Отделение в больнице желчного пузыря
Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью.
При желчнокаменной болезни формируются конкременты (камни) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Эти камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. Если конкремент на 90% состоит из холестерина, то такой камень называется «холестериновым», если из билирубина — «пигментным», и если из солей кальция — «известковым». Размеры и форма камней при желчнокаменной болезни могут быть разными. Размеры в основном варьируют от 1–2 мм до 3–5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Причины желчнокаменной болезни
Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. В настоящее время в клинической медицине выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ происходит изменение соотношения концентраций холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот в желчи. Концентрация холестерина увеличивается, а фосфолипидов снижается. Такую желчь принято считать литогенной. При таких условиях холестерин желчи легко выпадает в виде кристаллов, эти кристаллы группируются, объединяются между собой, что приводит к образованию камней. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. При длительном застое желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Все это способствует к более быстрому отложению кристаллов холестерина и образованию желчных камней. В поврежденной стенке желчного пузыря нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Клинические проявления желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь может протекает бессимптомно (т.н. латентная форма ЖКБ). При этом камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания.
Пациентов с камнями в желчном пузыре могут беспокоить диспепсические расстройства: неприятный металлический привкус, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи. Подобные явления обусловлены нарушением моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта с забросом желчи в желудок и пищевод. Такая форма ЖКБ носит название диспепсической.
Классическим клиническим проявлением желчнокаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая характеризуется интенсивными режущими, колющими, раздирающими, реже приступообразными болями в правом подреберье и эпигастральной области. Эти боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Так же боли могут распространяться на область сердца и быть ошибочно восприняты как приступ стенокардии. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (прием жирной, острой пищи), при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, тряской езде. Возникновение болей связано с перемещением камней в желчевыводящих путях и их ущемлении в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышения давления в желчном пузыре или протоках в следствие нарушения оттока желчи. Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Такая форма желчнокаменной болезни носит название болевая приступообразная.
Диагностика желчнокаменной болезни
Диагноз желчнокаменной болезни ставится на основании: жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального обследования врача и преимущественно по данным инструментального обследования. При этом для постановки диагноза очень часто достаточно провести лишь одно ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором в просвете желчного пузыря или в протоках обнаруживают конкременты. Обследование пациента можно также дополнить рентгенологическим исследованием. При этом используют рентгеноконтрастные методики, такие как пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. При первом методе пациент за несколько часов до выполнения рентгеновского снимка внутрь принимает специальный рентгеноконтрастный препарат, который захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. При холецистохолангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится внутривенно, он так же захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь. После контрастирования выполняют рентгеновский снимок и если при этом обнаруживается дефект наполнения просвета желчного пузыря или протоков, то это косвенно может свидетельствовать о наличии в них конкрементов (камней), хотя такую же рентгенологическую картину могут давать как полипы, так и раковая опухоль желчного пузыря. В настоящее время рентгенологический метод диагностики желчекаменной болезни практически не используется ввиду его малой информативности, низкой экономичности, отсутствием простоты использования.
Лечение желчнокаменной болезни
В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни.
До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Отдельные препараты могут растворять лишь определенные виды камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения.
Существует альтернативный менее травматичный хирургическому метод лечения желчнокаменной болезни, такой как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключается в разрушении желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее влиянием происходит дробление камней на мелкие фрагменты и песок, которые в ряде случаев вместе с желчью выходят в двенадцатиперстную кишку. Не смотря на простоту выполнения такого способа лечения и его малую травматичность эффективность лечения остается даже на сегодняшний день очень низкой. Это связанно с тем, что не все конкременты поддаются дроблению. В 10–30% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. В таком случае они могут ущемиться в шейке желчного пузыря и привести к выраженному приступу печеночной колики, либо застрять в холедохе и нарушить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что приведет к развитию механической желтухи. Оба эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургический стационар! Ударная волна разрушает не только камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок желчного пузыря. Применение экстракорпоральной литотрипсии у больных с желчнокаменной болезнью должно проводиться по определенным показаниям: одиночные холестериновые (рентген негативные) камни диаметром не более 3 см, занимающие не более половины хорошо функционирующего желчного пузыря. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями для литотрипсии являются: рентген позитивные камни (с включением солей кальция), диаметр камней более 3 см, множественные камни, занимающие более половины желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, частые почечные колики в анамнезе, воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны.
