

3. При отсутствии
   перитонита показано консервативное
   лечение (анальгетики, спазмолитики,
   инфузии, антибиотики) в течение 24-72 ч.

4. При наличии эффекта
   и купировании острого процесса показана
   плановая операция через 7-12 и более
   дней. Если приступ был купирован в
   короткие сроки, плановую операцию можно
   провести и ранее, через 2-3 суток.

5. При отсутствии
   эффекта от консервативного лечения
   показана срочная операция.

6. При
   высоком риске операции, особенно у
   пожилых больных деструктивным
   холециститом возможна паллиативная
   операция – холецистостомия.

Патогенетическое
обоснование холецистостомии заключается
в декомпрессии желчного пузыря, что
устраняет нарушение внутристеночного
кровотока, предупреждая дальнейшее
прогрессирование деструктивных
изменений. Холецистостомия может быть
выполнена путем пункционного чрескожного
чреспеченочного дренирования желчного
пузыря под УЗИ-контролем, при лапароскопии
и при лапаротомии. Используют местную
анестезию, однако вмешательство идет
под наблюдением анестезиолога.

Летальность при
остром холецистите в случае срочной
операции составляет 2-3%, в случае
экстренной операции может превышать
4-6%.

Стандарты диагностики
и лечения острого холецистита см. в
приложении.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЖКБ

Перивезикальный
инфильтрат.
Формируется на 3-4 день заболевания.
Характеризуется наличием в правом
подреберье плотного образования с
четкими границами. Инфильтрат является
показанием к консервативному лечению.
Полное рассасывание инфильтрата при
медикаментозной терапии происходит
через 1,5 — 2 недели. При вирулентной
инфекции возможно образование
перивезикального абсцесса. При дальнейшем
прогрессировании образуется подпеченочный
абсцесс. При наличии абсцесса полость
его санируется и выполняется
холецистэктомия. Операция заканчивается
тампонированием полости абсцесса.

Водянка
желчного пузыря
является исходом обтурации при
маловирулентной флоре. При этом в желчном
пузыре происходит всасывание составных
частей желчи, бактерии погибают,
содержимое становится бесцветным,
слизистого характера. Может длительно
существовать без клиники или с
незначительными проявлениями. В некоторых
случаях пальпируется увеличенный
желчный пузырь. Лечение: холецистэктомия
в плановом порядке.

Эмпиема
желчного пузыря.
Представляет собой инфицированную
водянку. В ряде случаев при консервативном
лече­нии острого флегмонозного
холецистита формируется хрони­ческая
эмпиема. Клиника — тянущие боли в правом
подре­берье, эпизодические повышения
температуры тела. Пальпатор­но в
некоторых случаях можно определить
увеличенное, умеренно болезненное
образование в пра­вом подреберье.
Лечение: холецистэктомия.

Стриктуры желчных
протоков. Основная причина –
холедохолитиаз. Бывают высокие и низкие,
ограниченные и распространенные. Часто
развиваются после интраоперационного
повреждения холедоха. Клиника — преходящая
обтурационная желтуха. При холангиографии
выявляется концентрическое сужение
протока с престенотическим расширением.
Лечение: холедохоеюноанастомоз на
отключенной по Ру петле. Результаты
часто неудовлетворительные – рецидив
стриктурообразования.

Стриктура
(стеноз) большого дуоденального соска.
Возникает в основном при прохождении
мелких камней через большой дуоденальный
сосок (БДС), что ведет к фиброзным и
рубцовым его изменениям.

Выделяют 3 степени
стеноза БДС:

1 — без функциональных
нарушений (компенсированный);

2 — сужение до 3 мм
с умеренным расширением протоков
(субкомпенсированный);

3 — выраженный
стеноз с холестазом – полный блок
(декомпенсированный).

Помимо холедохолитиаза
причинами стеноза могут быть поражения
поджелудочной железы, холангит,
повреждение БДС во время операции,
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, парафатеральные дивертикулы и
др.

