Отдаленные метастазы рака желудка по авторам

Клиническая картина.
Первоначально рак желудка в течение
длительного времени ничем себя не
проявляет.Первые признаки заболевания
выявляются в случаях, когда разрастание
опухоли столь значимо, что она начинает
препятствовать необходимой деятельности
желудка, вызывая сужение его канала,
уменьшение емкости желудка и нарушение
эвакуации содержимого (феномен
обтурации); когда в связи с распадом
опухоли начинается кровотечение из
разрушенных сосудов, приводящее к
постоянно нарастающей гипохромной
анемии (феномен деструкции); когда
появляется интоксикация в результате
продуктов распада опухоли, всасывания
микробных токсинов при развитии
инфекции в тканях опухоли или в ее
окружности (феномен интоксикации);
когда опухоль начинает прорастать в
прилежащие органы, так или иначе нарушая
их жизнедеятельность. Иногда первыми
признаками заболевания могут быть
случайно выявленные отдаленные
метастазы.

Первые проявления рака
желудка очень разнообразны и зависят
от многих факторов, главными из которых
являются: локализация опухоли, характер
ее роста; морфологическое строение,
вовлечение в процесс соседних органов,
общие расстройства жизнедеятельности
организма.

Наиболее типичными
симптомами рака желудка являются
нарушения проходимости канала различной
выраженности в результате его сужения
из-за разрастания опухоли. Эти явления
будут более выраженными й ранними
при локализации опухоли во входном и
в выходном отделах желудка и могут
отсутствовать при расположении опухоли
в области тела желудка, у большой
кривизны или на дне.

При расположении опухоли
во входе в желудок в кардии первым
признаком является дисфагия. В начале
могут быть ощущения царапания, жжения
и боли за грудиной, появляющиеся при
проглатывании пищи. Иногда первым
признаком может быть полная непроходимость
пищевода. Чаще она наблюдается, когда
опухоль достигает значительных размеров,
однако может быть выражена и при маленьких
опухолях в связи с возникновением в
момент прохождения пищи спазма
желудочной стенки. Дисфагии при
кардиоэзофагеальном раке может и не
быть. Это характерно для инфильтративной
эндофитной формы рака желудка, когда
желудочная стенка представляет
собой твердую и лишенную способности
сокращаться зияющую трубку, через
которую свободно проваливается пища.

Нарушение проходимости
входного отдела желудка чаще наблюдается
при эндофитных опухолях, инфильтрирующих
желудочную стенку. Раковая инфильтрация
распространяется на слизистую, потом
мышечную оболочку стенки желудка,
при этом вначале возникает спазм, а
затем — нарастающее нарушение
сократительной способности мышц из-за
вовлечения их в патологический процесс.
Экзофитные опухоли реже и позже приводят
к нарушению проходимости входа в желудок.
Дисфагия вначале проявляется при
прохождении твердой пищи. Больные
вынуждены каждый глоток пищи запивать
водой. По мере роста опухоли дисфагия
выражена при прохождении кашицеобразной
пищи, далее жидкой, и наконец наступает
полная дисфагия IV степени — никакая
пища не проходит в желудок. Постепенно
нарастающее нарушение проходимости
приводит к растяжению расположенного
выше сужения участка пищевода, в
котором начинают скапливаться пищевые
массы, частично проталкиваемые
сокращениями пищевода в желудок, а
частично выбрасываемые наружу в виде
отрыжки. При этом больные быстро
истощаются, обезвоживаются, теряют
массу тела. Кожа становится сухой и
дряблой. Тургор тканей резко снижается.

Если опухоль располагается
субкардиально, то прежде чем закрыть
кардию, она захватывает участки желудка,
изъязвляется и кровоточит. Поэтому
до появления непроходимости раз

виваются общие расстройства,
вызванные хронической крово-потерей,
интоксикацией, всасыванием продуктов
распада опухоли и микробных токсинов.
Нередко появляются боли в эпи- гастрии
слева.При локализации опухоли в
верхней трети тела желудка первым
симптомом могут быть боли за грудиной
или между лопатками (как сердечные
боли). Больных поначалу лечат в
терапевтических отделениях от стенокардии.
Боли — это результат усиленных сокращений
пищевода при нарушении проходимости
входа в желудок. Возникают они в момент
принятия пищи, когда для проталкивания
пищевого комка в желудок пищевод должен
усиленно сокращаться (больной пьет
обычно воду или производит глубокие
вдохи). Когда над местом сужения
образовалось супрастенотическое
расширение пищевода непосредственно
за приемом небольших количеств пищи,
болей может не быть. Они появляются
позднее в связи с растяжением
пищевода скопившейся в нем пищей,
слизью, а поскольку боли не связаны с
приемом пищи — их возникновение связывают
с нарушениями со стороны сердца.

