Опухоли желчного пузыря на кт
Лучевая диагностика рака желчного пузыря
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Карцинома желчного пузыря (gallbladder carcinoma — GBC)
2. Определение:
• Наиболее часто встречающееся новообразование желчных путей, характеризуется наихудшим прогнозом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Объемное образование ямки желчного пузыря с нечеткими контурами
о Прорастает в печень и прилегающие органы
о Метастатическая лимфаденопатия регионарных лимфоузлов
• Морфология:
о Три основных морфологических типа:
— Полипоидное объемное образование в просвете желчного пузыря: > 1 см, утолщенное основание, неровные края
— Диффузное или очаговое утолщение стенки желчного пузыря: асимметричное обширное утолщение неправильной формы
— Крупное мягкотканное объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря/замещающее собой желчный пузырь ± прорастающее печень
2. УЗИ при раке желчного пузыря:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о Опухоль обычно гипоэхогенна по сравнению с нормальной тканью печени
о Прорастающая за пределы желчного пузыря опухоль, инфильтрирующая его ямку и распространяющаяся в печень
о Гетерогенное утолщение стенки желчного пузыря неправильной формы:
— Признаки озлокачествления включают в себя толщину > 5 мм, неправильную форму и асимметрию
о Полипоидное образование умеренной эхогенности в просвете желчного пузыря:
— Размеры >1 см-независимый диагностический признак
— Дольчатая поверхность
— Гипоэхогенность глубоких тканей опухоли
о Конкременты ± кальциноз стенки желчного пузыря
о Дополнительные неблагоприятные факторы — признаки местной инвазии, лимфаденопатия и отдаленные метастазы
• Цветовая допплерография:
о Зоны васкуляризации в толще объемного образования
о Наличие у полипа крупнее 1 см васкуляризованной сердцевины
• УЗИ с контрастным усилением:
о Признаки, с большой вероятностью свидетельствующие о злокачественном характере утолщения стенки желчного пузыря:
— Нарушение целостности наружной или внутренней границы стенки
— Очаговое утолщение стенки > 10 мм
о Метод обеспечивает лучшую визуализацию полипа в просвете желчного пузыря
о В раннюю фазу более контрастный по сравнению с печенью, вымывание контраста в течение 35 секунд: позволяет более эффективно обнаружить, точнее охарактеризовать опухоль и оценить ее инвазию
о Извитые сосуды
• Современные методики УЗИ, находящиеся в стадии разработки:
о УЗИ высокого разрешения (high-resolution US-HRUS): комбинация высоко- и низкочастотных излучателей может способствовать более точной оценке размеров полипов в просвете желчного пузыря
3. КТ при раке желчного пузыря:
• КТ может использоваться в качестве дополнительного метода исследования, когда стенка желчного пузыря скрыта конкрементами
• Предоперационная оценка распространенности опухоли, лимфа-денопатии, отдаленных метастазов
4. МРТ при раке желчного пузыря:
• Т1-ВИ:
о Изо- или гипоинтенсивна по сравнению с нормальной тканью печени
• Т2-ВИ:
о Гетерогенна, гиперинтенсивна по сравнению с печенью
• Т1-ВИ с контрастированием
о Контрастирование в раннюю артериальную фазу, нечеткость контуров
о Фиброзные стромальные компоненты опухоли могут удерживать контрастный агент и в более поздние фазы
• МР холангиопанкреатография:
о Обтурация или инвазия протоков ± расширение желчных путей
• Используется в основном для определения стадии опухоли и степени ее инвазии:
о Т1-ВИ с контрастированием в различных режимах (с подавлением жира) -наиболее информативный метод выявления и оценки инвазии опухоли в прилегающие органы и сосудистые структуры (воротная вена, печеночная артерия), отсевов в брюшину
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Интенсивное накопление F-18-фтордезоксиглюкозы
о Трудно дифференцировать от воспалительного процесса (утолщение стенки) или другой злокачественной опухоли
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о УЗИ — для первичной диагностики и характеристики, КТ с контрастным усилением или МРТ-при предоперационной диагностике и определении стадии процесса
(Левый) У пациентки 67 лет с острым панкреатитом на сагиттальном УЗ срезе определяется крупное полипоидное объемное образование дна желчного пузыря, имеющее собственную сосудистую сеть.
(Правый) При МРТ в просвете желчного пузыря визуализируется дольчатое полипоидное образование, гетерогенное и гиперинтенсивное по сравнению с прилегающей печенью. Обратите внимание на угловатый конкремент в шейке желчного пузыря и отечность поджелудочной железы, вызванную острым интерстициальным отечным панкреатитом.