Лечение — оперативное.
Используют различные варианты внутреннего
дре­нирования: папиллосфинктеротомия
(эндоско­пическая, трансдуоденальная,
эндохоледохеальная, комбинированная),
холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз
возникает при прохождении желчных
камней из пузыря в холедох или значительно
реже при их образовании непосредственно
в холедохе. При холецистэктомии выявляется
в 4-12% случаев. Клиника — сильные приступы
болей в эпигастральной области и правом
подреберье, после приступа обычно
появляется желтуха. В то же время и при
выраженной механической желтухе на
фоне холедохолитиаза в некоторых случаях
может отсутствовать болевой синдром.
Желтуха может быть ремиттирующей при
наличии «вентильного» камня. В
некоторых случаях холедохолитиаз может
длительное время иметь бессимптомное
течение, а в 40% случаев протекает без
желтухи. В 4-5% случаев холедохолитиаза
отсутствуют камни в желчном пузыре.
Основные методы диагностики: УЗИ,
эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография (ЭРХПГ),
чрескожная чреспеченочная холангиография
(ЧЧХГ), внутривенная холецистохолангиография
(при отсутствии механической желтухи).
УЗИ выявляет камни в желчных протоках
в среднем в 75 – 80% случаев. Наиболее
достоверным методом является ЭРХПГ,
однако, ее применение ограничивает
опасность развития острого панкреатита.

Лечение только
оперативное, возможно в один или два
этапа.

1. Традиционная
   холецистэктомия, холедохолитотомия.
   Операция завершается либо временным
   наружным дренированием, либо внутренним
   дренированием.

2. Первым этапом
   выполняется эндоскопическая
   папиллосфинктеротомия с извлечением
   конкрементов, вторым этапом выполняется
   лапароскопическая холецистэктомия.

Варианты
дренирования холедоха:

• Наружное
  дренирование:

1. Через культю
   пузырного протока (по Холстеду);

2. Через
   холедохотомию (по Керу, по Вишневскому,
   по Керте).

• Внутреннее
  дренирование:

1. Холедоходуоденоанастомозы;

2. Холедохоеюноанастомозы;

3. Папиллосфинктеротомия
   (эндоскопическая, трансдуоденадльная,
   эндохоледохеальная, комбинированная).

• Двойное
  внутреннее дренирование:
  холедоходуоденоанастомоз в сочетании
  с папиллосфинктеротомией.

• Скрытые дренажи
  холедоха. В настоящее время практически
  не применяются.

Механическая
желтуха.

Является одним
из основных симптомов ЖКБ или ее
осложнений, встречается в 5-10% случаев.

Клиника:
боли в эпигастрии и правом подреберье,
тошнота, реже рвота, кожный зуд, потеря
аппетита. Через 1-2 дня после полной
окклюзии кожные покровы и видимые
слизистые оболочки становятся желтушными,
обесцвечивается стул, темнеет моча.
Следы расчёсов на коже живота, увеличение
печени.

Лабораторно:
повышение билирубина, преимущественно
за счет прямого (связанного) билирубина;
гипопротеинемия, гипоальбуминемия;
повышение щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ
чаще не изменены, или повышены
незначительно. Характерна гипокоагуляция.
На УЗИ выявляется расширение вне- и
внутри печеночных протоков (нормальная
ширина холедоха — до 10 мм). Высокой
информативностью при механической
желтухе обладают ЭРХПГ и ЧЧХГ.

Хирургическая
тактика при
механической желтухе:

При нарастающей
желтухе или неразрешающейся (по
клинико-лабораторным данным) показано:

1.
Де­зинтоксикация, трансфузионная
терапия, гемодилюция, форсированный
диурез. Экстракорпоральная детоксикации
— гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез,
гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Декомпрессия
желчных путей:

— Эндоскопическая
папиллосфинктеротомия;

— Холецистостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холангиостомия;

— Чрескожная
чреспеченочная холецистостомия;

— Назобилиарное
дренирование желчных путей;

— Лапароскопическая
микрохолецистостомия.

3. При безуспешности
консервативной терапии и инструментальных
манипу­ляций показано срочное
оперативное вмешательство на 4-6 сутки
с мо­мента поступления пациента в
стационар. При резко выраженной
меха­нической желтухе необходима в
течение суток предоперационная
подго­товка в условиях реанимационного
отделения.

4. При разрешающейся
желтухе оперативное лечение в плановом
порядке.

