Пдф желчного пузыря у детей
Как подготовиться к УЗИ желчного пузыря: Ужин до 19 часов, чтобы к утру желчь успела накопиться. С утра есть и пить нельзя. Если исследование назначено на вторую половину дня, можно съесть легкий завтрак за 8 часов, не пить и воздерживаться от курения за 3-4 часа до УЗИ. Ребенка до 1 года не кормить за 3-3,5 часа, от 1 года до 3 лет — за 4 часа, от 3 до 8 лет — за 4-6 часов, от 8 до 12 лет — за 6 часов до УЗИ.
В ответ на жирную пищу в слизистой 12-ти перстной кишки высвобождается холецистокинин. Когда холецистокинин в крови достигает порогового значения, желчный пузырь сокращается, сфинктеры желчевыводящих путей расслабляются, желчь поступает в двенадцатиперстную кишку.
Нормальный желчный пузырь при сокращении постепенно и равномерно уменьшается, а при расслаблении постепенно и равномерно увеличивается. Опорожнение желчного пузыря зависит от тонуса стенки и от «игры» сфинктеров. Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение работы желчного пузыря и сфинктеров.
Для гипермоторной дискинезии желчного пузыря характерны приступообразные боли в правом подреберье после жирной, жареной, богатой приправами пищи. Иногда боли появляются при беге и быстрой ходьбе. Болевой приступ кратковременный, помогает но-шпа и тепло на область печени.
Для гипомоторной дискинезии желчного пузыря характерны тупые, ноющие боли в правом подреберье, чувство горечи во рту, иногда тошнота. Из-за застоя желчи печень может быть умеренно увеличена, после курса желчегонной терапии размер печени уменьшается.
Чтобы оценить сократительную способность стенок желчного пузыря и тонус сфинктеров желчевыводящих путей проводят УЗИ натощак и после приема желчегонного. Как желчегонное удобно использовать Хофитол раствор 20%: детям 0-12 месяцев по 0,5 мл (10 капель), 1-5 лет по 1 мл (20 капель), 6-12 лет по 5 мл раствора, старше 12 лет и взрослым по 10 мл. Для контрастирования пилорического отдела желудка лекарство следует запивать 50-150 мл воды (подробнее смотри Водно-сифонная проба на УЗИ).
Нарушение эвакуации из желудка может замедлить процесс желчеотделения, тогда ошибочно диагностируют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. В норме жидкость из желудка попадает в луковицу 12-ти перстной кишки не позднее 15 минут от приема желчегонного.
До начала сокращения желчного пузыря УЗИ проводят в постоянном режиме, фиксируют максимальный объем. После начала сокращения желчного пузыря измерения проводят через каждые 8-10 минут, фиксируют минимальный объем. Дополнительно оценивают общий желчный проток на уровне «головы Микки Мауса» и проток поджелудочной железы.
Объем желчного пузыря: V=Д*В²*0,523, где Д — длина, а В — высота на продольном срезе желчного пузыря.
Реакции желчного пузыря на желчегонное
- 1 тип — непрерывное равномерное сокращение до 30 минут, с последующим расслаблением на 45 минуте;
- 2 тип — сокращение до 15 минуты, затем стойкое расслабление;
- 3 тип — очень слабое сокращение, пузырь почти не меняется или медленно увеличивается;
- 4 тип — сокращение до 15 минуты, затем расслабление и опять сокращение, стойкое расслабление на 45 минуте;
- 5 тип — расслабление до 15 минуты (парадоксальная реакция), сокращение между 15-30 минутами, затем расслабление на 45 минуте.
Тип 4 и 5, где чередуются фазы сокращения и расслабления, можно рассматривать как проявления нестабильности моторной функции желчного пузыря.
Функция желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей
Время максимального сокращения желчного пузыря – от приема желчегонного до минимального объема. В норме 20-40 минут.
Латентный период – время от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря. В норме до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период.
Продолжительность сокращения желчного пузыря – от начала сокращения до минимального объема. В норме 15-30 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем. В норме 50-70%
Показатель двигательной функции желчного пузыря – ПДФ=Дmax*Вmin/Дmin*Вmax, где Дmax и Вmax — максимальная, а Дmin и Вmin — минимальная длина и высота.
Своевременное опорожнение — время максимального сокращения 20-40 минут, ФВ 50-70%:
- слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров — ПДФ <0,59;
- сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров ПДФ >0,75.
