Основным методом диагностики рака желудка является
Эндоскопическое исследование
Эндоскопическое исследование — один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. Гастроскопия позволяет не только визуально определить характер опухолевого поражения, его локализацию, форму роста, распространённость по стенке желудка, но и прицельно произвести биопсию для морфологической верификации диагноза.
В начальных стадиях раковые образования желудка могут выглядеть как плоские полиповидные бляшки или поверхностные язвы. По мере прогрессирования заболевания раковые образования обычно принимают изъязвлённый вид. Края подобной язвы подрытые, неровные, а дно представлено некротическими тканями. Хотя все эти признаки характерны для ракового поражения, всё же окончательно дифференцировать злокачественную язву от доброкачественной возможно лишь с помощью биопсии. При взятии биоптата из нескольких мест краёв язвенного дефекта и окружающих зон точность диагноза может достигать 95%. Ложноотрицательные результаты обычно обусловлены погрешностями получения гистологического материала. Ложноположительные результаты редки. Диагностическая точность метода может быть повышена за счёт проведения цитологического исследования.
С целью более детального определения границ опухолевой инфильтрации, обнаружения синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя производят хромоэндоскопическое исследование слизистой оболочки органа. Для этого выполняют окраску слизистой оболочки 0,1% раствором индигокармина либо метилтиониния хлорида.
Наиболее перспективно в комплексной диагностике интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса применение эндоскопического УЗИ. Для этих целей используют датчики с частотами от 7,5 до 12 МГц. С их помощью стенка желудка визуализируется как пятислойная структура с чередованием эхогенных и гипоэхогенных слоев. Акустического сцепления датчика со слизистой оболочкой достигают заполнением желудка водой.
Данный метод позволяет определить глубину распространения опухоли в стенку желудка, наличие метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов и помогает получить из них пункционный материал для морфологической верификации диагноза. Глубина повреждения раком стенки желудка может быть точно определена в 80% случаев. Ранний рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем, может быть дифференцирован от других стадий рака более чем в 90% случаев. Этот метод исследования является обязательным при проведении эндоскопических резекций слизистой оболочки при раннем раке.
Эндоскопическое УЗИ весьма чувствительно в оценке подслизистых образований в желудке. Лейомиомы обычно не вызывают эрозию или образование язвы покрывающей слизистой оболочки и выявляются как округлые гипоэхогенные массы с гладкими краями. Опухоль при этом обычно связана с мышечным слоем желудка. Если размер образования превышает 3 см, имеет неровные края, нарушает слоистость стенки и имеет гипоэхогенные зоны, то следует предположить злокачественное поражение.
Точность эндоскопического УЗИ в дифференцировке доброкачественных и поражённых метастазами регионарных лимфатических узлов составляет 50—80%.
Рентгенография желудка
Рентгенография желудка с сульфатом бария (отдельная или с воздушным контрастированием) — основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка (рис. 1). Наиболее важными рентгенологическими признаками рака желудка являются:
- наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка;
- локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли;
- изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли;
- изменение формы и размеров желудка.
Рис. 1. Рентгенограмма желудка при раке. Определяется дефект наполнения в антральном отделе с депо бария (указан
стрелкой).
Диагностические возможности рентгенографии желудка в выявлении раннего рака ограничены, поскольку основные рентгенологические признаки появляются при значительном поражении стенки желудка. Рентгеновское исследование может быть расценено как дополнительный метод, если подозревается скиррозный рак.
В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим ростом карциномы и наличием интрамуральных метастазов.
Экстракорпоральное ультразвуковое исследование
Экстракорпоральное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области — обязательный метод обследования больных раком желудка. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. УЗИ позволяет характеризовать поражение стенок желудка (при заполнении его жидкостью), оценить глубину инвазии, определить распространение опухолевого процесса на париетальную брюшину, другие органы и выявить асцит.