Выбор оперативного
вмешательства зависит от причины,
вызвавшей механи­ческую желтуху. В
основном применяются различные варианты
внутреннего дренирования желчных
путей.

Холангит.

Возникает
в результате нарушения оттока и
инфицирования желчи. Основной микроорганизм
— E.
coli.
Ведущей причиной холангита является
холедоходитиаз. В клинике часто
встречается триада Шарко– лихорадка,
желтуха и боли в правом верхнем квадранте
живота. Часто пальпируется увеличенная
болезненная печень. Известна также
пентада Рейнольдса: боли, лихорадка,
желтуха, спутанность сознания, артериальная
гипотензия.

По
характеру воспаления выделяют серозный,
фибринозный, гнойный холангит. При
гнойном
холангите выделяют 3 формы в зависимости
от особенностей его клинического
течения: острую, острую рецидивирующую
и хроническую. В последнее время определен
септический (токсический) холангит.
Последний диагностируется при температуре
тела 380 С
и выше, потрясающем ознобе и лейкоцитозе
более 12х10ˆ9 / л. Наиболее частыми
осложнениями острого холангита являются
развитие множественных холангиогенных
абсцессов печени и острой почечной
недостаточности.

Лечебная тактика:

1. При наличии
   перитонита показана экстренная операция.

2. При отсутствии
   перитонита показано консервативное
   лечение не более 24-48 часов.

3. При
   неэффективности консервативного
   лечения показана срочная декомпрессия
   желчных путей, по возможности
   малоинвазивными методами.

4. В случае сочетания
   холангита с острым холециститом при
   определении тактики ведения за основу
   берут течение холецистита.

5. При эффективности
   консервативных мероприятий показана
   плановая операция в холодном периоде.

Цель операции –
устранение обструкции. Всякое сомнение
в проходимости слу­жит показанием к
наложению билиодигестивного анастомоза.

При гнойном
холангите используется только наружное
дренирование.

Билиодигестивные
свищи.

В результате
перихолецистита и пролежня камня может
произойти соустье желчного пузыря с
находящимся в анатомической близости
полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной
кишкой.

Выделяют следующие
виды внутренних желчных свищей:

—
холецистодуоденальный

—
холецистогастральный

—
холецистоободочный

—
холецистоеюнальный

— холецистохоледохеальный
(синдром Мириззи).

При первых трех
видах свищей клинические проявления
обычно минимальны. Патогномоничным
признаком билиодигестивных свищей
является аэробилия (газ в желчных путях),
определяемая при обзорной рентгенографии.
Синдром Мириззи обычно проявляется
ремиттирующей желтухой.

Желчнокаменная
кишечная непроходимость.

Развивается при
билиодигестивных свищах, чаще (в 80-82%)
при холецистодуоденальном. Размер
конкремента должен быть более 2х см.
Обструкция чаще всего бывает в узких
местах — терминальном отделе подвздошной
кишки и сигмовидной кишке. Встречается
редко, как правило в пожилом возрасте.
Характерный признак на обзорной
рентгенографии: признаки тонкокишечной
непроходимости в сочетании с аэробилией.

Лечение:
холецистэктомия, устранение непроходимости,
ушивание желчного свища. При тяжелом
состоянии лишь устраняют непроходимость,
а ушивание желчного свища выполняют
вторым этапом после стабилизации
состояния.

Склерозированный
(сморщенный) желчный пузырь.

Является результатом
частых приступов остро­го деструктивного
холецистита. Желчный пузырь уменьшается
в размерах, деформируется, стенка его
резко утолщается, уплотняется. Лечение:
холецистэктомия. Технически операция
на фоне склерозированного пузыря очень
сложна.

Рак
желчного пузыря
выявляется в 1% холецистэктомий. У женщин
встречается в три раза чаще. В 80%
представлен аденокарциномой. Характерен
местный инвазивный рост в ткань печени.
Метастазирует лимфогенно в панкреатические,
дуоденальные и печеночные лимфатические
узлы. Клиника неспецифична, диагноз
редко устанавливается до операции. У
половины больных на момент установления
диагноза опухоль уже неоперабельна.
Лечение хирургическое. Прогноз плохой.
Пятилетняя выживаемость меньше 10%.

ПРИЛОЖЕНИЕ