Осмотр больного с заболеванием желчного пузыря

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. На какие группы можно условно разделить
   жалобы больных, страдающих заболеваниями
   печени и желчевыводящих путей.

2. Механизмы возникновения и характеристика
   болевого синдрома при заболеваниях
   печени и желчевыводящих путей.

3. Какие симптомы включает в себя синдром
   печеночной диспепсии.

4. Чем обусловлены желтушное окрашивание
   и зуд кожи при заболеваниях печени и
   желчных путей.

5. Почему при заболеваниях печени может
   развиться кровавая рвота и увеличение
   объема живота.

6. На какие факторы необходимо обратить
   внимание при расспросе больного по
   истории его заболевания.

7. Какие сведения необходимо выяснить у
   больного, с заболеваниями печени и
   желчевыводящих путей, знакомясь с
   историей его жизни.

8. На что следует обратить внимание при
   общем осмотре больного.

9. Какие признаки заболеваний печени и
   желчевыводящих путей можно выявить
   при осмотре кожи и слизистых оболочек
   больного.

10. Какие симптомы заболеваний печени и
    желчевыводящих путей можно обнаружить
    при осмотре области печени и живота.

11. Какие симптомы и болезненные зоны,
    свидетельствующие о воспалении желчного
    пузыря, вы знаете?

Лица, страдающие заболеваниями печени
и желчевыводящих путей, предъявляют
большое количество разнообразных жалоб,
которые условно можно разделить на
печеночные и внепеченочные.

К основным печеночным жалобам
относятся:

1. Жалобы на боль в правом подреберье.

2. Жалобы на печеночную диспепсию.

3. Жалобы на зуд кожи.

4. Жалобы на желтуху, выделение мочи цвета
   пива и обесцвечивание кала.

5. Обильная кровавая рвота.

6. Увеличение объема живота.

Основные внепеченочные жалобы:

1. Жалобы на повышенную кровоточивость.

2. Жалобы на гормональные расстройства
   (импотенцию, нарушение менструального
   цикла и др.).

3. Жалобы на похудание.

4. Наличие лихорадки.

5. Общая слабость, утомляемость, снижение
   работоспособности.

Особое место среди жалоб занимает
боль в правом подреберье, иногда в
подложечной впадине, которая в зависимости
от вызывающих ее причин, имеет различный
характер. В одних случаях – это
длительные, тупые боли, в других – очень
сильные, приступообразные. Длительные
боли чаще ноющие или носят характер
тяжести, давления, распирания в области
правого подреберья.

Возникновение этих болей или резкое
их усиление часто обусловлено погрешностями
в еде (жирная, жареная пища, алкоголь)
или же связано с физической работой,
сотрясением тела. Они могут иррадиировать
в правое плечо, лопатку и межлопаточное
пространство, Боль при заболеваниях
печени вызывается раздражением
(воспаление, растяжение, некроз)
глиссоновой капсулы. Если растяжение
глиссоновой капсулы происходит медленно,
то боли нерезкие, тупые (например, при
гепатитах, хронических застойных
явлениях в печени). Если же растяжение
капсулы печени развивается быстро
(например, при острой сердечной
недостаточности), то боли бывают весьма
сильными.

Боль при заболеваниях желчевыводящих
путей обусловлена воспалением, растяжением
или некрозом желчного пузыря. Чаще всего
причинами сильных болей являются спазм
мускулатуры желчного пузыря, внутрипузырная
гипертензия, прохождение конкрементов
через желчные протоки.

Приступообразные боли (желчная или
печеночная колика) возникают внезапно
и быстро обретают резкий, невыносимый
характер. Длительность приступа – от
нескольких часов до нескольких дней;
заканчивается от также внезапно, как и
начинается. Приступообразные боли чаще
всего наблюдаются при желчекаменной
болезни и обусловлены внезапно
наступившими статистическими сокращениями
мышечного слоя желчного пузыря и протоков
в результате раздражения камнем их
слизистой оболочки, а также вследствие
быстро наступающего растяжения стенок
желчного пузыря при застое желчи
(например, при закупорке общего желчного
протока камнем). Приступ желчной колики
может сопровождаться субфебрильной
лихорадкой, а затем – субиктеричностью
склер, обусловленной желтухой.