Компьютерная томография
КТ верхнего отдела живота с использованием внутривенного и внутрипросветного контрастирования желудка используют для диагностики первичной опухоли и дооперационного определения стадии рака. КТ может показать толщину и опухолевую инфильтрацию стенки желудка, наличие язвы и метастазов в печени (рис. 2). Разрешающая способность метода значительно повышается благодаря применению современных спиральных томографов в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения. Методика менее надёжна в определении прорастания опухоли в близлежащие органы и выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах. Из-за этих ограничений КТ часто не исключает потребность в лапаротомии.
Рис. 2. Компьютерная томограмма верхней части живота. Рак желудка (чёрная стрелка) и метастаз в печени (белая стрелка).
Лапароскопия
Лапароскопия не столько помогает в диагностике рака желудка (что возможно лишь в поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных лапаротомии.
С целью повышения возможностей лапароскопической диагностики применяют методику лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики. Благодаря применению УЗИ значительно повышается разрешающая способность метода, особенно при исследовании паренхимы печени и состояния лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Несмотря на высокие разрешающие способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространённости процесса и возможности выполнения радикальной операции зачастую удаётся получить лишь при интраоперационном обследовании. С учётом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения такое заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата и мобилизации желудка либо вовлечённых структур с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака желудка следует проводить, прежде всего, с гастритом, язвенной болезнью, полипами, лейомиомой, лимфомой и лейомиосаркомой желудка.
Дифференциация поздних стадий рака желудка от этих заболеваний возможна на основании клинической картины, но имеет ограниченное значение, поскольку практически не позволяет повлиять на результаты лечения. Клиническая картина начальных излечимых стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка. Следует проводить гастроскопию при появлении любой умеренной диспепсии у пациентов старше 40 лет и всем лицам вне зависимости от возраста с постоянной диспепсией или любым другим настораживающим признаком.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Тесты по теме «Рак желудка».
1. Наиболее часто встречающиеся формы роста рака желудка
+1) экзофитная
2) эндофитная
3) язвенная
4) блюдце образная
5) язвенно — инфильтративная
2. Раннее выявление рака желудка основано на:
1) синдроме малых признаков
+2) системе автоматизированного скрининга
3) появление болевого синндрома в эпигастрии
4) появление раковой триады по Мельникову
3. Основным видом метастазирования рака желудка является:
+1) лимфогенный
2) гематогенный
3) контактный
4) все виды метастазирования основные
5) имплантационный
4. Наиболее ранний симптом при локализации рака в кардиальном отделе желудка:
1)боль в эпигастральной области
2) боль за грудиной
3) тошнота и рвота
+4) дисфагия
5) изжога
5. У больного с 4 ст.4 кл. гр. рака кардиального отдела желудка на фоне выраженной дисфагии появились признаки улучшения прохождения пищи. Какое осложнение заболевания наступило?
1) дилатация кардиального жома
2) кровотечение из опухоли
+3) распад опухоли
4) перфорация опухоли
5) острое расширение пищевода
6. Метастаз Крукенберга при раке желудка локализуется:
1) в пупок
2) в Дугласово пространство
3) в надключичный лимфоузел
+4)в яичники
5) в надпочечники
7. Метастаз Вирхова при раке желудка это:
1)в пупок
2) в Дугласово пространство
+3) в надключичный лимфоузел
4) в яичники
5) в надпочечники
8. Метастаз Шницлера при раке желудка это:
1) в пупок
+2) в Дугласово пространство
3) в надключичный лимфоузел
4) в яичники
5) в надпочечники
9. Признаками неоперабельности рака желудка являются:
1) размер опухоли более 10 см
2) прорастание всех слоев стенки желудка
3) множественные уплотненные лимфоузлы большого и малого сальника;
+4 ) множественные метастазы в печень
5) метастазы в большой сальник
10. Выберите основные методы верификации рака желудка:
1) УЗИ
2) лапароскопия
3) термография
+4 ) фиброгастроскопия с биопсией
5) компьютерная томография
11. Наиболее часто рак желудка метастазирует в :
1) легкие
+2) печень
3) яичники
4) кости
5) щитовидную железу
12. Основным методом диагностики рака желудка является:
1) ангиография
2) рентгеноскопия
3) радиоизотопный метод
+4) гастроскопия с биопсией и цитологией
5) исследование желудочной секреции
13. Наибольшая вероятность малигнизации полипа желудка при диаметре:
1) 0,5 см
2) 1 см
3) 2 см
+4) 3 см
5) размер полипа не имеет значения
14. Опухоль желудка, прорастающая серозную оболочку с метастазами в большой сальник относят к стадии:
1) Т2NМО
2) T3N1M1
3) T3NOM1
4)T4N1MO
+5) T3N1MO
15. При пилородуоденальном стенозе необходимо в первую очередь исследовать:
1) объем циркулирующей крови
+2) электролитный состав плазмы
3) внутрижелудочный рН
4) провести дуоденальное зондирование
5) измерить диурез
16. Наиболее частой гистологической формой рака желудка является:
+1) аденокарцинома
2) недифференцированный рак
3) плоскоклеточный рак
4) аденоакансома
5) низкодифференцированный рак
17. При раке желудка, прорастающем серозную оболочку, с метастазами
в большой сальник определяется стадия:
1) 2а
2) 26
+3) 36
4) 3а
5) 4
18. Наиболее поздчо проявляется клинически рак:
+1) тела желудка
2) субкардиального отдела
3) кардиального отдела
4) аморального отдела
5) пилорического канала
19. Для рака тела желудка не характерно:
+1) дисфагия
2) анемия
3) желудочный дискомфорт
4) ноющие боли в эпигастрии
5) похудание
20. Отдаленными для рака желудка являются метастазы:
1) в печень
2) Крукенберга
3) в пупок
4) Вирхона
+5) всё верно
21. Опухоль желудка диаметром 4 см, прорастающая мышечный слой с единичными метастазами в малом сальнике относится к стадии:
1) 2а
+2) 26
3) За
4) 36
5) 4
22. Решающая роль в развитии рака желудка, резецированного по поводу язвенной болезни, принадлежит:
1) удалению а игрального отдела желудка
2) подавлению кислстопродукции желудка
3) потере основного физиологического источника гастрина
+4) энтерогастральнсму рефлюксу
5) снижению продукции панкреатических бикарбонатов
23. Операцией выбора при малигнизированном полипе, желудка является:
+1) резекция желудка
2) эндоскопическая электроэксцизия полипа
3) клиновидная резекция желудка
4) эндоскопическая криотерапия
5) удаление полипа с помощью лазера
24. При раке желудка диаметром 4 см, прорастающем в мышечный слой, без регионарных метастазов устанавливают стадию:
1) ТЗN1МО
2) ТЗN0МО
3) Т2N1МО
+4) Т2N0MО
5) T4NOMO
25. Основным методом диагностики дивертикула пищевода является:
1) эзофагоскопия
+2) контрастное рентгеновское исследование
3) УЗИ
4) радионуклидкое исследование
5) компьютерная томография
26. Наиболее часто проявляется дисфагией рак желудка, локализующий ся:
1) в пилорическом отделе
+2) в кардии
3) в теле желудка
4) по большой кривизне
5) в области дна
27. Наиболее частой локализацией рака желудка является:
1) кардиальный отдел желудка
+2) антральный отдел желудка
3) тело желудка
4) тотальное поражение желудка
5) большая кривизна желудка
28. При опухоли тела желудка 4 см, прорастающей мышечный слой, без регионарных метастазов устанавливается диагноз:
+1) 2а
2) 26
3) 3а
4)36
5) 4
29. При опухоли тела желудка диаметром 4 см, прорастающей мышечный слой, с единичными метастазами в малом сальнике устанавливается стадия:
1) Т2N1М1
2) ТЗN1МО
+3)Т2N1МО
4)Т2NОМО
5) T1N1МО
30. Рак, развивающийся на фоне гастрита, чаще всего локализуется:
1) в кардиальном отделе
2)в теле желудка
+3) в выходном отделе желудка
4) в области привратника
5) на дне желудка
31. Задержка эвакуации иэ желудка характерна для локализации рака:
+1) в пилорическом отделе
2) в кард пальнем отделе
3) в теле желудка
4) по большой кривизне
5) по малой кривизне
32. При опухоли в пределах подслизистого слоя желудка диаметром 1,5 см без регионарных метастазов можно думать о стадии заболевания:
1) Т1N1МО
+2) Т1NОМО
3) T2NOMO
4) Т2N1МО
5) T1NOM1
33. Типичным клиническим проявлением рака выходного отдела желудка является:
1) поносы
2) дисфагия
+3) «шум плеска» натощак
4) тошнота
5) все верно
34. Скудной клинической симптоматикой сопровождается рак:
1) кардии с переходом на пищевод
2) субкардии
+3 в) тела желудка
4) антрального отдела
5) пилорического канала
35. Вольной госпитализирован в клинику с жалобами на боля в эпигаст-ральнон области, тошноту, рвоту. В течение 6 месяцев похудел на 15 кг. При рентгенологическом исследования желудка выявлено оттеснение его кпереди. Ваш предварительный диагноз:
1) стеноз привратника
2) язвенная болезнь желудка
3) рак желуде
+4) рак поджелудочной железы
5) опухоль толстой кишки
З6. Какой из симптомов может быть одним из самых ранних при подозрении на рак желудка?
1) метеоризм
2) нарушение функции кишечника
3) похудание
+4) немотивированная потеря аппетита
5) тахикардия
37. У больной 27 лет при ЭГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ диагностировано тканевое образование 5 сегмента печени. Высказано подозрение на аденому печени, либо солитарный метастаз. Каков наиболее рациональный путь ведения больной?
1) симптоматическая терапия.
2) наблюдение онколога
+3) госпитализация в хирургический стационар
4) компьютерная томография через б месяцев
5) амбулаторное проведение целиакографии
38. Что такое паллиативная операция?
+1)операция, ликвидирующая угрожающий жизни основной симптом заболевания
2) операция, устраняющая патологический очаг
3) наиболее простая по технике выполнения операция
4) любая операция, выполненная по поводу сопутствующего заболевания
5) неправильно выбранная, операция
Ранняя диагностика рака желудка
Чем раньше выявлены онкологические проблемы желудка, тем больше возможностей успешно справиться с болезнью. Ведь при обнаружении рака желудка в самом его начале выживают восемь пациентов из десяти. Но, к большому сожалению, раннюю форму рака удается диагностировать не более чем в десяти случаях из ста. А более чем в 70% случаев обращений в лечебные учреждения констатируются поздние стадии рака желудка.
По единогласному мнению врачей, ранняя диагностика рака желудка (аденокарциномы, блюдцеобразного рака, стромальных опухолей, инфильтративно-язвенного, диффузного рака) – процесс сложный, так как в большинстве случаев на первых порах эта коварная болезнь себя никак не проявляет: нет ни боли, ни каких-либо функциональных нарушений.
Начальную стадию рака онкологи определяют как первичную опухоль слизистого и подслизистого слоев желудка размеров не более 2 см. И обычно она выявляется во время рентгеновского или эндоскопического обследования пациентов по поводу других заболеваний: хронического атрофического гастрита, хронического гипертрофического полиаденоматозного гастрита (болезни Менетрие), хронической язвы желудка, аденоматозных полипов или пернициозной анемии (болезни Аддисона-Бирмера).
