Перитонизация ложа желчного пузыря

Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

Опытный хирург может одинаково успешно использовать и ту и другую методику. Крайне важно, однако, четко распознать каждое анатомическое образование до его перевязки и пересечения.

Хотя многие хирурги утверждают, что холецистэктомию нужно выполнять от пузырного протока к дну, другие рекомендуют изменить технику — от дна к пузырному протоку, если необходимо вьделить пузырную, правую печеночную, общую печеночную артерии и общий проток. Это доказывает, что последний метод безопаснее. Автор предпочитает использовать его для обучения. Правильно отпрепарировав желчный пузырь в его ложе, с помощью этой техники можно практически бескровно выполнить холецистэктомию, даже отложив перевязку пузырной артерии до полного вьделения желчного пузыря из его ложа. Если воспалительная реакция настолько интенсивна, что невозможно отделить пузырь от печени, используется техника Pribram в модификации Mirizzi, которая будет описана далее. Не следует пытаться производить холецистэктомию через паренхиму печени, так как это может привести к кровотечению.

Обработка ложа желчного пузыря.

В настоящее время многие хирурги не рекомендуют перитонизировать ложе желчного пузыря, утверждая, что перитонизация может служить ловушкой для крови, вытекающей из ложа. Автор предпочитает выполнять перитонизацию по следующим причинам:

1. Перитонизация позволяет избежать образования спаек с тонкой кишкой и даже развития кишечной непроходимости.

2. Перитонизация способствует достижению гемостаза в ложе желчного пузыря.

3. Лучше блокируются случайно пересеченные аберрантные желчные потоки.

4. Выполнив более 2000 холецистэктомии, автор не наблюдал никаких осложнений, обусловленных перптонизацией.

Преобладающее большинство хирургов дренируют брюшную полость после холецистэктомии, используя тот плп иной дренаж Penrose плп аспирационную дренажную трубку. Другие полагают, что дренирование не нужно, а даже вредно и может привести к инфицированию. Автор склонен оставлять аспирационную дренажную трубку на 48 ч не для дренирования крови, а для обнаружения желчи в случае неосторожного повреждения желчного протока. Это позволяет раньше распознать повреждение протока и принять соответствующие меры. Еслп не будет дренирования, желчь останется в брюшной полости, и диагноз будет поставлен несвоевременно. Некоторые хирурги помещают дренажную трубку в кармане Morison плп в винсловом (Winslow) отверстии. Важно также дренировать подпеченочное пространство (Mirizzi предложил термин «подпеченочное дренирование»).

Доступ к желчному пузырю

Альтернативных разрезов много: субкостальный и его разновидности, правый парамедианный. Мауо— Robson, Mallet—Guy, в виде хоккейной клюшки, срединный ксифоумбиликальный и т. д.

Мы применяем только два разреза: субкостальнып и разрез Mirizzi. Разрез Mirizzi будет описан ниже: он имеет преимущества субкостального и вертикального разрезов и дает отличный доступ.

Разрез Mirizzi

Этот разрез двет превосходный доступ для оперативных вмешательств на желчевыводящих путях и желудке, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при стволовой и селективной ваготомии и т. д. Дренирование и промывание с помощью Т-образной трубки может быть выполнено через этот разрез. Mirizzi не наблюдал эвисцерации, произведя 4000 холецистэктомии. Автор имеет аналогичный опыт, выполнив более 2000 операций.

— Также рекомендуем «Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.»

Оглавление темы «Хирургия желчных путей.»:

1. Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.

2. Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.

3. Анатомия фатерова сосочка. Хирургическая анатомия сфинктера Одди.

4. Печеночная артерия. Пузырная артерия. Треугольник Calot. Лимфатическая система желчного пузыря и желчных протоков.

5. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря. Показания к холецистэктомии.

6. Техника холецистэктомии. Обработка ложа желчного пузыря.

7. Холецистэктомия через мини доступ. Техника холецистэктомии от дна желчного пузыря.

8. Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией.

9. Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии.

10. Исследование общего желчного протока. Методы исследования без холедохотомии.

Оглавление темы «Операции на желудке. Операции на печени.»:

1. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.

2. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

3. Операции на желудке. Гастростомия. Гастростомия по Витцелю.

4. Резекция желудка. Резекция желудка по Бильрот. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру

5. Гастрэктомия. Операции при травме печени. Остановка кровотечения из печени.

6. Резекция печени. Виды резекций печени.

7. Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна.

8. Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки.

9. Операции на поджелудочной железе. Операции при панкреатите. Операции при опухолях поджелудочной железы.

10. Аппендэктомия. Операции при аппендиците. Как удаляется червеобразный отросток?

Холецистэктомия. Холецистэктомия от шейки. Холецистэктомия от дна.

Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой реберной дуге (по Риделю—Кохе-ру или по Федорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная холецистэктомия.

Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. В печеночно-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию.

Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. При необходимости через неперевязанную часть протока производят холангиографию, вводя катетер через пузырный проток в общий жёлчный проток. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий желчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путём. Пузырь удаляют.

Производят перитонизацию ложа пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.

Холецистэктомия от дна, или антеградная холецистэктомия.

Холецистэктомию начинают с выделения жёлчного пузыря из его ложа со стороны дна. Затем перевязывают пузырную артерию, отыскивают место впадения пузырного протока в общий жёлчный проток и перевязывают пузырный проток двумя лигатурами — со стороны шейки пузыря и отступя на 0,5 см от места впадения пузырного протока в общий жёлчный. Пузырь удаляют, его ложе перитонизируют.

В настоящее время в клиниках, располагающих видеоэндоскопической аппаратурой, практически все операции на жёлчном пузыре выполняют лапароскопически, начиная чаще всего от шейки. Лишь в редких случаях очень сложных топографо-анатомических вариантов хода жёлчных протоков или сосудов в печёночно-дуоденальной связке операцию заканчивают из обычного лапаротомного доступа.

Видео анатомии лапароскопической холецистэктомии

Посетите раздел других видео уроков по хирургии.

— Также рекомендуем «Операции на селезенке. Удаление селезенки. Спленэктомия при разрыве селезенки.»

Соседние файлы в папке Желчекамен. болезнь

• #
• #