Ускоренное опорожнение — время максимального сокращения менее 20 минут, ФВ >70%:
- недостаточность сфинктеров — ПДФ <0,59;
- сильное сокращение желчного пузыря — ПДФ >0,59.
Замедленное опорожнение — время максимального сокращения более 40 минут, ФВ <50%:
- спазм сфинктеров — ПДФ >0,75;
- слабое сокращение желчного пузыря — ПДФ <0,75.
Для нормотонического желчного пузыря характерна овальная и цилиндрическая форма, для гипертонического — округлая, для гипотонического — грушевидная. Дисфункцию сфинктера Одди можно заподозрить при большом диаметре общего желчного протока (у взрослых >9 мм, у детей >6 мм) и расширении его после нагрузки.
Общий желчный проток через 30 минут после нагрузки
- Сокращение происходит при нормальной функции сфинктера Одди;
- Отсутствие изменений указывает на гипотонию сфинктера Одди или его зияние из-за спаек;
- Расширение указывает на спазм или органический стеноз сфинктера Одди.
Общий желчный проток через 60 минут после нагрузки
- Расширенный проток сокращается — вероятно функциональное расстройство с преобладанием спазма;
- Проток еще больше расширился, появилась боль — вероятен стеноз сфинктера Одди.
Для дифференциальной диагностики между гипомоторной дискинезией и органическими задержками опорожнения желчного пузыря подкожно вводят атропин. Если при подобной пробе не наступает опорожнения пузыря, то следует думать об органической причине.
Протокол УЗИ желчного пузыря с определением функции (для печати)
| Время | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Д*В, см | ||||||||
| Объем, см3 | ||||||||
| ФВ, мл | ||||||||
| ФВ, % | ||||||||
| Сокращение | ||||||||
| Расслабление | ||||||||
| ОЖП, мм | ||||||||
| ППЖ, мм | ||||||||
| ПДФ | ||||||||
Время максимального сокращения желчного пузыря – от приема желчегонного до минимального объема или площади (N 20-40 минут):
Латентный период – время от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут):
Первичная реакция – увеличение объема или площади желчного пузыря в латентный период:
Продолжительность сокращения желчного пузыря – от начала сокращения до минимального объема или площади (N 15-30 минут):
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем или площадь (N 50-70%):
Показатель двигательной функции желчного пузыря – ПДФ=Дmax*Вmin/Дmin*Вmax, где Дmax и Вmax — максимальная, а Дmin и Вmin — минимальная длина и высота:
Заключение:
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Source: diagnoster.ru
Source: gepasoft.ru
3 Редакция
УЗИ желчного пузыря проводят натощак: детям до 3-х лет — голод 4 часа, от 3-х до 12-ти лет — голод 6 часов; взрослым — голод 8 часов, не пить и не курить 3 часа.
Когда пища из желудка поступает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается и выделяет желчь. Дискинезия желчевыводящих путей — это разсогласованное сокращение/расслабление.
При гипомоторной дискинезии обычна тяжесть в правом боку, иногда горечь во рту и тошнота; из-за застоя желчи печень бывает увеличена.
При гипермоторной дискинезии часто приступообразные боли в правом подреберье после жирной и пряной пищи, иногда от быстрой ходьбы и бега.
Сократимость желчного пузыря зависит от напряжения стенки и игры сфинктеров. Оценить работу желчного пузыря можно на УЗИ после желчегонного «завтрака».
Как желчегонное удобно использовать Хофитол 20%: детям до 10 лет — 1 мл на год жизни, старше 10 лет и взрослым — 10-20 мл. Для различения желудка лекарство запивают водой.
До начала сокращения желчного пузыря УЗИ проводят в постоянном режиме, затем через каждые 8-10 минут. Измеряют общий желчный проток и объем желчного пузыря.
Объем желчного пузыря: V=Д*В²*0,523, где Д — длина, а В — высота на продольном срезе.
Реакция желчного пузыря на желчегонное
- 1 тип — равномерное сокращение до 30 минуты, расслабление на 40 минуте;
- 2 тип — сокращение до 15 минуты, затем стойкое расслабление;
- 3 тип — очень слабое сокращение, объем почти не меняется или медленно увеличивается;
- 4 тип — расслабление до 15 минуты, сокращение между 15-30 минутами, расслабление на 40 минуте;
- 5 тип — сокращение до 15 минуты, расслабление и опять сокращение, стойкое расслабление на 40 минуте.
