Панкреатит дифференциальная диагностика с раком желудка

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Основные признаки:
— болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной
области, ближе к срединной линии
— диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной
области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения,
раннего насыщения
— эндоскопические признаки хронического гастрита
— рентгенологические признаки хронического гастрита
— отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов
брюшной полости
— нормальные показатели лабораторныхтестов

Дифференциальный диагноз проводится по синдрому диспепсии
(Римские критерии II, 1999г.) со следующими заболеваниями: ЯБЖ и
ЯБДПК, раком желудка, хроническим панкреатитом в стадии
обострения.

1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Отличия, характерные для язвенной болезни:
Преобладание болевого синдрома над диспепсическими
расстройствами; отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки при
ЭГДС; отсутствие «ниши»; нормальные показатели лабораторных тестов;
отсутствие осложнений в виде перивисцеритов, пенетрации, перфорации
язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.; отсутствие изжоги среди прочих
жалоб.

51

2. РАК ЖЕЛУДКА
Отличия, характерные для рака желудка:
Наличие симптомов «тревоги» (немотивированное похудание,
гипертермия, дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия, лихорадка,
симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет, анемия,
лейкоцитоз, повышенная СОЭ), наличие опухоли при гастроскопии и
рентгенологическом исследовании желудка; морфологическая верификация
диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера, Крукенберга
и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при параклиническом
обследовании.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ:
Отличия, характерные для хронического панкреатита:
Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно
опоясывающего характера, симптомы панкреатической диспепсии
(гиперсаливация, отрыжка воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к
жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы;
симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная
толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы,
сывороточной амилазы; УЗ — признаки поражения органа.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА (ЯБЖ) И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Основные признаки:
— болевой синдром: преимущественная локализация боли в центре
эпигастрия (и слева от срединной линии – при ЯБЖ, и справа от срединной
линии – при ЯБДПК); по отношению ко времени приема пищи боли бывают
ранние, поздние и «голодные»; сезонный характер болей; купирование болей
приемом антацидов, молока, пищи, после рвоты;

52

— диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка, чувство тяжести и
переполнения в подложечной области).
Дифференциальный диагноз проводится по болевому и
диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями:
симптоматическими язвами, хроническим гастритом, ГПОД,
хроническим холециститом, обострением хронического панкреатита,
первично-язвенной формой рака желудка, раком головки ПЖЖ.

1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
Отличия, характерные для симптоматических язв:
Наличие причины язвы, ее вызвавшей (прием НПВП, клинико-
морфологические признаки эндокринных заболеваний, сердечно-сосудистых
и дыхательных расстройств и т.д.); множественность поражения слизистой
оболочки; преимущественная локализация в желудке; значительные размеры
язвенного дефекта.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Отличия, характерные для хронического гастрита:
Отсутствие язвенного дефекта слизистой оболочки желудка
(двенадцатиперстной кишки) при эндоскопическом исследовании; отсутствие
симптома «ниши» при рентгенологическом исследовании.

3. ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Отличия, характерные для ГПОД:
Для этого заболевания типичны преимущественно пожилой возраст
пациентов, связь болевого синдрома с положением тела (боли усиливаются в
положении лежа, ослабевают в вертикальном положении), гиперсаливация во
время сна, болевой синдром (жгучего характера) в нижней части грудины с
возможнгой иррадиацией в левую верхнюю конечность. Диагноз ГПОД

53

подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического
исследований.

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Отличия, характерные для хронического холецистита:
Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие
иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При
бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но
неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики.
Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных
протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной
системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости,
рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической
ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами
дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном
процессе.

5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ И ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ПАНКРЕАТИТА
Отличия, характерные для хронического панкреатита:
При ОП и обострении ХП (последний рассматривается в начале
болезни как серия приступов ОП) боли локализуютсяв левой половине
эпигастральной области, часто носят опоясывающий характер,
провоцируются приемом любой пищи. В анамнезе отмечаются патология
билиарной системы, злоупотребление алкоголем, длительный прием
панкреотоксичных медикаментов (тиазидовые диуретики, препараты,
содержащие женские половые гормоны, некоторых антибиотиков). При
объективном обследовании выявляют похудание, полифекалию, стеаторею,
креаторею. Диагноз подтверждается результатами биохимического
исследования крови на ферменты поджелудочной железы, кала – на

54

перевариваемость, а также инструментальными данными (показатели УЗИ,
КТ).

6. ПЕРВИЧНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА РАКА ЖЕЛУДКА
Отличия, характерные для первично-язвенной формы РЖ:
Наличие симптомов «тревоги»; наличие эндоскопических и
рентгенологических признаков опухоли желудка; гистологическая
верификация диагноза; наличие отдаленных метастазов (Вирхова, Шницлера,
Крукенберга и т.д.), выявленных как при осмотре больного, так и при
параклиническом обследовании.

7. РАК ГОЛОВКИ ПОЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Отличия, характерные для рака головки ПЖЖ:
Старший и средний возраст пациентов; наличие в анамнезе длительно
текущего ХП, сахарного диабета (СД), желчнокаменной болезни (ЖКБ); боли
опоясывающего характера с иррадиацией в спину; нарастание болевого
синдрома во времени, утрата связи с приемами пищи; наличие симптомов
«тревоги»; положительный симптом Курвуазье (30-75 % 0больных);
гепатомегалия (50 % пациентов); появление асцита (в терминальной стадии);
диагноз подтверждается на основании данных инструментального
исследования (УЗИ, КТ брюшной полости, лапаротомия с гистологическим
исследованием субстрата опухоли), ЭРХПГ.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Основные признаки болезни:
— боли и/или дискомфорт в животе (обычно в подвздошных областях)
— синдром кишечной диспепсии: изменение частоты стула (запоры,
поносы или их чередование); изменение консистенции кала
(полуоформленный, «овечий» кал); изменение акта дефекации
(императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения

55

кишечника после дефекации, необходимость в дополнительных потужных
усилиях при дефекации); появление патологических примесей с калом
(слизь); метеоризм; флатуленция (избыточное газовыделение)
Дифференциальный диагноз проводится в рамках синдрома
кишечной диспепсии со следующими заболеваниями: раком толстой
кишки, НЯК, болезнью Крона, ишемическим колитом, острой кишечной
инфекцией.

1. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Отличия, характерные для рака толстой кишки:
Отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи; при
локализации опухоли в левой половине кишечника ведущим становится
синдром кишечного кровотечения (выделение с оформленным калом алой
крови) либо нарушение эвакуации каловых масс (запоры); опухоли правой
половины толстой кишки чаще протекают малосимптомно, ведущим
становится синдром анемии; наличие симптомов «тревоги» и
паранеопластических синдромов; выявление объемного образования при
пальцевом исследовании (рак дистальных отделов); обнаружение дефекта
наполнения, сужения кишки на пораженном участке и супрастенотическое
расширение при ирригоскопии; «положительные» результаты
ректороманоскопии, колоноскопии с биопсией; верификация опухоли при
гистологическом исследовании биоптата.

2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Отличия, характерные для НЯК:
Кровавая диарея со слизью и гноем; системные проявления (анорексия,
лихорадка, слабость, похудание); вовлечение в патологический процесс
прямой и сигмовидной кишок с развитием воспалительно-деструктивных
изменений слизистой оболочки; верификация диагноза при ректо- и
колоноскопическом исследовании с биопсией; патоморфологическое

56

подтверждение данного заболевания (хроническая воспалительная
инфильтрация, расширение желез, опустошение бокаловидных клеток,
абсцессы крипт); изменения в лабораторных тестах (лейкоцитоз,
гипоальбуминемия, диспротеинемия, электролдитные нарушения).

3. БОЛЕЗНЬ КРОНА
Отличия, характерные для болезни Крона:
Диарея без примеси слизи и крови в кале; похудание; системные
проявления (полиартрит, ирит, склерит, полиартрит, гепатит, тиреоидит);
характерная эндоскопическая картина (сегментарность, мозаичность
поражения); преимущественное поражение проксимальных отделов толстой
кишки; гистологическое подтверждение данного диагноза биоптатов
(лимфоцитарные гранулемы в подслизистом слое).

4. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ
Отличия, характерные для ишемического колита:
Пожилой возраст пациента; анамнестические данные (инфаркт
миокарда, фибрилляция предсердий, гипертноческая болезнь, аневризма
аорты); острое начало заболевания; приступообразные боли в животе через
20-30 минут после еды; жидкий стул с примесью крови и слизи;
рентгенологические признаки данного заболевания (преимущественно в
селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной кишках в виде симптома
«отпечатка большого пальца»); эндоскопическая картина (резко
отграниченное от здоровой ткани поражение слизистой оболочки с
подслизистыми кровоизлияниями); гистологическая картина биоптатов
(изъязвления, полиморфноклеточная инфильтрация,
гамосидеринсодержащие клетки, фиброз).

5. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Отличия, характерные для острых кишечных инфекций:

57

Диагноз ставится на основании эпидемиологического анамнеза,
типичной клинической картины с наличием на фоне колитического синдрома
симптомов острой инфекции (лихорадка, интоксикация), данных
бактериологического и серологического исследований, которые позволяют
идентифицировать возбудителя.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Основные признаки:
— преимущественная локализация в болей опоясывающего характера в
левом подреберье
— характер болей связь болей с приемом пищи (провоцируются ее
приемом)
— симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка
воздухом и/или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие
живота)
— похудание;
— панкреатогенные поносы,
— симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или
нарушенная толерантность к глюкозе),
— повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы,
— УЗ-признаки поражения поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводится по болевому и
диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: рак ПЖЖ,
ЯБЖ и ЯБДПК, хронический гастрит, хронический холецистит, острый
панкреатит.

1. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Отличия, характерные для рака ПЖЖ:
Отсутствие видимой зависимости болевых ощущений от характера
пищи, резистентность болевого синдрома к медикаментозному лечению, при

58

локализации процесса в головке поджелудочной железы на первый план
среди прочих жалоб выступает желтуха, наличие «галопирующего» течения
заболевания: нарастание болей, снижение аппетита, похудание,
положительный симптом Курвуазье (30-75 % больных); появление асцита (в
терминальной стадии); положительные результаты параклинических методов
исследований (наличие объемного образования при УЗИ, ), эндоскопической
ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ) (при раке головки
поджелудочной железы), ангиографии, компьютерной томографии (при
локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы) с гистологическим
исследованием субстрата опухоли.

2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК
Отличия, характерные для язвенной болезни:
Отсутствие преимущественной локализации болей в левом
подреберье,отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома
мальабсорбции, сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта
при проведении ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной
болезни 12-ти п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной
железы, отсутствие повышения активности сывороточной амилазы,
уроамилазы, наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании
желудка.

3. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Отличия, характерные для хронического гастрита:
Отсутствие поносов, стеатореи, креатореи, синдрома мальабсорбции,
сезонный характер обострений, наличие язвенного дефекта при проведении
ЭФГДС; голодный и ночной характер болей (при язвенной болезни 12-ти
п.к.), отсутствие УЗ-признаков поражения поджелудочной железы,
отсутствие повышения активности сывороточной амилазы, уроамилазы,
наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка.

59

4. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Отличия, характерные для хронического холецистита:
Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие
иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При
бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но
неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики.
Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных
протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной
системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости,
рентгенологического исследования (холецистография), ЭРХПГ, а также
результатами дуоденального зондирования, которое показано только при
бескаменном процессе.

5. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Отличия, характерные для ОП:
При ОП боли локализуются в левой половине эпигастральной области,
часто носят опоясывающий характер, провоцируются приемом любой пищи.
Диагноз подтверждается результатами биохимического исследования крови
на ферменты поджелудочной железы, кала – на перевариваемость, а также
инструментальными данными (показатели УЗИ, КТ).

ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ)
Основные признаки:
— боли ноющего характера в области правого подреберья
— диспепсический синдром (тошнота, рвота с примесью желчи, горечь
во рту, отрыжка горьким)
— отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом
исследованиях
— УЗ — признаки поражения стенки желчного пузыря

60