в) Дифференциальная диагностика рака желчного пузыря:
1. Полип желчного пузыря: гиперпластический или аденоматозный:
• Полипоидное объемное образование слизистой оболочки:
о Умеренно эхогенное не отбрасывающее тени образование
о Неподвижное, фиксированное к стенке желчного пузыря
о При допплерографии сосудистая сеть не определяется
• Как правило, размеры <1 см ± множественные = доброкачественный холестериновый полип
2. Гиперпластический холецистоз:
• Очаговое или диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
о Очаговое утолщение в области дна желчного пузыря
о Фокальное утолщение в средней части желчного пузыря (деформация типа «песочных часов»)
• Интрамуральные кристаллы холестерина в виде мелких эхогенных очагов с артефактами типа «хвоста кометы»:
о «Нитки жемчуга» на МРТ
• Инфильтрация прилегающих тканей и метастатическое поражение лимфоузлов отсутствуют
3. Хронический холецистит:
• Диффузное утолщение стенки желчного пузыря, контур гладкий или неровный
• Сморщенный желчный пузырь (возможна облитерация просвета)
• Конкременты желчного пузыря
4. Ксантогранулематозный холецистит:
• Инфильтративный интрамуральный воспалительный процесс, приводящий к формированию нечетко отграниченного утолщения стенки желчного пузыря
• Конкременты желчного пузыря
• Отличительные признаки:
о Наличие интрамуральных гипоэхогенных/сниженной плотности узлов
о Непрерывность слизистой оболочки
о Поражение лимфоузлов и инвазия в печень или в желчные пути отсутствуют
• До операции дифференцировать от карциномы желчного пузыря почти невозможно
5. Метастатическое поражение ямки желчного пузыря:
• Картина вариабельна (полипоидное, инфильтрация стенки, объемное образование ямки желчного пузыря)
• Метастазы: меланома может метастазировать непосредственно в слизистую желчного пузыря
• Прямая инвазия: первичные опухоли печени по желчным путям прорастают в желчный пузырь
• Симулирует: лимфаденопатия ворот печени:
о Наиболее часто-лимфома и карцинома ЖКТ
• Наличие данных о злокачественной опухоли в анамнезе
(Левый) У женщины 37 лет с острыми болями в правом верхнем квадранте живота на сагиттальном УЗ срезе желчного пузыря визуализируются отбрасывающие тень конкременты и сладж, а также опухолевидное дольчатое локальное утолщение стенки, прорастающее трансмурально.
(Правый) При КТ с контрастным усилением в режиме мульти планарной реконструкции в той же сагиттальной плоскости определяется полипоидное объемное образование стенки желчного пузыря, накапливающее контраст.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез:
— Чаще всего сопровождается конкрементами желчного пузыря — слущивание/изъязвление слизистой оболочки — регенерация — метаплазия/дисплазия
— Реже развивается в результате малигнизации аденоматозных полипов
• Обычно поражает дно или шейку желчного пузыря
• Тонкий мышечный слой и близость печени, лимфатических узлов и сосудистой сети — раннее местное, лимфогенное и гематогенное распространение:
о Прорастание сквозь серозную оболочку — диссеминация в брюшину (асцит, отсевы в сальник/брюшину)
2. Стадии, степени и классификация рака желчного пузыря:
• Стадия I: ограничена слизистой оболочкой
• Стадия II: поражены слизистая оболочка и мышечный слой
• Стадия III: распространяется на серозную оболочку
• Стадия IV: поражение лимфоузлов:
о Состояние лимфоузлов имеет наибольшее значение для общего прогноза
• Стадия V: распространение непосредственно в печень или отдаленные метастазы
3. Микроскопия:
• Аденокарцинома (80-95%)
(Левый) При динамической МРТ в постгадолиниевую фазу в корональной плоскости наблюдается отсроченное прогрессирующее накопление контраста дольчатым полипоидным образованием, также виден дефект контрастной стенки желчного пузыря.
(Правый) У этого же пациента при МР холангиопанкреатографии определяются конкременты шейки и тела желчного пузыря и дольчатое полипоидное образование, пролабирующее в просвет желчного пузыря.
