Пальпация желчного пузыря алгоритм

Целью пальпации
является: 1) пальпаторное исследование
желчного пузыря и 2) определение
патологических симптомов при его
заболевании.

Пальпация желчного
пузыря по Образцову-Стражеско.Положение исследуемого и исследующего
такое же, что и при пальпации печени.
Левую руку исследующий ставит в положение,
как и при пальпации печени. Правой
(пальпирующей) руке придается исходное
положение для пальпации:II-Vпальцы сомкнуты и слегка согнуты так,
чтобы кончикиII-IVпальцев оказались на одной линии. Она
кладется плашмя на правую половину
живота продольно так, чтобы линия
кончиков пальцев была на 2 см ниже края
печени у наружного края правой прямой
мышцы живота(рис. 5.124).

После такой
установки пальпирующей руки больному
дается команда: «Сделайте вдох»
при этом пальпирующая рука одновременно
с брюшной стенкой поднимается вверх
(складка не делается). Затем дается
команда «Сделайте выдох». Одновременно
с этим пальцы пальпирующей руки погружают
вглубь подреберья. Затем дается команда:
«Сделайте глубокий вдох». Пальпирующие
пальцы остаются погруженными в брюшную
полость до конца вдоха. Если желчный
пузырь увеличен, то он, опускаясь во
время вдоха вниз, обходит кончики
пальцев, а врач должен определить его
форму, величину, консистенцию, смещаемость,
болезненность.

У здорового человека
желчный пузырь не пальпируется. Наличие
увеличенного эластичного желчного
пузыря (признак Курвуазье) характерно
для закупорки общего желчного протока
опухолью головки поджелудочной железы.
Наличие плотного, бугристого пузыря
характерно для новообразования в стенке
желчного пузыря, переполнения его
камнями.

Определение
патологических симптомов:определяются
симптомы Захарьина, Василенко,
Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси.

Симптом Захарьина.Больной находится в положении лежа на
спине. Врач наносит указательным или
средним пальцем перкуторные удары по
поверхности живота в точке проекции
желчного пузыря (точка в месте пересечения
края правой реберной дуги и линии,
проведенной по наружному краю правой
прямой мышцы живота; при увеличении или
опущении печени — точка пересечения
нижнего края печени с наружным краем
правой прямой мышцы живота). Если
исследуемый ощущает боль при этом, то
констатируют положительный симптом
Захарьина.

Симптом Василенко.Этот симптом определяется аналогично
предыдущему. Отличие заключается в том,
что перед нанесением перкуторных ударов
больного просят сделать вдох. Если
исследуемый ощущает боль при постукивании
в точке желчного пузыря на высоте вдоха,
то фиксируют положительный симптом
Василенко.

Симптом Ортнера.В положении больного лежа на спине, врач
наносит удары (средней силы) ульнарным
ребром правой кисти по правой реберной
дуге в зоне желчного пузыря. Если
исследуемый ощущает при этом боль, то
говорят о положительном симптоме
Ортнера.

Симптом Кера.Положение больного лежа на спине. Большой
палец правой руки располагают в области
проекции желчного пузыря, во время вдоха
сдвигают кожу вниз, на выдохе палец
глубоко погружают в брюшную полость,
а во время последующего глубокого вдоха
сопротивляются выталкиванию пальца.
Если при этом усиливается болезненность
желчного пузыря, то симптом Кера
положительный.

Симптом Мерфи.Больной находится в сидячем положении.
Врач располагается сзади больного. Во
время выдоха производят погружение 4
пальцев (II-V)
правой руки в области желчного пузыря,
а во время вдоха сопротивляются
выталкиванию. Усиление болезненности
на вдохе указывает на положительный
симптом Мерфи.

Симптом Мюсси(правосторонний френикус-симптом).
Указательными пальцами обеих рук
производят одновременное надавливание
между ножками правой и левой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы у
верхнего края ключицы. Симптом считается
положительным, если появляется
болезненность справа, при этом боль
иногда иррадирует в правое плечо, правую
руку и область правого подреберья.

Перечисленные
симптомы характерны для острого
холецистита, обострения хронического
холецистита, желчнокаменной болезни.

С помощью очень
тихой перкуссии можно определить размеры
желчного пузыря при его значительном
увеличении (дистензия желчного пузыря
при его гипокинезии, желчнокаменной
болезни).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Желчный пузырь – грушевидное образование, располагающееся справа в нижней части доли печени. Его дно (более толстый край) прилежит к передней стенке брюшины занимая угол между правым и нижним краем ребер. Мышечный слой желчного пузыря состоит из гладких волокон, лежит под серозной оболочкой. Слизистая оболочка образует многочисленные складки, содержащие слизистые железы. Форма пузыря помимо грушевидной бывает яйцевидной или цилиндрической. Это зависит от степени заполнения его желчью. Положение пузыря определяется размерами печени, колеблется между XI и XII позвонками.

Основная функция органа- место для хранения желчи, выработанной печенью.

Таблица размеров желчного пузыря взрослого человека.

Исходные размеры	Длина ,см	Ширина, см
min	6	5
max	10	5

Показания для пальпации желчного пузыря

Одним из методов диагностики при обследовании больных является ощупывание пациента. Этот действие называется пальпация. Доктор непосредственно контактирует с телом пациента, проводит ощупывание органа и реагирует на отзывы. Диагностирование болезни сопровождается субъективной оценкой и осязательными ощущениями врача. Для специалиста, обладающего большим опытом, не составит труда определить габариты внутреннего органа, форму, расположение, подвижность. Выявить первые признаки патологии.

Здоровый желчный пузырь не пальпируется. Плотное или эластичное новообразование, с правой стороны, занимающее область между нижним краем печени и наружным краем прямой мышцы живота, дает основание для ручного обследования.

Увеличение размеров связывают с гнойным воспалением, водянкой, хроническим (острым) холециститом, раком. Другие показания для проведения пальпации:

тупые боли в правом подреберье;
плохая переносимость жирной пищи («билиарная диспенсия»);
«желчный» понос;
метеоризм;
горечь во рту;
приступообразные острые боли в области печени;
желтушный покров кожи;
ригидность мышц правого подреберья.

Больные испытывают слабость, повышенную раздражимость, плохой сон, нарушение аппетита. Наблюдается субфебрильная температура.

Поверхностную пальпацию следует проводить удаленно от зоны локализации боли. Если она безболезненная, ригидность мышц не обнаруживается, пальпация повторяется более глубоко и интенсивно, перемещаясь к болевому центру.

Техника проведения

Процедура пальпации проводится через три часа после еды или на голодный желудок. Так как исследуемый орган близко расположен к печени, пальпация производится по единой методике.

Классический метод пальпации

Больной принимает позицию сидя, наклонившись вперед. Правая рука обследующего помещается в исходное положение для пальпации: 4 пальца с указательного по мизинец смыкаются вместе, слегка согнув их так, чтобы указательный, средний и безымянный пальцы располагались на одной линии. Руку кладут плоско на правую сторону живота, 2 см ниже печени. Врач указывает: «Сделайте вдох». Рука поднимается вверх вместе с брюшиной. Следующее указание: «Сделайте выдох». Рука проходит вглубь под ребра. После слов: «Сделайте глубокий вдох» пальцы полностью входят в брюшную полость до самого конца вдоха.

При увеличенном желчном пузыре, во время вдоха он опустится вниз, станет прощупываться пальпирующими пальцами. Доктор определяет размер, плотность, болезненность.

Пальпация в положении лежа

Больной расположен на кушетке животом вверх. Специалист старается прощупать желчный пузырь большим пальцем во время вдоха. Печень и желчный пузырь приподнимаются, и палец врача проникает как можно глубже в подреберье.

Очень сложно говорить об эффективности данной диагностики, когда пальпация проводится у больного с мощным мышечным каркасом брюшной полости или толстым жировым слоем.

Болевые точки

Гораздо продуктивнее при пальпации найти болевые точки, чем прощупывать желчный пузырь. Такие точки обнаруживаются на проекции органа, желчных протоков, других местах тела больного:

При симптоме Захарьина обследуемый лежит на спине. Специалист наносит перкуторные удары по животу средним пальцем точно над желчным пузырем. При ощущении боли, закрепляется положительный результат.
Симптом Василенко отличается от предыдущего тем, что простукивание происходит на вдохе. Больной способен чувствовать боль на пике вдоха.

Болезненные ощущения сопровождающие заболевание наблюдаются по всему телу. Давление на X-XII грудные позвонки с правой стороны или простукивание позвоночника на уровне IX-XI позвонков (болевая точка Боаса), сопровождающиеся болезненными ощущениями, говорят о наличии воспалительных процессов правосторонней части брюшной полости.