На сегодняшний день разработано много способов хирургического лечения желчнокаменной болезни. При любом виде хирургического лечения выполняют полное удаление камней вместе с желчным пузырем — основным патогенетическим субстратом болезни! Это полностью исключает возврат заболевания.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению желчнокаменной болезни являются:
- тяжелые приступы печеночной колики в анамнезе;
- наличие крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря;
- опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью;
- мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит.
Относительным показанием к оперативному лечению является наличие латентной и диспепсической форм ЖКБ.
Основным типом операции при желчнокаменной болезни является традиционная (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При этом выполняют различные виды доступов (разрезов) через переднюю брюшную стенку, проникают в брюшную полость. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений выполняют его полное удаление. Классический подход обеспечивает широкий доступ к гепатобилиарной зоне и хороший обзор всех заинтересованных органов, однако он сопряжен со значительной травматизацией тканей (особенно передней брюшной стенки), что обуславливает довольно длительный период послеоперационной реабилитации и более высокий по сравнению с малоинвазивными методиками риск развития осложнений со стороны операционной раны.
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются малоинвазивные оперативные вмешательства в лечение желчнокаменной болезни, такие как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия.
Преимущества лапароскопической операции
Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.
Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.
Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.
Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.
Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.
Холецистит — воспаление желчного пузыря
Часто развивается при желчекаменной болезни (т. н. каменный холецистит, до 80–90 % общего количества заболеваний[1]), после вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний, при наличии хронической очаговой инфекции (например, тонзиллита) или паразитарных заболеваний (например, описторхоза). Развитию холецистита способствуют застой и изменение состава жёлчи, что может быть связано с особенностями питания. Нередко холецистит сочетается с холангитом.
Различают калькулезный (наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный, острый и хронический холецистит.
Диагностика холецистита
- УЗИ органов брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
- Общий и биохимический анализ крови.
- Рентгенологическое исследование (при развитии механической желтухи и подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках).
Острый холецистит
Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожных покровов. Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Показана холецистостомия (греч. chole желчь + kystis пузырь + stoma отверстие, проход) — наружное дренирование желчного пузыря при невозможности других вмешательств.
Наличие камней в желчном пузыре является показанием к операции.
Связано это с тем, что наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, его некрозу с развитием осложнений:
- эмпиема желчного пузыря — инфицирование содержимого желчного пузыря;
- водянка желчного пузыря — нарушение оттока желчи, но без ее инфицирования, при этом происходит всасывание элементов желчи, а пузырь остается наполненным прозрачным содержимым;
- флегмона желчного пузыря — гнойное воспаление стенки желчного пузыря;
- подпеченочный абсцесс;
- желчные свищи;
- перитонит, сепсис — смертельно опасные осложнения, которые могут развиваться при прогрессировании вышеописанных осложнений.
При развитии осложнений, операция выполняется в экстренном порядке и сопряжена с высоким риском развития осложнений, а период реабилитации составляет от нескольких недель до нескольких месяцев!!!
Хронический холецистит
Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулезным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни. Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и др. неприятными ощущениями, возникающими после еды. В распознавании холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.
Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печеночная колика. Если в желчевыводящих путях не проходит некрупный (менее 1 см) камень, затыкая ток желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпеченочная желтуха.
Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее колика болит намного сильнее и начинается, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи — появляется своеобразный лимонно-желтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. В русской медицинской литературе принято выделять типичный и атипичный вид симптомов заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2 и хронический холецистит).