д) Клинические особенности:
1. Проявления рака желчного пузыря:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Боли в правом верхнем квадранте живота, потеря веса, анорексия, лихорадка
о Желтуха: когда опухоль прорастает общий или правый печеночные или общий желчный протоки
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 65 лет
• Пол:
о Ж:М 3:1; женский пол является независимым фактором риска
3. Эпидемиология:
о Частота 3-7%
• Факторы риска:
о Конкременты желчного пузыря
о Полипы:
— Установлено, что до 88% аденоматозных полипов > 10 мм у пациентов старше 50 лет имеют участки озлокачествления
о Хроническая инфекция:
— Salmonella typhi и S. paratyphi, Helicobacter pylori
о Аномальное слияние панкреатобилиарных протоков (anomalous union of the pancreaticobiliary ducts-AUPBD)
о «Фарфоровый» желчный пузырь: спорно:
— Более вероятно, что «фарфоровый» желчный пузырь является проявлением хронического воспаления,которое само по себе провоцирует развитие карциномы желчного пузыря
о Генетика: выраженная географическая вариабельность наследственной предрасположенности к карциноме желчного пузыря:
— Отягощенный семейный анамнез является значимым фактором риска
о Другие хронические воспалительные состояния, в том числе воспалительные заболевания кишечника (первичный склерозирующий холангит) и семейный аденоматозный полипоз, токсические воздействия (курение сигарет; рабочие, работающие с нефтепродуктами, резиной, на бумажных фабриках)
4. Течение и прогноз:
• Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип и стадия на момент постановки диагноза
• Распространяется путем местной инвазии в печень, поражает лимфоузлы ворот печени и парааортальные узлы, гематогенным путем распространяется в печень
5. Лечение рака желчного пузыря:
• На ранних стадиях (Tis или Т1а): традиционная холецистэктомия
• При распространении за пределы мышечного слоя: радикальная холецистэктомия ± частичная гепатэктомия ± диссекция лимфоузлов
• Профилактическое лечение: пациентам старше 50 лет при размерах полипов более 10 мм рекомендуется холецистэктомия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Чаще всего становится случайной диагностической находкой после холецистэктомии по поводу предположительно доброкачественного заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное образование, инфильтрирующее ямку желчного пузыря и прорастающее в печень
• Крупное полипоидное образование слизистой желчного пузыря с собственной кровеносной системой
• Сопровождается лимфаденопатией близлежащих лимфоузлов
ж) Список использованной литературы:
1. Kim JH et ah High-resolution sonography for distinguishing neoplastic gallbladder polyps and staging gallbladder cancer. AJR Ami Roentgenol. 204(2):W150-9, 2015
2. Cariati A et al: Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. Eur J Gastroenterol Hepatol. 26(5):562-9, 2014
3. Pitt SC et al: Incidental gallbladder cancer at cholecystectomy: when should the surgeon be suspicious? Ann Surg. 260(1): 128-33, 2014
4. Runner GJ et al: Gallbladder wall thickening. AJR Am J Roentgenol. 202(1):W1 -W12, 2014
5. Wernberg JA et al: Gallbladder cancer. Surg Clin North Am. 94(2):343 60, 2014
6. Xu JM et al: Differential diagnosis of gallbladder wall thickening: the usefulness of contrast-enhanced ultrasound. Ultrasound Med Biol. 40(12):2794-804, 2014
7. Zemour J et al: Gallbladder tumor and pseudotumor: Diagnosis and manage-ment.J Vise Surg. 151 (4):289-300, 2014
8. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012
9. Kai К et al: Clinicopathologic features of advanced gallbladder cancer associated with adenomyomatosis. Virchows Arch. 459(6):573-80, 2011
10. Edge SB et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer, 2010
11. Meacock LM et al: Evaluation of gallbladder and biliary duct disease using microbubble contrast-enhanced ultrasound. Br J Radiol. 83(991):615-27, 2010
12. Catalano OA et al: MR imaging of the gallbladder: a pictorial essay. Radio graphics. 28(1):135-55; quiz324, 2008
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2019
Что важно знать о раке желчного пузыря
- Случайно обнаруживается в 1-3% случаев холецистэктомии.
- Рак желчного пузыря является пятой по частоте опухолью ЖКТ.
- Редко встречается у молодых.
- Обычно поражает людей старше 50 лет.
- В 3-5 раз чаще рак желчного пузыря развивается у женщин.
- Риск рака желчного пузыря повышается при «фарфоровом» желчном пузыре и хроническом воспалении при холелитиазе
- Раннее поражение печени, желчного протока и регионарных лимфатических узлов.
Какой метод диагностики рака желчного пузыря выбрать: КТ, МРТ, УЗИ
Методы выбора
- КТ, УЗИ.
Патогномоничные признаки рака желчного пузыря
- Стенка желчного пузыря неравномерно и эксцентрически утолщена
- Внутрипросветные образования
- Инфильтративный рост в печень
- Поражение лимфатических узлов
- Холестаз во внутрипеченочных желчных протоках.