Одна из самых неблагоприятных
форм опухолей — рак дна желудка. При
этой локализации заболевание долгое
время протекает бессимптомно и
клинические проявления наблюдаются,
когда опухоль прорастает либо диафрагму
(левосторонний плеврит), либо врастает
в кардиальный жом (дисфагия), либо
врастает забрюшинно (боли в левом
подреберье). При эндофитных опухолях
вовлечение диафрагмы, входного отдела
желудка и окружающих органов наблюдается
значительно чаще, чем при экзофитных.

При расположении опухоли
в теле желудка долгое время нет
клинической картины желудочных
расстройств. Поначалу у больных могут
появляться общая слабость, повышенная
утомляемость, отсутствие аппетита,
апатия. При росте и распаде опухоли у
больных развиваются анемия, интоксикация.
В дальнейшем по мере роста опухоли и
прорастании ее забрюшинно возникает
болевой синдром. Боли в эпигастрии
беспокоят и натощак, и после еды, и по
ночам. Обычно терапевтическим мероприятиям
они не поддаются.

У 80% больных раком желудка
имеет место так называемый «синдром
малых признаков» (А.И. Савицкий, 1948),
характеризующийся:

1) потерей общего тонуса
— появлением беспричинной слабости,
снижением трудоспособности, быстрой
утомляемостью;

2) психической депрессией
— потерей интереса к окружающему, труду,
апатией;

3) немотивированным стойким
снижением аппетита, иногда его потерей,
отвращением к пище;

4) явлениями желудочного
дискомфорта — потерей чувства сытости,
радости от еды, ощущением переполнения
желудка, распирания газами, чувством
тяжести, иногда болезненностью в
подложечной области;

5) анемией;

6) иногда беспричинным
прогрессирующим похудением.

Таким образом, при
поражении раком желудка можно выделить
пять основных синдромов: болевой,
желудочного дискомфорта, диспептический,
анемический, нарушения эвакуации из
желудка.

Метастазирует рак
желудка преимущественно
лимфогенным, гематогенным и имплантационным
путями.В настоящее время на основании
работ JBSGC (1998) де

тально описаны 16 групп
регионарных лимфатических узлов,
формирующих четыре последовательные
этапа метастазирования от различных
отделов желудка — N 1 до N4:

• первый этап:
перигастральные лимфоколлекторы,
расположенные в связочном аппарате
желудка (1—6);

• второй этап: лимфатические
узлы по ходу артериальных стволов: левой
желудочной артерии (7), общей печеночной
артерии (8), чревного ствола (9), в воротах
селезенки (10), по ходу селезеночной
артерии (11);

• третий этап: лимфатические
узлы гепатодуоденальной связки (12);
ретропанкреатодуоденальные (13), корня
брыжейки поперечно-ободочной кишки
(14);

• четвертый этап:
лимфатические узлы по ходу верхней
брыжеечной артерии (15), парааортальные
(16).

На основании классификации
и с учетом исследований по результатам
выживаемости (М. Sapako и соавт., 1995; Т.
Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических
коллекторов

N1—N2 рассматривается
как регионарное метастазирование,
тогда как вовлечение N3—N4, как отдаленное
метастазирование (Ml).

Отдаленными лимфатическими
метастазами при раке желудка являются
метастаз Вирхова, метастаз в пупок,
метастаз Крукенберга.Гематогенное
метастазирование происходит в печень,
почки, кости, головной мозг,
легкие.Имплантационное метастазирование
— это диссеминация по висцеральной
и париетальной брюшинам, асцит,
метастаз Шницдера.

Исследование включает
не только осмотр, пальпацию, перкуссию
местного статуса, но и зон отдаленного
метастазирования (пальпация надключичных
областей, пупочной области, печени; у
женщин обязательным является бидигитальный
ректовагинальный осмотр для исключения
метастазов опухоли в яичниках (метастаз
Крукенберга) и в заднем дугласовом
кармане (метастаз Шницдера); у мужчин —
пальцевое исследование прямой кишки
для исключения метастаза Шницдера.

Лекция!!!

Пальпация шейных
лимфатических узлов ( метастаз Вирхова
)

Подмышечные ЛУ (Ирландский
метастаз)

В яичнике двухсторонний
(Крукенберга)

Параректальная клетчатка
(метастаз Шинцлера)

Метастаз в пупок,
канцероматоз брюшины (метастаз сестры
Джозев)

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Т – первичная опухоль:
Тх – выявление опухоли невозможно из-за недостатка данных,
Т0 – первичная опухоль не определена,
Tis – carcinomainsitu или преинвазивная карцинома: определена внутриэпителиальная опухоль при отсутствии поражения собственной пластинки слизистой оболочки,
Т1 – со стороны опухоли происходит инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистой основы,
Т2 – инфильтрация мышечной или серозной оболочки,
Т3 – прорастание опухолью серозной оболочки; инвазия в соседние структуры отсутствует,
Т4 — распространение опухоли на соседние структуры.

N – регионарные лимфатические узлы.
Nx – оценка состояния регионарных лимфатических узлов невозможна из-за нехватки данных,
N0 – признаки метастазов в регионарных лимфатических узлах отсутствуют,
N1 – в 1-6 лимфатических узлах присутствуют метастазы,
N2 – 7-15 лимфатических узлах присутствуют метастазы,
N3 – более 15 лимфатических узлов поражены метастазами

М – обнаружено наличие отдаленных метастатических поражений:
Мх – отдаленные метастатические поражения не могут быть определены из-за нехватки данных,
М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют,
M1 – выявлено наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Первые симптомы, позволяющие заподозрить рак желудка, такие:

· длительная изжога и тошнота;

· прогрессирующее похудание при обычном питании;

· немотивированная общая слабость;

· чувство переполненного желудка после еды, снижение аппетита, чувство неудовлетворенности после еды;

· депрессия и апатия, отсутствие интереса к окружающим;

· плохой сон;

· бледность кожи.

Признаки рака желудка на более поздних стадиях:

· продолжающееся похудание, вплоть до кахексии;

· анемия (малокровие);

· хронические боли в животе, могут отдавать в спину и поясницу, по мере прогрессирования боли становятся интенсивными, нестерпимыми;

· желудочно-кишечное кровотечение – результат разрушения сосудов опухолью, проявляется черным стулом и рвотой темной массой (рвота в виде «кофейной гущи»), прогрессирующей слабостью и бледностью;

· неукротимая тошнота и рвота.

Диагностика:

· онкомаркеры желудочно-кишечного тракта – в крови определяется уровень раково-эмбрионального антигена, повышение которого дает все основания для подозрения рака желудочно-кишечного тракта;

· фиброгастродуоденоскопия – метод позволяет непосредственно осмотреть слизистую желудка и взять кусочек ткани для гистологического исследования (биопсия);

· МРТ желудочно-кишечного тракта – магнитно-резонансная томография позволяет послойно исследовать и визуализировать на экране ткани и органы, с целью выявления метастазов;

· компьютерная томография – принцип метода тот же;

· УЗИ органов брюшной полости и печени.

Лечение.

Лечение зависит от стадии процесса:

· на стадии 0 и 1 проводится органосберегающая операция по удалению опухоли и небольшой курс химиотерапии;

· стадия 2 – выполняется резекция (частичное удаление) желудка, лимфатических узлов, длительная химиотерапия;

· стадия 3 и 4 – поддерживающая химиотерапия, дезинтоксикация (выведение токсинов) и обезболивание.

Отдаленные метастазы рака желудка:

1)Метастаз Вирхова – в над- и подключичиные ямки;

2) Метастаз Крукенберга — в яичники;

3)Метастаз Шницлера – в параректальную клетчатку.

Лучевая терапия рака кожи

Лучевая терапия рака кожи имеет следующие преимущества перед хирургическим лечением: он является бескровным, безболезненным способом лечения, дает прекрасный косметический эффект.

Метод фракционированного облучения. Сущность его в том.что в течение 10—12 дней лечение проводится сравнительно дробными дозами, а суммарная доза доводится до 4000 рад.

Метод фракционированного облучения имеет то преимущество, что опухолевые ткани повреждаются сильнее, а здоровые ткани щадятся больше, чем при старых методах; с другой стороны, реактивная способность окружающих опухоль тканей сохраняется, что во многом обусловливает терапевтический эффект.

К положительным особенностям фракционированного метода облучения относится влияние фактора времени. Продление лечения до 12—15 дней обеспечивает воздействие рентгеновых лучей на все раковые клетки, так как за такой срок все клетки проходят фазу митоза и, следовательно, попадают под воздействие радиации.

Концентрированный короткофокусный метод облучения по Шаулю. Метод короткофокусного облучения базируется на принципе создания условий распределения рентгеновской энергии, аналогичных тем, которые имеются при пользовании радием, При подведении радия непосредственно к пораженному очагу достигается наибольшее воздействие лучей на место приложения радия и минимальное воздействие на окружающие ткани, так как резко убывает интенсивность действия радиации на глубину и к периферии.

Билет № 19

Источник

Неоперабельность. Метастазы при раке желудка указывают на 4 стадию онкологии: выявление опухолевых очагов в отдаленных органах и тканях резко ухудшает прогноз для выживания.

Метастазы при раке желудка

Хирургическое лечение не поможет. Отдаленные метастазы при раке желудка – это карцинома 4 стадии, когда в TNM-диагнозе не имеют значения показатели T и N: они могут быть любыми. К типичным относятся следующие пути метастазирования:

· Лимфогенно – из лимфоузлов в отделенные органы;

· Гематогенно – через кровеносные сосуды;

· Имплантационно – по внутренней поверхности брюшной полости.

Раковые клетки из первичного очага в желудке с током крови распространяются по организму. Чаще всего выявляются вторичные опухолевые очаги в следующих местах:

· Печень (около 90% всех вариантов метастазирования через кровь);

· Легочная ткань;

· Костная система;

· Поджелудочная железа;

· Яичники;

· Канцероматоз брюшины с асцитом;

· Кожа.

Возможна ситуация, когда выявленная врачом-гинекологом быстро растущая кистома яичника является первым признаком бессимптомно протекающего рака желудка: небольшая по размерам первичная опухоль еще никак не проявляется, но карцинома уже начала распространяться по организму.

Диагностика метастаз

Редко кто из пациентов обращается за медицинской помощью своевременно: пока нет серьезных причин для полного обследования, никто не ищет у себя болезни. Впрочем, и в поликлиниках из-за хронической нехватки медицинских работников и проблем организационного характера скрининг рака желудка минимизирован. Было бы хорошо выявлять на ранних стадиях, но, увы, значительно чаще при 3-4 стадии онкологии. Метастазы при раке желудка можно обнаружить при проведении следующих исследований:

· УЗИ брюшной полости (очаги в печени или в поджелудочной железе, кистома яичника, асцит);

· Рентген легких;

· Компьютерная томография (кости, внутренние органы);

· МРТ (мягкие ткани, органы брюшной полости);

· Лапароскопия (канцероматоз).

Выявленные отдаленные метастазы при раке желудка ухудшают прогноз для выздоровления: хирургическая операция не избавит от опухоли, а химиотерапия далеко не всегда дает положительный результат.

Лечебная тактика

Нюансов терапии много, даже если обнаружены метастазы при раке желудка. Важными факторами, оказывающими влияние на выбор методов лечения, являются:

· Возраст;

· Состояние пациента на момент обнаружения опухоли (истощение, боли, кровотечение из желудка, асцит);

· Размер первичного очага;

· Количество увеличенных лимфоузлов;

· Наличие прорастания в соседние органы;

· Варианты метастатического распространения;

· Степень злокачественности карциномы;

· Гистотип опухоли;

· Возможность проведения операции по удалению метастаз.

Тактика лечения всегда индивидуальна. Сначала полное обследование с четким пониманием диагноза и обнаружением всех метастатических очагов (в печени, яичниках, канцероматоз брюшины), и только после этого выбор оптимальной схемы комбинированной терапии.

В некоторых случаях отдаленные метастазы при раке желудка не являются противопоказанием для хирургического вмешательства. Важный элемент лечения – химиотерапия до и после операции. Но чаще, особенно при T4bN3M1, лечебно-паллиативные мероприятия по облегчению состояния пациента.

Статья опубликована на сайте parashistay.ru

Источник

Пути метастазирования рака желудка

Рак желудка метастазирует несколькими путями: лимфогенным, гематогенным и контактным. Он может прорастать в поджелудочную железу, брыжейку ободочной кишки, печень и довольно редко — в брюшную стенку. В случае прорастания опухоли сквозь серозную оболочку органа метастазы выявляют на висцеральном листке брюшины.

Если опухоль проросла серозную оболочку желудка, то раковые клетки могут в дальнейшем имплантироваться и на париетальной брюшине. Париетальные метастазы часто приводят к карциноматозу брюшины или же раковому перитониту. Однако доминирующее значение имеет именно лимфогенный путь метастазирования рака желудка.

От желудка лимфа оттекает по трём основным коллекторам:

I.По первому из них происходит отток лимфы с правой половины желудка. Начальная группа лимфатических узлов, где находят метастазы, находится в малом сальнике, вторая – в гастро-пакреатической связке, а третья – в области брюшного отдела аорты.

II.По второму пути лимфа из нижней части желудка оттекает в лимфатические узлы, которые располагаются у большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Далее находится следующая часть второго коллектора – это забрюшинные лимфоузлы и образования брыжейки тонкого кишечника.

III.Отток лифы от желудка происходит и по третьему пути, который начинается в области пилорического отдела органа со стороны малой кривизны. Первые узлы этого пути расположены в углу, сверху двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы выделяют и третий коллектор, по которому происходит отток лимфы от дна желудка, части большой кривизны и его стенок. Первые лимфатические узлы этого пути находятся в желудочно-селезёночной связке, а вторые – в воротах селезенки.

Продолжительность жизни пациента после выполнения радикальной операции во многом зависит от того, были ли поражены метастазами лимфатические узлы. После оперативных вмешательств у 55% пациентов выявляют метастазы в лимфоузлах, а во время гистологического исследования атипичные клетки в узлах находят в 77% случаях.

Знание путей оттока лимфы и расположения регионарных лимфатических узлов чрезвычайно важно для правильного оперирования желудка, которое должно выполняться с соблюдением основных онкологических принципов. В противном случае рецидивы опухоли и метастазы будут появляться у прооперированных пациентов гораздо раньше и значительно чаще.

Рак желудка. Метастазы во внутренние органы

Для прогноза выживаемости эти метастазы рака желудка во внутренние органы очень важны. Их находят чаще всего тогда, когда опухоль становится неоперабельной. В 30% случаев метастазами поражается печень. Лёгкие и поджелудочная железа подвержены воздействию желудочных метастазов в гораздо меньшей степени. Исключительно редко они встречаются в селезёнке, почках, костях и надпочечниках. Патогистологическое исследование показывает, что в 19% случаев определяются метастазы в парааортальных лимфатических узлах, в 0,18% в паховых узлах и в 3,3% пациентов поражаются внутренние органы.

Однако существуют и отдалённые метастазы рака желудка, которые представляют определённый интерес:

a.метастаз Шницлера;

b.метастаз Крукенберга;

c. Вирховский метастаз;

d. метастаз сестры Джозефины.

Метастаз Шницлера представляет собой новообразование, которое возникло вследствие миграции атипичных клеток из опухоли желудка в параректальную клетчатку. Его можно определить при пальцевом исследовании прямой кишки. Хирург находит в клетчатке возле rectum опухолевидное образование плотной консистенции. Клиническая картина заболевания в чём-то напоминает парапроктит.

Для уточнения диагноза выполняют трансректальное ультразвуковое исследование, во время которого производят пункцию узла и отправляют материал в гистологическую лабораторию. После верификации опухоли устанавливают окончательный диагноз.

Каково топографо-анатомическое обоснование образования метастаза Шницлера? Дело в том, что в тазу располагаются 3 группы лимфатических узлов:

A.Первая группа расположена по ходу подвздошных артерий. Они принимают лимфу от ягодиц, нижних конечностей и стенок живота.

B.Вторая группа узлов располагается по ходу внутренней подвздошной артерии. Они этой группы собирают лимфу от тазовых органов и нижнего этажа брюшной полости.

C.В крестцовых лимфоузлах аккумулируется лимфа от прямой кишки задней стенки таза.

Все они имеют хорошо выраженные прямые связи, что обусловливает возможность распространения опухолевых клеток при злокачественных опухолях желудка в лимфатические узлы, которые расположены в клетчатке или пузырно-прямокишечного, или же прямокишечно-маточного углублений.

Прогноз при наличии метастаза Шницлера

Следует понимать, что метастаз Шницлера – это признак запущенного рака желудка. Если его выявляют, то можно говорить о 4-й стадии заболевания. Шансы на полное выздоровление имеет лишь 1,4% пациентов.

Пятилетняя выживаемость пациентов, у которых рак желудка находится в четвёртой стадии, не превышает 5%, а до десяти лет не доживает практически никто. Метастаз Шницлера является неблагоприятным вариантом течения заболевания.

Таким образом, раковые клетки из желудка могут распространяться разными путями. В большинстве случаев диагностируются запущенные формы заболевания. При наличии метастаза Шницлера патологический процесс находится в четвёртой стадии развития.

Ð§Ð¸ÑÐ°ÐµÑÐµ ÑÐ°ÐºÐ¶Ðµ

31 Ð¼Ð°Ñ 2016, 17:10
ÐÐ¸Ð¾ÑÐ°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð°
ÐÐ¸Ð¾ÑÐ°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð° â Ð·Ð»Ð¾ÐºÐ°ÑÐµÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½Ð¾Ðµ Ð½Ð¾Ð²Ð¾Ð¾Ð±ÑÐ°Ð·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ðµ, ÑÐ°Ð·Ð²Ð¸Ð²Ð°ÑÑÐµÐµÑÑ Ð¸Ð· ÐºÐ»ÐµÑÐ¾Ðº Ð¼ÑÑÐµÑÐ½Ð¾Ð¹ ÑÐºÐ°Ð½Ð¸. ÐÐ¿ÑÑÐ¾Ð»Ñ Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ ÑÐ°Ð·Ð²Ð¸Ð²Ð°ÑÑÑÑ ÐºÐ°Ðº Ð¸Ð· Ð³Ð»Ð°Ð´ÐºÐ¾Ð¹,…
26 ÑÐµÐ²ÑÐ°Ð»Ñ 2016, 17:34
Ð¡Ð°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð° Ð¼Ð°ÑÐºÐ¸
Ð¡Ð°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð° Ð¼Ð°ÑÐºÐ¸ Ð¾ÑÐ½Ð¾ÑÐ¸ÑÑÑ Ðº ÑÐ°Ðº Ð½Ð°Ð·ÑÐ²Ð°ÐµÐ¼ÑÐ¼ Â«Ð½ÐµÐ¼ÑÐ¼Â» Ð¾Ð¿ÑÑÐ¾Ð»ÑÐ¼, Ð´Ð»Ð¸ÑÐµÐ»ÑÐ½Ð¾Ðµ Ð²ÑÐµÐ¼Ñ Ð½Ð¸ÐºÐ°Ðº ÑÐµÐ±Ñ Ð½Ðµ Ð¿ÑÐ¾ÑÐ²Ð»ÑÑÑÐ¸Ð¼. ÐÑÐ¾…
26 ÑÐµÐ²ÑÐ°Ð»Ñ 2016, 17:30
Ð¡Ð°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð° ÐºÐ¾ÑÑÐ¸
ÐÐ´Ð½Ð¸Ð¼ Ð¸Ð· Ð²Ð¸Ð´Ð¾Ð² Ð·Ð»Ð¾ÐºÐ°ÑÐµÑÑÐ²ÐµÐ½Ð½ÑÑ Ð½Ð¾Ð²Ð¾Ð¾Ð±ÑÐ°Ð·Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ð¹, Ð¿Ð¾ÑÐ°Ð¶Ð°ÑÑÐ¸Ñ ÐºÐ¾ÑÑÐ¸ ÑÐºÐµÐ»ÐµÑÐ°, ÑÐ²Ð»ÑÐµÑÑÑ ÑÐ°ÑÐºÐ¾Ð¼Ð°. ÐÑÐ¾ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ðµ ÑÐ°ÑÐ°ÐºÑÐµÑÐ¸Ð·ÑÐµÑÑÑ Ð±ÑÑÑÑÑÐ¼ ÑÐµÑÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼…

Источник