Наличие камней в желчном пузыре значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболеваний.
Многие медицинские учреждения могли бы заслужить место в этой публикации, но нами было решено отдать его ровеснице Америки – Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова, которую также именуют Первая Градская. Главным образом, речь пойдет о Центре Лапароскопической хирургии в составе внебюджетного Девятого хирургического отделения, точнее – о его специалистах, возможностях, и новейших методах малоинвазивных вмешательств. За интервью мы обратились к заведующему IX хирургическим отделением – Евгению Санховичу Ану.
Доктор Ан помимо административной работы проводит различные операции, является преподавателем РГМУ и, кажется, все знает о внутренних органах. Имеет сертификаты: по хирургии, сосудистой хирургии, флебологии, эндоскопии, колонопроктологии. Защитил кандидатскую по тромбозу, действительный член нескольких обществ, клубов, ассоциаций хирургической и грыжевой направленности, провел огромное количество лапароскопических процедур. Стаж 17 лет.
– Евгений Санхович, в рамках статей о билиарной системе просветите наших читателей, как сделать операцию на желчном пузыре менее травматичной.
– Правильно поставленный вопрос – уже половина ответа. Действительно, полностью без последствий невозможно избавиться от патологий желчного пузыря – нет в мире такого средства, кроме здорового образа жизни, нормального обмена веществ, хорошей экологии и генетики. Как вы понимаете, мы не в идеальном мире. Риск операции всегда есть и может быть связан непосредственно с самим органом, так и с последствиями вмешательства. В конечном счете роль играет сумма факторов, начиная с выносливости пациента и своевременности лечения, заканчивая используемым оборудованием и профессионализмом.
– Правильно ли я услышала, что выздоровление на 100% невозможно?
– Немного не так. Полное возвращение к активной жизни и трудовой деятельности без ограничений обязательно произойдет. Разница в сроках. К слову, успешный исход в современной медицине – полностью на стороне больного. Чем раньше он заметит симптомы, обратится к врачу, сдаст анализы.
– В последнем бюллетене Минздрава по проблеме удаления желчного пузыря озвучена цифра в 1,5% летальных исходов. Как в Центре лапароскопической хирургии обстоят дела с реальными показателями?
– Действительно, количество благополучных исходов в стране значительно увеличилось, в основном за счет использования современных процедур и внедрения новых методов. Представьте, в двухтысячных привезли бы женщину 80 лет с острым холециститом. У нее сердце слабое, факторы свертываемости нарушены, в желчном уже необратимые процессы, так ей еще и полостную операцию делают. Конечно, при таком наборе осложняющих факторов риск есть.
Поэтому последние годы в клиниках стали повсеместно внедрять лапароскопический метод, что является нормой для Запада и постепенно начинает применяться у нас на Родине. Касательно Первой Градской больницы: здесь технологии ушли еще дальше и повседневными считаются операции одного прокола или SILS. То есть мы смотрим на современную лапароскопию так же, как буквально вчера смотрели на разрез в подреберье.
Это гарантирует, что 99 человек из 100 покинут стены больницы уже через пару дней. Другими словами, наши показатели намного выше, чем в среднем по стране. У стандартных операций вроде лапароскопической холецистэктомии или герниопластики осложнений вообще не бывает. Если случай сложный, придется полежать дольше, может быть, применить другой метод. Тут уже индивидуальные показания.
– Я не врач, но слежу за событиями в этой сфере и первый раз слышу о технологии SILS. Что это такое?
– Обычная лапароскопия сопровождается четырьмя маленькими надрезами до 1,5 см. В общей сложности это все-таки 4 кожных ранения общей протяженностью 6 см. Значит, травмирование организма больше, его реакция сильнее. Кроме того, эстетическая сторона вопроса тоже для некоторых пациентов важна.