Реже боли вызываются дискинезией
желчных путей, при которой нарушается
координированная деятельность гладкой
мускулатуры отдельных звеньев
желчевыводящих путей. В зависимости от
характера этих нарушений дискинезии
бывают гипокинетическо-гипокинетического
характера, гипертоническо-гиперкинетического
или смешанного типов. Для первого типа
дискинезии характерны постоянные,
периодически усиливающиеся боли и
чувство растяжения в правом подреберье.
Дискинезия второго типа проявляется
периодически возникающими коликами в
области желчного пузыря, которые
малоинтенсивны, быстро проходят и
купируются приемом спазмолитических
средств.

Больные часто предъявляют жалобы на
печеночную диспепсию – понижение
аппетита, плохой, часто горький вкус во
рту, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие и
урчание в животе, запоры или поносы. Эти
диспептические жалобы объясняются
расстройствами секреции желчи и
нарушением обезвреживающей функции
печени, а также нервно-рефлекторными
изменениями желудочной секреции и
нарушениями функции кишечника.

При заболеваниях печени и желчевыводящих
путей нередко заметно снижается или
полностью отсутствует аппетит. Характерным
признаком является отвращение к
определенному типу пищи, например, к
жирной пище. Обычно наступает чувство
сытости, сопровождаемое ощущением
распирания и полноты в области правого
подреберья. У некоторых больных возникают
неприятные ощущения во рту (горечь,
иногда металлический привкус).

Часть больных испытывает ощущение
сухости во рту. Иногда, напротив,
отмечается повышенное слюноотделение.

Тошнота нередко возникает в связи с
приемом жирной пищи, а иногда и вне связи
с едой, часто при сотрясении тела. Во
многих случаях тошнота заканчивается
рвотой, которая не всегда приносит
облегчение больного. Напротив, у многих
больных повторная рвота с примесью
желчи усиливает боли.

При заболеваниях желчных путей часто
наблюдается нарушение деятельности
кишечника: вздутие живота, склонность
к запорам, реже поносам, иногда их
чередование. Поносы возникают чаще по
утрам, сразу после завтрака. Нередко у
больных отмечается метеоризм, усиливающий
болевые ощущения правого подреберья.

Желтушное окрашивание кожи, склер
глаз и слизистых оболочек обусловлено
накоплением в крови избыточного
количества желчных пигментов. В некоторых
случаях желтуха развивается незаметно
для больного, может быть постоянной на
протяжении многих месяцев, лишь несколько
меняясь в своей интенсивности (например,
при хронических гепатитах и циррозах
печени). В других случаях желтуха
развивается незаметно для больного,
вслед за приступом печеночной колики
(например, при закупорке камнем общего
желчного протока). Для паренхиматозной
и холестатической желтухи характерно
выделение мочи цвета пива и обесцвечивание
кала. Причиной кожного зуда является
накопление в крови желчных кислот, в
норме выделяемых печенью с желчью, и
раздражение ими чувствительных нервных
окончаний в коже.

Зуд обычно носит упорный характер,
резко усиливаясь к ночи и сильно беспокоит
больных. У некоторых больных он не имеет
распространенного характера, а
локализируется в какой-либо определенной
области, часто под правой лопаткой.
Кожный зуд чаще сопутствует печеночной
или подпеченочной желтухе.

Обильная кровавая рвота является
признаком синдрома портальной гипертензии
и вызывается разрывом варикозно
расширенных вен в нижней трети пищевода,
где обычно при циррозе печени развиваются
анастомозы между сосудами воротной и
нижней полой вены.

Увеличение размеров живота может
быть следствием накопления асцитической
жидкости в брюшной полости в результате
затруднения оттока крови из кишечника
по воротной вене, значительного метеоризма
вследствие нарушения пищеварительных
процессов в кишечнике при нарушении
желчеотделения или резкой гепато- и
спленомегалии.

При сборе анамнеза настоящего
заболевания необходимо выяснить, как
оно началось и после чего оно возникло.