Тип 4 и 5, где чередуются фазы сокращения и расслабления, можно рассматривать как проявления нестабильности моторной функции желчного пузыря.
Нарушение эвакуации из желудка может замедлить процесс желчеотделения, тогда ошибочно диагностируют гипомоторную дискинезию желчных путей.
Функция желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря; в норме 20-40 минут.
Латентный период – от приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря; в норме до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря; в норме 15-30 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем; в норме 40-70%.
Общий желчный проток через 60 минут после нагрузки: расширенный проток сокращается — вероятна дискинезия со спазмом сфинктера Одди; проток еще больше расширился, появилась боль — вероятен стеноз сфинктера Одди.
Заключение
Своевременное опорожнение — время максимального сокращения 20-40 минут:
- нарушение функции желчного пузыря не определяется;
- слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров;
- сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров.
Ускоренное опорожнение — время максимального сокращения менее 20 минут:
- недостаточность сфинктеров;
- сильное сокращение желчного пузыря.
Замедленное опорожнение — время максимального сокращения более 40 минут:
- спазм сфинктеров;
- слабое сокращение желчного пузыря.
Протокол УЗИ желчного пузыря с определением функции для печати
Задача 1
Девочка 10-ти лет с жалобами на периодические боли в животе, без связи с приемом пищи.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 10 мл.
| Время, минут | 15 | 25 | 35 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 18 | 12 | 10 | 13 | ||||
| ФВ, мл | 8 | |||||||
| ФВ, % | -44% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | |||||||
| ОЖП, см | 0,17 | 0,3 | 0,3 | 0,2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 25 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 44%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря. На момент исследования нарушения функции желчного пузыря не определяется.
Задача 2
Мальчик 8-ми лет с жалобами на спазмы в животе после еды.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 8 мл. После приема лекарства появилась тошнота и боль в животе.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 36 | 21 | 18 | 27 | 33 | |||
| ФВ, мл | 18 | |||||||
| ФВ, % | -50% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, мм | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 20 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 15 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 50%.
Заключение: Ускоренное опорожнение желчного пузыря из-за сильного сокращения мышечной стенки.
Задача 3
Мальчик 6-ти лет с жалобами на боли вокруг пупка после еды.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 6 мл.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 17 | 21 | 19 | 14 | 8 | 12 | 17 | |
| ФВ, мл | +4 | -12 | ||||||
| ФВ, % | +24% | -57% | ||||||
| Сокращение | + | + | + | |||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,2 | 0,3 | 0,35 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | 0,2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 40 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): 15-20 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +24%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20-25 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 57%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря с замедленным стартом, вероятен спазм сфинктеров.
Задача 4
Девочка 3-х лет с жалобами на склонность к запорам. Требуется исключить гипомоторный вариант ДЖВП.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – небольшое количество мелкодисперсной взвеси, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 3 мл.
| Время, минут | 15 | 25 | 35 | 45 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 6 | 7,5 | 5,5 | 4 | 4 | 7 | ||
| ФВ, мл | +1,5 | -3,5 | ||||||
| ФВ, % | +25% | -47% | ||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, см | 0,12 | 0,2 | 0,19 | 0,15 | 0,15 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 35 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): более 15 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +25%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 47%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря с замедленным стартом. Вероятно, сильное сокращение стенки при спазме сфинктеров. Данных за гипомоторную дискинезию на момент исследования не определяется.
Задача 5
Мальчик 15-ти лет с жалобами на боли в животе после приема пищи, тошноту и горечь во рту по утрам. На УЗИ размеры печени на верхней границе нормы.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 15 мл.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 85 | |
| Д*В, см | 6,5*3,2 | 7,3*2,7 | 7,2*2,7 | 6,9*2,7 | 6,8*2,4 | 6,5*2,6 | 7,1*2,9 | |
| Объем, см3 | 35 | 28 | 28 | 27 | 20 | 23 | 31 | |
| ФВ, мл | 15 | |||||||
| ФВ, % | 43% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, см | 0,3 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,3 | 0,3 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 50 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 45 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 43%.
Заключение: Замедленное опорожнение желчного пузыря. Вероятно, сочетанное действие гипотонии мышечной стенки при спазме сфинктеров.
Задача 6
Мальчик 15-ми лет с жалобами на спазмы в животе по утрам после завтрака.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – уровень мелкодисперсной взвеси, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 15 мл. После приема лекарства чувствует дискомфорт в животе.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 42 | 48 | 48 | 34 | 38 | 24 | 24 | 39 |
| ФВ, мл | +6 | -14 | +4 | -14 | +15 | |||
| ФВ, % | +14% | -50% | ||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,4 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 50 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): более 20 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +14%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 30 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 50%.