При коротких ударах ребром руки ниже правой лопатки обследуемый чувствует болезненные ощущения вглубь пространства желчного пузыря (симптом Айзенберга 1).

Болевые симптомы при пальпации проявляются посреди внутреннего края правого бедра (точка Лапинского), на середине горизонтальной линии, проходящей по центру края правой лопатки (точка Харитонова), точка размещенная у правой подколенной ямки, точка на тыле правой стопы. Давление в этих местах производят указательным пальцем.

Болевые приемы

Болевой симптом Кера

Обследуемый лежит на спине. Пальпация проводится большим пальцем правой руки. Вдох. Кожа поверх желчного пузыря перемещается вниз. На выдохе палец смещается к подреберью. На следующем глубоком вдохе палец, сопротивляясь выталкиванию, надавливает на желчный пузырь. При повышенной болезненности симптом Керри положительный.

Врачи рекомендуют немедленную госпитализацию таких больных, так как данный симптом диагностирует острую форму холецистита и дифференцируется с острой формой патологии брюшной полости (язва двенадцатиперстной кишки, аппендицит, почечная колика).

Схожая клиническая картина способна обмануть даже опытных специалистов.

Болевой симптом Образцова-Мерфи

Пальпацию проводят в положении сидя. Врач стоит позади больного. Четыре пальца правой руки при выдохе занимают позицию над проекцией желчного пузыря. Пациент прерывает вдох при достижении пальцами до пузыря. С нарастанием боли на вдохе констатируют положительный симптом.

Болевой симптом Грекова-Ортнера

Пациент лежит. Болезненность при легком поколачивании по краю правой реберной дуги. При этом симптоме обычно сравнивают ощущения от постукивания с обеих сторон тела. Данный симптом диагностирует преимущественно желчекаменную болезнь. Перекрытие камнем желчных протоков вызывает воспалительный процесс. Постукивание по реберной дуге раздражает нервные окончания, расположенные на воспаленных участках протоков, вызывая боль.

Определение болевого симптома Мюсси

Симптом Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом) обозначается болезненностью при нажимании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с правой стороны. Пальпацию проводят вторыми пальцами обеих рук надавливая одновременно с правой и левой стороны. Симптом возникает при прогрессивном периоде воспаления. В области ключицы переплетаются нервные волокна сосцевидного типа не только органов области шеи, но и органов, расположенных в области брюшины. При пальпации нервные сплетения начинают раздражаться, локализуясь болью в том месте, где проходит воспалительный процесс.

Положительный френикус-симптом говорит о серьезных патологических изменениях в организме больного.

Все рассмотренные выше симптомы свидетельствуют о наличие холецистита (острого или хронического).

При хроническом течении болезни данные осмотра и пальпации непродуктивны: френикус- симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и другие в большинстве случаев совершенно невыражены. За исключением небольших периодов болевых приступов при гипертонической дискинезии. Иногда отмечается умеренная болезненность с правой стороны подреберья.

Выявленные нарушения

Перечень отклонений, обнаруживаемых при пальпации:

Жидкостные образования внутри органа (гной, экссудат).
Острая боль при надавливании.
Нестандартная форма пузыря.
Увеличение размера.
Наличие конкрементов.

При прогрессирующих воспалительных процессах печень несколько увеличена. Ее края становятся плотными и болезненными. Желчный пузырь может не пальпироваться, потому что под действием болезни он сморщивается, развивая рубцово-склерозирующий процесс тканей.

К образованию воспалительного процесса желчевыводящей системы приводят следующие факторы:

изменение рН пузырной желчи;
повышение концентрации Ca в желчи;
повышенная абсорбция желчнокислых солей;
заброс панкреатического сока в желчный пузырь;
выделение перенасыщенной холестерином желчи самой печенью.

Немаловажную роль играет рацион питания (жирная, высококалорийная пища), малоподвижный образ жизни.

Пальпация желчного пузыря не ставит окончательный диагноз. С ее помощь констатируют лишь факт наличия некоего воспалительного процесса. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ, сдать ряд анализов.

Видео

Источник

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы — симптом Курвуазье — Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Дата добавления: 2015-08-13; просмотров: 1269; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10329 — | 7634 — или читать все…