Так, если заболевание началось с болей
в правом подреберье, а затем развилась
желтуха, то вероятнее всего это поражение
желчевыводящих путей с механической
желтухой. Если же больной указывает на
появление вначале темной мочи и общего
недомогания, а затем уже на развитие
желтухи, то можно предположить заболевание
печени с паренхиматозной желтухой.

Приступы желчной колики появляются
в большинстве случаев после погрешности
в еде, тряской дороги.

При подозрении на инфекционные
заболевания печени (например, острый
вирусный гепатит) необходимо выяснить,
не было ли случаев вирусного гепатита
в окружении больного, парентерального
введения лекарств, переливания компонентов
крови, оперативных вмешательств, удаления
зубов.

Знакомясь с историей жизни больного,
необходимо выяснить факторы, которые
могли способствовать развитию заболевания
печени и желчевыводящих путей: пристрастие
к жирной, мясной пище, химические
отравления, лекарственные и алкогольные
злоупотребления, отравления ядовитыми
грибами, перенесенные инфекционные
заболевания (вирусный гепатит, брюшной
тиф, малярия, сифилис и др.), наличие
сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного
тракта (хронический гастрит, хронический
энтероколит), наследственная
предрасположенность к болезням печени.

При общем осмотре в первую очередь
определяют общее состояние больного.
При выраженной функциональной
недостаточности печени (например, цирроз
печени, рак) оно становится очень тяжелым
вследствие выраженной интоксикации.
Тяжелое состояние больного может
наблюдаться при острых воспалительных
заболеваниях печени, желчного пузыря
(например, абсцесс печени, острый
холецистит). Однако при многих хронических
заболеваниях печени и желчных путей
общее состояние долгое время может
оставаться удовлетворительным. При
печеночной колике больные беспокойны,
мечутся в постели в поисках положения,
при котором боли менее ощутимы. Нарушение
сознания в виде резкой эйфории или его
угнетение вплоть до полной потери бывает
при печеночной энцефалопатии, кульминацией
которой является печеночная кома.

Общий вид больного в большинстве
случаев не изменяется. Гиперстенический
тип телосложения со склонностью к
ожирению характерен для больных с
желчно-каменной болезнью. Значительное
похудание, вплоть до развития кахексии,
наблюдается при циррозах печени или
при злокачественных опухолях печени и
желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек
можно выявить желтуху, которая может
быть различной интенсивности и оттенка.
Раньше всего выявляется желтушность
склер глаз, нижней поверхности живота
и мягкого неба, затем окрашиваются
ладони, подошва, и, наконец, вся кожа.
Осмотр склер помогает дифференцировать
истинную желтуху от экзогенной, так как
длительный прием акрихина, риваноля,
каротина (морковь), употребление большого
количества апельсинов и мандаринов
могут вызвать незначительную желтушность
кожных покровов, но окрашивания склер
при этом не происходит. Печеночная
желтуха обычно сопровождается кожным
зудом.

Желтушная окраска кожи может быть
различных оттенков. Оранжево-желтый
цвет кожи наблюдается при паренхиматозной
желтухе. Лимонно-желтый цвет характерен
для гемолитической желтухи. Зеленовато-желтый
цвет обусловлен накопление биливердина
и наблюдается чаще при механической
желтухе.

В ряде случаев можно отметить бледность
кожи вследствие анемизации при
кровотечениях из варикозно расширенных
пищеводных или геморроидальных вен при
наличии синдрома портальной гипертензии.
Серо-бурый или коричневый цвет кожи
характерен для гемохроматоза –
заболевания, связанного с нарушением
обмена железа в организме и накоплением
гемосидерина в различных органах и
тканях.

При осмотре кожных покровов больного
можно выявить следы расчесов вследствие
интенсивного зуда, часто расчесы
подвергаются инфицированию и нагноению.
Могут наблюдаться проявления
геморрагического диатеза – петехиальная
сыпь и кровоизлияния в кожу (синяки).