Заключение: Нестабильность моторной функции желчного пузыря: отсроченный старт, замедленное опорожнение, чередование фазы сокращения и расслабления. Вероятен спазм сфинктеров желчных путей. Эхопризнаки дисхолии.
Задача 7
Девочка 6-ти лет с жалобами на боли в животе.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – выраженный S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 5 мл. С 20-ой минуты девочка жалуется на выраженную боль около пупка, в 75 минут боль стала спокойней, слабая боль сохраняется до конца исследования.
| Время, минут | 10 | 15 | 30 | 45 | 60 | 75 | 90 | |
| Объем, см3 | 23 | 12 | 8 | 8 | 2 | 8 | 10 | 12 |
| ФВ, мл | -11 | -15 | -16 | -21 | -14 | |||
| ФВ, % | 67% | 91% | -50% | |||||
| Сокращение | + | + | + | + | ||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,2 | 0,15 | 0,2 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): основная порция за 15 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): основная порция за 10 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 91%.
Заключение: Нестабильность моторной функции желчного пузыря: ускоренное опорожнение, затем еще эпизод сокращения с выраженным болевым приступом, расслабление значительно замедленно. Боль, вероятно, вызвана сильным сокращением мышечной стенки желчного пузыря и трудностью расслабления; нельзя исключить влияние уродливой формы органа. Спазм сфинктеров на момент исследования не определяется.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Дискинезии желчевыводящих путей до сих представляют особую проблему в педиатрии.
Являясь наиболее распространенной формой билиарной патологии, они в то же время диагностируются недостаточно быстро, что приводит к несвоевременному лечению и затрудняет профилактику сложных заболеваний органов пищеварения, которые выявляются в более старшем возрасте. В последние годы признается факт, дискинезии желчевыводящих путей – не первичное заболевание.
Они формируются
на фоне вегетативной дискоординации,
при аномалиях желчного пузыря,
желчных путей,
органической патологии органов пищеварения
паразитарных инвазиях,
по другим источникам литературы считается, что функциональные расстройства желчевыводящих путей – одно из клинических проявлений той иной более серьезной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта. Нарушения моторной функции и деятельности сфинктерного аппарата желчевыводящих путей лежат в основе развития холестаза,
Распространенность заболеваний желчного пузыря и желчных протоков составляют 80% от всех хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей. Девочки болеют в 2-3 раза чаще чем мальчики.
ЭТИОЛОГИЯ
Формы дискинезии | причины |
Первичные дискинезии желчных путей | 1) ваготропное или симпатотропное конституциональное предрасположение 2) употребление недоброкачественной, избыточной жирной пищи 3) нерегулярные приемы пищи 4) малоподвижный образ жизни 5) интенсивные психические нагрузки 6) травмы солнечного сплетения |
Вторичные дискинезии желчных путей | 1). Патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, бульбит, язвенная болезнь, гепатит, панкреатит и др.) 2). Паразитозы, лямблиоз 3). Пищевая аллергия 4). Эндокринные расстройства |
ПАТОГЕНЕЗ
С одной стороны, невроз с доминированием тонуса симпатического или парасимпатического отдела ЦНС приводит к спазмам или гипотонии сфинктеров желчных путей.
С другой стороны – при заболеваниях 12-ти перстной кишки нарушается секреция холецистокинина, а при патологии желудка или других органов – секреция гастрина, нейрогормонов, которые регулируют двигательную активность желчных путей.
При гипотонической дискинезии чаще преобладает тонус симпатического отдела нервной системы.
При гипертоническом типе – парасимпатического нервной системы.
что приводит к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции желчи и ее компонентов, изменению физико-химических (коллоидного) и бактериостатических свойств желчи.
Наибольшие значения имеют изменения в 12-ти перстной кишки, которые возникают при дуодените, снижая регулирующую функцию 12-ти перстной кишки в отношении физиологических процессов в гастро-дуодено-гепатобилиарной системы. Холицистокинин, секретин и гастрин влияют на желчеобразование и желчеотделение. Они тесно связаны с гормонами половых желез и гипофиза.
В патогенезе первичной дискинезии основным звеном является расстройство нервной и гуморальной регуляции тонуса и сократимости желчного пузыря и спазму сфинктеров пузырного и общего протоков. Раздражение симпатического нерва ведет к ослаблению тонуса желчного пузыря и расслаблению сфинктеров.
Первичные формы встречаются реже, чем вторичные формы.
Первичные дискинезии развиваются у больных неврозами, раздражительностью с проявлениями истерических реакций, признаками гипоталамического синдрома.
Классификация дискинезий желчевыводящих путей
По типу | Вид нарушения моторики | Состояние моторики желчного пузыря | Функциональное состояние печени |
Гипертонический | Спазм сфинктеров | Не нарушено | Не нарушено |
Гиперкинетический | Недостаточность сфинктеров, гипертония желчного пузыря | Нарушено | Нарушено (синдромы холестаза, цитолиза, гепатопривный, мезенхимально-воспалительный или нарушение отдельных функций0 |
Гипотонический | Гипотония желчного пузыря, застой желчи во внутрипеченочных ходах | Нарушено | Нарушено |
Гипокинетический | Гипотонияжелчного пузыря, застой желчи во внутрипеченочных желчных ходах | Нарушено | Нарушено |
Клиника: дискинезии желчных путей могут возникать у детей в любом возрасте.
Чем моложе ребенок, тем более выражена функциональная незрелость механизмов желчеобразования и желчевыделения.
У детей раннего возраста дискинезии встречаются значительно чаще, чем диагностируется.
В клинике ведущим симптомом являются боли в животе, в области правого подреберья, которые усиливаются после погрешности в диете, физических нагрузках, и после перенесенных заболеваний.
Боли могут быть
сильными в виде приступа,
схваткообразными, что чаще встречается при гипертонических и гиперкинетических дискинезии, ноющами, тупыми, более постоянными, что типично для гипотонических и гипокинетических дискинезии.
Боли могут возникать в разное время дня, не связанные с приемом пищи наиболее типичны диспептические синдромы: тошнота, рвота (не редко с примесью желчи), запоры, неустойчивый стул, горечь во рту. Часто у больных отмечается обложенность языка, на нем могут быть трещины, а в углах рта – заеды. Кожа имеет бледно-сероватый оттенок, выявляется легкая желтушность склер по периферии.
В анализах крови часто эозинофилия, повышенная активность щелочной фосфатазы, бетта-липопротеидов и реже холестерина. Кроме того у больных могут наблюдаться слабо выраженные признаки цитолиза (небольшое увеличение активности,АЛТ, АСМ, гепатопривного синдрома) гипохолестеринемия (гипо бета-глобулинемия).
При гипертонической форме дискинезии дети жалуются на приступообразные боли в праом подъреберье и правой половине живота, иногда достигающие интенсивности желчной колики. Возникают чаще через 30-40 минут после приема пищи, особенно холодной, интенсивно газированной, или после эмоциональных нагрузок, быстрой ходьбе, беге боли иррадиируют в правую лопатку, ключицу, подложечную область. Боли непродолжительные 15 минут, что объясняется дополнительным растяжением капсулы без того увеличенной печени при значительном притоке венозной крови к органу.
При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, пузырные положительные симптомы, умеренная гепатомегалия. Лабильность ВНС, сопутствующие невротические состояния.
При гипотонической форме: дети жалуются на ноющие боли в правом подреберье, тяжесть, давление в правом подреберье, возникающая через 1-1,5 часа после приема пищи, особенно жирной или после физических нагрузок. Длительность боевого синдрома составляет от 1 до 2 часов. Часто болевому синдрому предшествуют или его сопровождают тошнота, отрыжка, горечь во рту.
Синдром вегетативной дисфункции отличается реже и проявляется слабостью, быстрой утомляемостью. При пальпации увеличение печени и болезненность, положительные пузырные симптомы.
Лабораторные исследования: отсутствие признаков воспаления при исследовании крови, нарушение моторной функции желчного пузыря при УЗИ; холецистографии; уменьшенный хорошо контрастированный желчный пузырь, опорожнение которого ускорено при гиперкинетической форме; растянутый пузырь, его опорожнение резко замедленно или не наступает повторного введения стимуляторов пузырного рефлекса.
Рекомендуемый объем исследования согласно стандарта:
общий анализ крови и мочи,
анализ кала на копрологию,
биохимический анализ крови на печеночный комплекс,
ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных путей,
анализ кала на паразиты,
цисты лямблий.
Лечебно-диагностическое дуоденальное зондирование,
фиброгастродуоденоскопия,
посев желчи на микрофлору,
холецистография,
биохимическое исследование желчи.
Рентгенологическое исследование желчных путей.
Проводится с пероральным или в/в введением контрастных веществ. Более информативной является в/в холецистография, позволяющая оценить степени нарушения концентрационной функции в зависимости от характера заполнения желчного пузыря контрастом. Оральная холецистография дает представление о конечном тапе процесса концентрации, который оценивается по интенсивности тени желчного пузыря. Наши исследования показали, что при дискинезии желчных путей при холеграфии появляются признаки нарушения концентрационной функции желчного пузыря, преимущественно I – II степени. При оценке двигательной функции желчного пузыря следует указать тип нарушения опорожнения желчного пузыря, вид нарушения координации моторики, определить показатель двигательной функции желчных путей – ПДФ.
Где д1 – наибольший поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака, д1 – наибольший длинник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака. Д2 – поперечник желчного пузыря после приема желчегонного завтрака, л2 – длинник желчного пузыря после приема желчегонного завтрака. У здоровых детей при нормальной двигательной функции желчного пузыря ПДФ находится в пределах 0,59-0,75. Для практического применения ПДФ и оценки двигательной функции целесообразно использовать таблицу, предложенную Сорокиным Е.В.
Замедленное опорожнение:
- спазм сфинктеров желчевыводящей системы, ПДФ больше 0,75
- слабое сокращение желчного пузыря, ПДФ меньше0,75
Ускоренное опорожнение:
- недостаточность сфинктеров желчевыводящих путей, ПДФ меньше 0,59
- сильное сокращение желчного пузыря, ПДФ больше 0,59
Своевременное опорожнение:
- слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров, ПДФ меньше 0,59
- сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров, ПДФ больше 0,75
В основе лечения больных детейс дискинезиями желчных путей должен быть положен системный, комплексный подход. Необходима санация хронических очагов инфекции, противопаразитарная терапия, а также нормализация защитных сил организма путем коррекции общережимных мероприятий, питания, снижения аллергической настроенности организма, ликвидация полигиповитаминоза, проявлений дизбактериоза кишечника. При назначении химиопрепаратов в связи с сопутствующими заболеваниями необходимо учитывать их побочное влияние на функциональное состояние печени, ЖКТ, что может способствовать дисхолии, холестазу.
Восстановление функций желчеобразования и желчеотделения достигается путем ликвидации двигательных нарушений, холестаза. При этом проводится дифференцированное лечение в зависимости от типа дискинезии и характера двигательных расстройств.
Питание.
За основу питания следует брать нормативы пищевого рациона для здоровых детей
. Питание должно быть химически, термически, механически щадящим.
Принимать пищу рекомендуется 5-6 раз в сутки (включая утренний и вечерний прием кисломолочных продуктов), что обеспечивает физиологическое желчеотделение.
Следует стремиться к относительно равномерному распределению пищи в течение дня.
1-ый завтрак – 20% от общей калорийности, обед – 30-35%, полдник – 15%, ужин – 15-20%, утренний и вечерний прием – 10%. Ужин должен даваться за 2-3 часа до сна.
Из рациона исключают продукты и блюда содержащие экстрактивные вещества и масла, перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, копчености, грибы, соленые продукты, грибные бульоны, острые соусы, тугоплавкие жиры – баранье, свиное, говяжье сало, кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао, натуральный кофе, шоколадные конфеты, колбасные изделия, мороженое.
При дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому и гиперкинетическому типу не рекомендуется употреблять в пищу: ржаной хлеб, горох, бобы, мороженое, коктейли, газированную воду, т.к. они способствуют спазму сфинктера Одди, желчного пузыря, что служит причиной болевого синдрома.
При гипотонической и гипокинетической формах дискинезии желчевыводящих путей показаны продукты обладающие желчегонным эффектом. Рекомендуется сливочное растительное масло, сливки, сметана, яйца, фрукты, вощи, черный хлеб, что стимулирует эвакуаторную функцию кишечника и желчного пузыря. Такое питание назначается детям не менее чем на год, а в случаях когда имеется упорный болевой синдром и до 2-х лет.
Медикаментозная терапия.
Проводится коррекция вегетативных расстройств. Фармакологическое лечение оказывающее воздействие на ВНС должно строиться с учетом преобладания того или иного отдела: парасимпатического или симпатического. Особую роль влечении дискинезии желчевыводящих путей принадлежит желчег?