Можно сказать, что SILS – тоже лапароскопия, но в основе ее лежит проникновение в брюшную полость через один разрез (прим. ред. – кстати, так и расшифровывается – Single Incision Laparoscopic Surgery). К чему это ведет: быстрый срок реабилитации, уменьшение ограничений, короткий шрам менее заметен.
Поскольку SILS выполняется через единственное отверстие, то для хирурга ограничена область действий. Это ведет к тому, что допущены к операции могут быть только опытные врачи, которыми мы крайне дорожим.
– Видимо, такие специалисты на вес золота?
– Это абсолютная правда – мы дорожим… нет, лучше скажу иначе: весь медицинский персонал – одна большая семья. Так не только в нашем отделении. Подобная практика позволяет выходить за рамки общепринятого понимания корпоративного духа. Если людям нравится то, чем они занимаются, и при этом у них достойная оплата труда – такой коллектив может все.
Простой пример: в Первой Градской практикуется мультидисциплинарный подход. На простом языке – это лечение больного, а не его болезней. Но подумайте, как можно лечить больного с комплексом нарушений, если отсутствует отлаженное взаимодействие между людьми. И речь здесь не о житейском взаимопонимании или компьютерных технологиях – о чем-то большем, что я сам еще не до конца понял. Одно знаю точно – это из желания помочь людям, из любви к профессии. Впрочем, базируется такой подход на определенных, регламентированных механизмах взаимодействия.
– Расскажите пожалуйста побольше о врачах. Очень хочется узнать, что они умеют. Вероятно, кучу училищ закончили плюс стажировки зарубежные?
– Знаете (прим. ред. – широко улыбается), на мой субъективный взгляд, любая наша школа – это как с десяток иностранных. Вот, например, Александр Мелентьев – прекрасный хирург. За плечами свыше 3000 операций, 11 лет стажа, очень опытный и профессиональный хирург. Мне иногда кажется, что хирургия – это его страсть. Он всегда с интересом, энтузиазмом, искрой относится к своей работе и к людям. Переживает за каждого, как за близкого.
Есть Антон Брюшков, которого помню студентом в РГМУ. Что в учебе, что в работе парень действительно настойчив. Он быстрее остальных научился управляться с троакарами по методике SILS. В клинике его особенно ценят пациентки за отзывчивость и внимательность. Возможно, за что-то еще, но как врач он большой специалист, медицинский стаж которого идет с 2004 года, а хирургический – с 2016.
Леша Герасимов карьеру врача начал в 2011 в качестве хирурга экстренной хирургической помощи. Именно там он получил хороший опыт и реакцию. В 2015 году пришел к нам в отделение. Твердая рука и отличные знания ЖКТ благодаря его ординатуре и аспирантуре.
Все наши врачи не стоят на месте, стремятся получать дополнительное образование, обмениваться опытом. Например, каждый из хирургов обязательно является автором либо соавтором. Для процедур по лапароскопии в нашем отделении мы выбрали лучших врачей.
– Вы их так по-свойски называете.
– Еще бы! Года с 2010 вместе.
– Скажите, все ли могут надеяться на SILS?
– Существует опыт успешного проведения операции SILS в экстренных и сложных случаях. Но давайте понимать, что если удаление камней откладывалось длительное время, что привело к флегмонозному состоянию, то лучше не рисковать и обратиться к обычной лапароскопии или в отдельных случаях к традиционной открытой операции – лапаротомии. В любом случае каждый пациент будет прежде обследован инструментально и лабораторно, чтобы назначить хирургическое вмешательство. Здесь на руку хирургу наличие у больного недавних результатов диагностики.
– То есть вы не будете настаивать на платном исследовании, когда человеку плохо?
– Да что вы! Как можно отказывать человеку в лечении, если у него результаты анализов актуальные, пусть хоть и с другого медучреждения? Другое дело, когда больной узнал, что у него камни, сдал анализы и благополучно запустил. Спустя 6 месяцев возникают колики, и он бежит к нам с полугодовыми результатами. В этом случае нам придется его разместить в палате до уточнения диагноза, провести диагностику, а потом уже приступать к оперативному лечению.