Нарушения холестеринового обмена
проявляются внутрикожным отложением
холестерина (ксантоматоз) в виде
желтовато-белых отложений различной
величины, которые располагаются особенно
часто на веках и у внутреннего угла
глаза (ксантелазмы), реже на коже кистей
рук, локтей, стоп, грудной клетки, плеч,
бедер (ксантомы).

Важным симптомом являются так
называемые сосудистые звездочки,
представляющие собой слегка возвышающиеся
над поверхностью кожи пульсирующие
телеангиоэктазии размером от 2 до 5 мм,
изредка больше. Наиболее часто сосудистые
звездочки располагаются на шее, лице,
плечах, спине в межлопаточной области,
реже на слизистых оболочках носа, рта,
глотки. В сочетании с сосудистыми
звездочками у больных с хроническим
поражением печени могут наблюдаться
так называемые печеночные ладони —
симметричное покраснение кожи на ладонях
в области тенора и гипотенора, обусловленное
расширением мелких сосудов кожи.
Механизмы возникновения сосудистых
звездочек и печеночных ладоней связывают
с нарушением распада эстрагенов в
печени; эстрогены обладают расширяющим
действием на сосуды кожи. Кроме того,
при осмотре кистей рук нередко обнаруживают
изменения пальцев по типу барабанных
палочек.

Признаком нарушения инактивации
женских половых гормонов в печени
является гинекомастия (увеличение
молочных желез) и нарушение роста волос
на подбородке, груди, животе у мужчин.
У женщин уменьшается рост волос в
подмышечных областях, на лобке, нарушается
менструальный цикл.

При осмотре полости рта можно выявить
явления ангулярного стоматита, характерные
для гиповитаминоза группы В, встречающегося
при хронических заболеваниях печени.
Язык имеет гладкую поверхность и
ярко-красную окраску – «малиновый»
язык, что связывают также с избытком
эстрагенов в печени.

Наличие зеленовато-бурого кольца
Кайзера-Флейшера по периферии роговицы
глаз характерно для болезни
Коновалова-Вильсона (заболевание
характеризуется снижением синтеза в
печени церулоплазмина – транспортного
белка меди и повышенным отложением его
в тканях).

Осмотр живота позволяет обнаружить
ряд важных симптомов для диагностики
заболеваний печени и желчевыводящих
путей.

Живот может быть значительно увеличен
вследствие скопления в брюшной полости
свободной жидкости (асцит), который
встречается при циррозе печени с
портальной гипертензией, а также в
результате значительной гепато- и
спленомегалии. Во время осмотра больного
в вертикальном положении живот выглядит
отвисшим, та как жидкость стекает вниз;
в горизонтальном положении живот
распластан («лягушачий» живот). Во время
осмотра больного в вертикальном положении
нередко можно увидеть выпяченный пупок
вследствие повышения внутрибрюшного
давления. Этот признак отличает увеличение
живота при асците и наличии крупных
внутрибрюшных опухолей от увеличения
живота при значительном ожирении, при
котором пупок западает.

При осмотре живота можно выявить
расширенную венозную сеть на передней
брюшной стенке. Расширенная венозная
сеть представляет собой анастомозы
между системами воротной, верхней и
нижней полых вен и является признаком
портальной гипертензии. Расширенные и
извитые венозные коллатерали,
располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно
отходящие в разные стороны, образуют
так называемую голову Медузы; они
характерны для синдрома портальной
гипертензии, наблюдающегося при циррозах
печени, тромбозе и сдавлении воротной
вены.

При местном осмотре области правого
подреберья можно заметить локальную
гиперпигментацию кожи вследствие
частого прикладывания грелки, что
свидетельствует о длительных болях в
этой области.

При значительном увеличении печени
и выраженном истощении больного может
наблюдаться выпячивание правого
подреберья и подложечной области. Если
брюшная стенка тонкая, иногда можно
отметить, что область выбухания неровная,
бугристая (например, при опухолях и
кистах печени). Желчный пузырь может
выпячивать брюшную стенку только при
значительном его увеличении, особенно
у истощенных больных (например, при
водянке желчного пузыря, ране общего
желчного протока и головки поджелудочной
железы, сдавливающей общий желчный
проток). В случае значительного увеличения
селезенки наблюдается выбухание области
правого подреберья.