Так, у значительного количества больных пернициозной анемией (вызванной дефицитом витамина В12 и ведущей к атрофии слизистой желудка) в итоге врачи диагностируют рак желудка. А перерождение полипов и хронических язв желудка в рак достигает 20%.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Основания для определения диагноза рака желудка
Среди самых первых симптомов, по которым у специалистов возникает подозрение на онкологическое заболевание желудка, отмечаются состояние слабости, ничем не объяснимую повышенную температуру тела, потерю аппетита и снижение веса, бледность или землистый оттенок кожи. Больных мучают изжоги, запоры и диарея. Однако такие проявления присущи довольно обширному кругу желудочно-кишечных заболеваний.
Но есть и более выраженные симптомы злокачественных опухолей желудка, когда пациенты жалуются на продолжительные ноющие или тянущие боли слева в подреберье, которые начинаются после приема пищи. Если опухоль затронула участок, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку (так называемую привратниковую часть желудка) – то неминуемы диспепсия (чувство тяжести и переполненности желудка), тошнота и рвота (съеденным накануне). Все это настолько серьезно, что нужно срочно обращаться к врачу.
Методы диагностики рака желудка
Основываясь на данных лабораторных исследований крови — общего и биохимического анализов, можно выявить у пациента анемию (снижение уровня гемоглобина) или нарушение белкового обмена (как говорят, «пониженный белок»). Кроме того, определяют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая при онкологии будет повышенной. Но только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.
При анализе состава желудочного сока можно определить содержание в нем соляной кислоты: ее выработка в желудке при раковых поражения органа сокращается практически до нуля — из-за атрофии слизистой желудка.
Поэтому без других методов диагностики рака желудка правильный диагноз поставить нельзя. К основным диагностическим технологиям относятся:
- рентгеноскопия желудка,
- эндогастроскопия (ЭГДС) с биопсией ткани желудка,
- ультразвуковое исследование (УЗИ),
- компьютерная томография (КТ),
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Общепринятое традиционное рентгеновское исследование желудка бывает эффективным при язвенно-инфильтративной форме рака (так как в данном случае результаты биопсии часто бывают отрицательными). С помощью рентгена также возможно выявление рецидивов раковой опухоли после ее оперативного лечения.
Диагностика рака желудка методом эндогастроскопии (ЭГДС) позволяет обследовать слизистую оболочку желудка, выяснить ее состояние и, что самое главное, провести биопсию тех участков слизистой, которые вызывают подозрение на рак. Именно биопсия является самым достоверным методом исследования клеточного состава ткани, и проведение биопсии обязательно для подтверждения онкологического диагноза.
После комплексного рентгено-эндоскопического обследования проводится ультразвуковая диагностика (УЗИ), а также лучевая диагностика рака желудка (КТ). Данные методы диагностики рака желудка позволяют обнаружить недоброкачественные опухоли, определить их расположение, размер и даже структуру.
Наиболее распространенный метод обследования органов брюшной полости — ультразвуковой (УЗИ). С его помощью специалисты выявляют косвенные признаки рака желудка (по изменениям формы очертаний органа), захват опухолью близлежащих органов и наличие или отсутствие метастазов (в печень, лимфоузлы или брюшину). Ультразвуковое исследование эффективно при ранней диагностике рака желудка, поражающего стенки органа.
Современная лучевая диагностика рака желудка — компьютерная томография (КТ) — направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
Метод магнитно-резонансной томография (МРТ) для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов. Врачи-диагносты считают МРТ самым эффективным методом диагностики рака желудка и других новообразований в организме человека.
Диагностика рака желудка также проводится методом эндосонографии. Специалисты послойно «просматиривают» стенки желудка и определяют стадию онкологического заболевания. Этот метод помогает выявить метастазы рака желудка в близлежащие лимфатические узлы. В особо проблемных случаях диагностики делается лапароскопия: через небольшой прокол внутрь брюшной полости вводится лапароскоп (разновидность эндоскопа), и с его помощью врач осматривает органы. Особенность этого метода диагностики рака желудка состоит в том, что одновременно можно провести биопсию.