Для чего проводят УЗИ брюшной полости при раке желчного пузыря
- Обычно имеются камни желчного пузыря;
- Неравномерное утолщение стенки;
- Обычно гиперэхогенные внутрипросветные образования без акустической тени или гипоэхогенная опухоль, распространяющаяся в печень;
- Состояние стенки желчного пузыря трудно оценить в тех случаях, когда вся полость его заполнена камнями.
Проводят ли КТ желчного пузыря при раке
- Неравномерная полипоидная опухоль в просвете желчного пузыря, накапливающая контраст или гиподенсивная опухоль, распространяющаяся из желчного пузыря в паренхиму печени;
- Слабо накапливает контраст.
Рак желчного пузыря. КТ. Выраженное неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с очаговой инфильтрацией окружающих 3 тканей. Имеются также данные о метастазах в печени и лимфатических узлах по передней стенке левой почечной вены
Что покажут снимки МРТ брюшной полости при раке желчного пузыря
- Гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях или почти изоинтенсивна паренхиме печени;
- Гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях со слабо определяющейся границей, отделяющей опухоль от печени;
- Гетерогенное усиление после контрастирования;
- Инфильтрацию соседних органов и метастазы в лимфатических узлах чаще легче оценить при подавлении сигнала от жировой ткани.
а, b Рак желчного пузыря. МРТ. Даже на неусиленном срезе (а) отчетливо видна узловая инфильтрация в паренхиме печени по передней стенке желчного пузиря — стрелки).
После введения контраста (b) опухоль лучше дифференцируется от окружающей ткани печени
Клинические проявления
Типичные симптомы:
- Растущая опухоль может долгое время оставаться бессимптомной
- В запущенных случаях рака желчного пузыря будут следующие симптомы желтуха, нередко сопровождающаяся болью в животе, потерей аппетита и снижением массы тела
- Резистентность в правых верхних отделах живота при пальпации.
Принципы лечения
- Резекция – это основной метод лечения рака желчного пузыря
- Тотальная резекция возможна в менее 10% случаев
- При распространенной опухоли требуется проведение стентирования транспапиллярным или чрескожным чреспеченочным доступом.
Течение и прогноз
- 5-летняя выживаемость при раке желчного пузыря составляет 5-13%
- Средняя продолжительность жизни приблизительно 6 мес. с момента постановки диагноза рак желчного пузыря
Что хотел бы знать клиницист
- Установить инфильтрацию печени и поражение лимфатических узлов.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с раком желчного пузыря
Хронический холецистит
— Обычно равномерное утолщение стенки при наличии камней в просвете желчного пузыря
— Гомогенное контрастное усиление
Аденомиоматоз
— Циркулярное или тотальное утолщение стенки с гладкими внешними контурами
— Интрамуральные дивертикулы (синусы Рокитанского-Ашоффа)
Полипы желчного пузыря
— Холестериновые полипы обычно менее 10 мм
— Аденомы обычно менее 2 см
Советы и ошибки
Возможна постановка ошибочного диагноза хронического холецистита.
Рак желчного пузыря занимает 5-е место в структуре онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта и в 1–3% случаев выявляется только при гистоморфологическом исследовании материалов после холецистэктомии.
Эпидемиология
В связи с поздней диагностикой, рак желчного пузыня часто выявляется только на последних стадиях, часто (в 78% наблюдений) сочетается с желчнокаменной болезнью. Среди всех пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, рак желчного пузыря, по данным ряда авторов, развивается у 0,3–3,5%. Причем заболеваемость раком желчного пузыря среди женщин в 2–5 раз выше, чем среди мужчин.
Этиология
Риск повышается при «фарфоровом» желчном пузыре и хроническом воспалении при холелитиазе. К предрасполагающим факторам рака желчного пузыря относят желчнокаменную болезнь более 5 лет, кальцификацию стенок желчного пузыря, ожирение, первичный склерозирующий холангит, а также аденому, папилломатоз и метаплазию эпителия желчного пузыря. Относительный риск развития рака желчного пузыря при семейном анамнезе очень высок и составляет 13,9%.
Патология
Выявляют различные гистологические формы рака желчного пузыря: аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.
Недифференцированный рак встречается в 8–10% случаев рака ЖП в виде двух форм: мелкоклеточный и крупноклеточный. Приблизительное время прогрессирования заболевания от тяжелой дисплазии до инвазивного рака составляет 15 лет.
