Перитонит при раке желудка

Прободение опухоли желудка — сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита. Описаны единичные случаи прободений рака в толстую кишку, двенадцатиперстную кишку, в полость плевры, желчный пузырь, брюшную стенку. Частота прободения рака желудка в свободную брюшную полость составляет от 0,4 до 7,6% от общего числа больных раком желудка. Прободение может встречаться не только при запущенных раках, но и в ранних стадиях опухолевого процесса и даже при I стадии.

Перфорации может способствовать тромбоз сосудов, питающих опухоль, что ведет к нарушению кровоснабжения опухоли, ее распаду и инфицированию ишемизированннх тканей гнилостной флорой из просвета желудка, весьма активной в условиях понижения кислотности желудочного сока. Этому способствуют и аутолитические процессы в опухоли, что характерно для злокачественных опухолей. Непосредственное наступление перфорации вызывает переполнение патологически измененного желудка содержимым и растяжение его газами, особенно при сужении выходного отдела, и резкое повышение внутрибрюшного давления в результате кашля, рвоты и т.д.

Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с неровными истонченными краями грязно-серого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или небольшого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запущенных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой локализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка.

Нередко раковая опухоль развивается из язвы, которая макроскопически имеет вид каллезной. В случае прободения такой опухоли перфоративное отверстие обычно находится на дне язвы. При инфильтративных или грибовидных формах рака и при пенетрирующих опухолях перфорация обычно наступает в периферической части опухоли. Обычно перфорация раковой опухоли наступает на фоне воспалительных изменений, связанных с гнойно-некротической деструкцией опухоли. В таких случаях стенка желудка и прилегающие к месту перфорации органы отечны, гиперемированы, покрыты фибрином, с явлениями регионарного лимфангоита и лимфаденита.

Нередко наблюдаются прикрытые и двухмоментные перфорации, сочетание их с такими осложнениями, как пенетрация, кровотечение, что изменяет клиническую картину прободения раковой опухоли. В большинстве случаев прикрытые перфорационные отверстия оказываются непрочными, что обуславливает двухмоментный характер перфорации.

Двухмоментный характер перфорации раковой опухоли вначале ведет к возникновению ограниченного перитонита или осумкованного гнойника в месте перфорации. При дальнейшем развитии воспаления гнойный процесс распространяется в свободную брюшную полость — развивается разлитой перитонит или происходит прорыв гнойника в другие органы с образованием внутреннего свища. Иногда клинически более выражен первый момент перфорации, а иногда второй, когда содержимое гнойника, возникшего на месте первичной перфорации, проникает в свободную брюшную полость.

Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вследствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затушевывают симптомы прободения. Профузные кровотечения чаще возникают одновременно с прободением. Наибольшие кровотечения часто предшествуют прободении. Кровотечение может происходить как в просвет желудка, так и в свободную брюшную полость.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообразием клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симптомов. Она может характеризоваться типичной клинической картиной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно отчетливо выражены признаки прободения: резкое напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диагностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процесса. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье или надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, озноб. Появление предвестников прободения связано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут опре¬деляться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной тупости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.

В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией.
При этом обычно наблюдается атипичная клиническая картина перитонита (скрытые, стертые симптомы, особенно вначале), что обусловлено тяжестью общего состояния, истощением, раковой интоксикацией, преклонным возрастом больного, сопутствующими заболеваниями. Скрытая клиническая картина прободения может иметь место при перфорации задней стенки желудка или микроперфорации. В этих случаях прободение характеризуется умеренными болями или незначительным усилением наблюдавшихся ранее болей, отсутствием напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Отсутствие или незначительная реакция брюшины связаны с тем, что при раке желудочное содержимое не является кислым. В поздних стадиях перитонита отмечаются вздутие живота, притупление в отлогих местах брюшной полости.