– Это значит, человек с болью будет ходить по кабинетам, потом мешать сопалатникам?
– Вы, вероятно, давно не были в больнице, что, впрочем, хорошо. Пойдемте, сходим со мной.
Мы прошли не более 20 метров до ближайшей палаты, где интервьюер потерял дар речи и воспроизводил односложные возгласы. В палате была одна широкая койка, новейший ЖК телевизор, гостиная, совмещенная с кухней (микроволновка плюс чайник), и даже свой санузел, который был лучше, чем домашний. После того как эмоции немного улеглись, беседа продолжилась.
– Евгений Санхович, это палата для элиты? Сколько стоит ночь в таком месте?
– Нет, что вы. Комфорт, конечно, на уровне достойной гостиницы, но оплата не посуточная. В среднем стоимость лечения составляет около 50 000 рублей, плюс-минус, из них операция – около 35. Пребывание палате – в районе 6-8 тысяч за все время. Сюда я вас привел по другой причине. Посмотрите на ту стену розетками для подключения оборудования. Это я отвечаю на ваш вопрос о том, что нужно будет ходить по кабинетам: нет, не нужно. В случае необходимости аппарат УЗИ привезут сюда и подключат, баночки для анализов принесут. В общем, все допустимые диагностические процедуры проведут на месте. Уж простите, но ЭРХПГ тут не получится сделать.
– Пожалуй больше вопросов нет, только расскажите, как клиент попадает к вам и что его ждет.
– Прежде всего, человеку необходимо записаться на первичную консультацию по телефону или на нашем сайте. Вам перезвонят, ответят на первичные вопросы и запишут к одному из наших хирургов на консультацию. Консультирует исключительно хирург, который в последующем будет оперировать пациента. Он назначит диагностические мероприятия, направит пациента на анализы у нас или в любом другом месте, где тому удобно. Кроме стандартных анализов и УЗИ, дополнительно могут быть назначены радиоизотопная диагностика, ЭРХПГ.
При отсутствии внешних факторов операция может быть проведена в тот же или на следующий день за 1-2 часа. Метод удаления камней лучше доверить врачу, хотя бы по той причине, что желчный пузырь может иметь разное расположение, и если он внутри печени, то упомянутый ранее SILS скорее всего не подойдет.
В течение следующих 2 или 3 дней организм благополучно восстанавливается. Пациента наблюдают и после того, как мы понимаем, что реабилитация идет по плану, отпускают домой. При необходимости его могут сопровождать гастроэнтерологи и диетологи. Очень важно соблюдать культуру питания после холецистэктомии. Обычно это пятый стол, но лучше проконсультироваться и составить меню из продуктов индивидуально под себя.
– Хорошо, тогда последний вопрос: в случае камней в желчном орган в любом случае удаляется?
– Такова рекомендация хирургов, гастроэнтерологов, Минздрава и наша. Это оптимальное решение, поскольку, если произошло один раз изменение состава желчи или нарушение функций желчного пузыря, скорее всего, это повторится снова. Зачем оставлять орган, который продуцирует камни и работает не во благо, а опасен для здоровья и жизни?
По моим наблюдениям, ошибочное представление людей о необходимости оставить орган при всех показаниях об удалении связано с неполным пониманием функции желчного пузыря. По-простому – это накопитель желчи, которая вырабатывается печенью. Это означает, что его удаление не ведет к прекращению выделения желчи. В каком-то смысле желчный пузырь – атавизм и нужен только при несвоевременном и обильном питании.
– Спасибо, Евгений Санхович.
Дорогие читатели, надеемся, теперь вы не только ближе узнали IX хирургическое отделение Градской больницы и входящий в него Центр Лапароскопической Хирургии, но и получили лучшее представление о современных подходах в отношении оперативного лечения желчного пузыря, его заболеваний и осложнений.