Макроскопически выделяют следующие формы рака ЖП: узловая, диффузно-инфильтративная и папиллярная.
Диффузно-инфильтративная форма является наиболее частой. В запущенных формах опухоль распространяется на печень, элементы гепатодуоденальной связки, ободочную кишку и ее брыжейку и двенадцатиперстную кишку.
Узловая форма встречается реже, опухоль имеет относительно четкие границы и растет в просвет пузыря или внепузырно.
Папиллярный рак желчного пузыря представляет папиллярное образование, растущее в просвет желчного пузыря. Инвазия субсерозного слоя органа резко повышает вероятность лимфогенного и гематогенного метастазированию.
Метастазирование
Рак желчного пузыря относится к быстро прогрессирующим опухолям. Известны 4 пути генерализации опухолевых клеток:
Прямая инвазия в соседние органы, и в первую очередь на печень (в IV и V сегменты). Инвазия печени является характерной особенностью желчного пузыря и выявляется на секции у 58,9–90% больных.
Лимфогенное и гематогенное метастазирование начинается при пенетрации мышечного слоя, где опухоль контактирует с многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами. На аутопсии лимфогенные метастазы обнаружива- ются у 68,1% умерших больных.
Четвертый путь распространения опухоли — перитонеальный (частота метастазов по брюшине достигает 60%).
Метастазы в печень чрезвычайно характерны для рака желчного пузыря и отмечаются у 50–85% больных. Далее по частоте пораженных метастазами органов отмечают легкие и плевру — от 4,8 до 34,3% больных.
Клиническая картина
Основными признаками и симптомами заболевания являлись боли в эпигастрии с эпицентром в правом подреберье (87,2% больных). Снижение аппетита, похудание, желтоватое окрашивание склер и кожи отмечены у 76, 4% пациентов. Тошнота и рвота имела место в 35,8% наблюдений, жалобы на кожный зуд предъявляли 47,1 % больных. Растущая опухоль может долгое время оставаться бессимптомной. В запущенных случаях отмечается желтуха, нередко сопровождающаяся болью в животе, потерей аппетита и снижением массы тела. Изменения в анализах крови были неспецифичны и, как правило, выявлялись в запущенных стадиях заболевания: анемия, лейкоцитоз, повышение уровня билирубина, активности ЩФ и ГГТП. Эти показатели обычно свидетельствовали об опухолевой инвазии печени и внепеченочных желчных протоков, а также развитии других осложнений: холецистита, холангита (у 79,5% пациентов).
Диагностика
Патогномоничные признаки
- стенка желчного пузыря неравномерно и эксцентрически утолщена
- внугрипросветные образования
- инфильтративный рост в печень
- поражение лимфатических узлов
- холестаз во внутрипеченочных желчных протоках
Ультра-звуковое исследование
- неравномерное утолщение стенки
- гиперэхогенные внутрипросветные образования без акустической тени или гипоэхогенная опухоль, распространяющаяся в печень
- состояние стенки желчного пузыря трудно оценить на фоне холелитиаза
Компьютерная томография
Неравномерная полиповидная слабо накапливающая контраст опухоль в просвете желчного пузыря, или гиподенсивная опухоль, распространяющаяся из желчного пузыря в паренхиму печени.
Магнитно-резонансная томография
- гипоинтенсивен на T1-взвешенных изображениях или почти изоинтенсивна паренхиме печени
- гиперинтенсивен на Т2-взвешенных изображениях со слабо определяющейся границей, отделяющей опухоль от печени
- гетерогенное усиление после контрастирования
- инфильтрацию соседних органов и метастазы в лимфатических узлах чаще легче оценить при подавлении сигнала от жировой ткани.
Данные РХПГ и ЧЧХГ
В настоящее время используется только при планировании стентирования желчного протока.
Лечение
- резекция
- тотальная резекция возможна в менее 10% случаев
- при распространенной опухоли требуется проведение стентирования транспапиллярным или чрескожным чреспеченочным доступом.
Течение и прогноз
- 5-летняя вьскиваемость составляет 5-13%
- средняя продолжительность жизни приблизительно 6 мес. с момента постановки диагноза
Дифференциальный диагноз
- хронический холецистит
- равномерное утолщение стенки при наличии камней в просвете желчного пузыря
- гомогенное контрастное усиление.
- аденомиоматоз
- циркулярное или тотальное утолщение стенки с гладкими внешними контурами
- интрамуральные дивертикулы (синусы Рокитанского-Ашоффа)
- полипы желчного пузыря
- обычно менее 10 мм
- аденомы обычно менее 2 см