Диагностика прободного рака желудка затруднена. При диагностике существенное значение имеет тщательно собранный анамнез. Подтверждением злокачественного характера процесса являются пожилой возраст, выраженное похудание, серо-землистый цвет лица, наличие пальпируемой опухоли, низкое содержание гемоглобина, наличие крови в кале.
Характерным симптомом прободного рака желудка, как и прободной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положении больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит. Более четкое представление об исчезновении печеночной тупости можно получить при перкуссии по правой среднеподмышечной линии в положении больного лежа на левом боку.

Объективным методом обнаружения свободного газа в брюшной полости является рентгенологическое исследование. Особенно важен этот метод исследования при скудной клинической картине прободения желудка раковой опухолью. Более информативно рентгенологическое исследование в положении больного на левом боку (латероскопия) и в вертикальном положении. При этом удается найти даже небольшое скопление свободного газа. Однако, из-за тяжести состояния больного исследование в вертикальном положении не всегда возможно, в таких случаях исследование проводят на трохоскопе.
При рентгенологическом исследовании в случае подозрения на прободение больной принимает внутрь 1-2 глотка водорастворимого вещества. Выхождение контраста за пределы контуров желудка является абсолютным признаком прободения его стенки.
Даже прикрытая перфорация может быть выявлена с помощью рентгенологического исследования, во время которого всегда можно обнаружить небольшое количество газа под куполом диафрагмы.
Если эндоскопически находят перфорацию стенки желудка, то независимо от причины ее появления показания к неотложной операции становятся несомненными.
Большую помощь в неясных случаях может оказать лапароскопия. Сочетанное применение лапароскопии и гастроскопии позволяет одновременно осмотреть желудок со стороны как слизистой оболочки, так и серозного покрова, особенно при заполнении желудка воздухом. Такое исследование целесообразно проводить под общим обезболиванием.
Нужно отметить, что при установленном диагнозе рака желудка и подозрении на перфорацию, если позволяет состояние больного, лучше склониться к экстренной операции и сократить время на дополнительные исследования.
Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в III-IV стадии злокачественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Нередко злокачественный характер перфорации не распознается даже во время операции, поэтому производится типичное ушивание перфорационного отверстия, как при обычной язве. Особенно трудно установить истинный характер прободения в ранних стадиях ракового процесса, когда оно макроскопически не отличается от перфорации при язве желудка. Это связано с тем, что в I-II стадии рака желудка инфильтрация и уплотнение краев перфоративного отверстия имеет такой же вид, как при обычной язве. Только при гистологическом исследовании язвенных краев или лимфатических узлов в случае резекции желудка удается установить точный диагноз.

Выбор объема оперативного вмешательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса, локализации опухоли, наличия или отсутствия перитонита, состояния больного, квалификации хирурга, владения им техникой резекции желудка, а также от наличия условий для проведения такой операции и прежде всего обязательного участия анестезиолога и ассистента. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Крайне редко в этих случаях осуществляют проксимальную резекцию или экстирпацию желудка, которые сопровождаются весьма высокой летальностью, особенно при выполнении по неотложным показаниям. Эти операции могут оказаться паллиативными в смысле соблюдения онкологических принципов и в то же время радикальными в отношении ликвидации патологического очага, являющегося непосредственной угрозой жизни. При распространенном раке желудка, но при наличии подвижной опухоли показана паллиативная резекция или даже экстирпация. При малоподвижной опухоли в некоторых случаях удается мобилизовать и выделить желудок вместе с опухолью и произвести резекцию. Однако, выполнение паллиативной резекции не всегда возможно из-за распространения злокачественного процесса на прилегающие органы и ткани. При общем тяжелом состоянии больного, разлитом перитоните и неподвижной опухоли, показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости.

В отдельных случаях при невозможности произвести ушивание перфоративного отверстия выходом из положения является использование дефекта стенки желудка в качестве свища. С этой целью в перфоративное отверстие вводят катетер типа Нелатона или Фолея такого диаметра, чтобы он плотно примыкал к стенкам отверстия. Катетер обвертывают сальником, который сшивают с желудком и париетальной брюшиной и выводят через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку.