Опухоли пищевода и желудка лечение

Опухоли пищевода

Опухоли пищевода – доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из различных слоев пищеводной стенки. Клинически проявляются нарушением глотания, рвотой и отрыжкой, болями и тяжестью за грудиной, ощущением комка в горле, кашлем, исхуданием, анемией. В диагностике используются рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагоскопия, эндоскопическая биопсия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, МРТ и КТ органов грудной клетки. Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое, злокачественных – комплексное (оперативное, лучевая и полихимиотерапия).

Общие сведения

За термином «опухоли пищевода» практически всегда скрывается рак, так как доброкачественные новообразования этого органа встречаются чрезвычайно редко. В литературе по гастроэнтерологии описано примерно 400 случаев выявления доброкачественных опухолей пищевода, в подавляющем большинстве у мужчин в возрасте около 40 лет. Злокачественные новообразования встречаются намного чаще – рак пищевода занимает седьмое место среди всех опухолей, а по уровню смертности – третье (после онкологических заболеваний легких и желудка). Общая распространенность данного заболевания – 5-6%. Средний возраст выявления онкологии пищевода составляет 60-65 лет. Замечено, что в странах с высокой распространенностью эзофагеального рака имеется тенденция к омоложению этой патологии, выравниванию различий по полу (мужчины и женщины болеют одинаково часто). В последние десятилетия в России отмечается некоторое снижение заболеваемости новообразованиями пищевода.

Опухоли пищевода

Классификация опухолей пищевода

Все опухоли пищевода разделяют на две большие группы: доброкачественные (менее 1%) и злокачественные (более 99%). Доброкачественные опухоли классифицируют по гистологическому строению и характеру роста. Гистологически выделяют следующие виды доброкачественных опухолей пищевода: эпителиальные (полипы, аденомы, папилломы), неэпителиальные (липомы, фибромы, ангиомы, миомы, нейрофибромы, хондромы, миксомы и др.). Неэпителиальные опухоли встречаются гораздо чаще. По характеру роста опухоль пищевода может быть внутрипросветной и интрамуральной (внутристеночной).

Злокачественные опухоли пищевода классифицируют по гистологическому строению, расположению, распространенности процесса и т. д. В морфологическом плане выделяют эпителиальные злокачественные новообразования — плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак (более 95%), базальноклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный и анапластический рак, аденокарцинома (менее 5%); неэпителиальные – саркома, лимфома, меланома.

Классификация TNM систематизирует рак пищевода по следующим критериям:

1. Анатомическая область – шейный отдел пищевода, внутригрудной отдел (верхний, средний, нижний). Если опухоль поражает одновременно пищевод и желудок, то ее локализация определяется исходя из преимущественного поражения органа (более 50% образования находится в пищеводе или желудке). В случаях, когда новообразование равномерно распространяется в обе стороны, опухолью пищевода считают плоскоклеточный и мелкоклеточный рак, недифференцированные опухоли; опухолью желудка – аденокарциному и перстневидноклеточный рак.

2. Вовлечение в патологический процесс регионарных и отдаленных лимфоколлекторов.

3. Первичная опухоль – какие слои пищевода поражены, есть ли инвазия опухоли в соседние органы и ткани.

4. Степень дифференцировки – высокая, средняя, низкая, недифференцированная опухоль пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно редко и насчитывают не более 1% всех новообразований этого органа пищеварения. Львиная доля доброкачественных новообразований — это неэпителиальные опухоли, 70% из которых занимает лейомиома пищевода. Интрапросветные опухоли обычно представлены полипами эпителиального (железистые полипы, папилломы, аденомы) либо мезенхимального (фибромы, липомы, смешанные полипы) происхождения. В отдельную группу выделяют такие редко встречающиеся опухоли, как миксома, хондрома, гамартома, гемангиома.

Доброкачественные новообразования обнаруживаются во всех отделах пищевода. Обычно это одиночные опухоли на широкой ножке, имеющие гладкую или бугристую структуру. Учитывая достаточно медленный рост таких новообразований, клиническое течение часто бывает бессимптомным, а по достижению опухолью больших размеров появляются признаки непроходимости пищевода и сдавления органов средостения. Однако чаще всего доброкачественные опухоли пищевода являются случайной находкой во время обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Различные виды доброкачественных опухолей имеют определенные особенности клинической и рентгенологической картины. Так, полип пищевода может быть одиночным либо множественным, располагаться в любом отделе органа. Он явно выступает в просвет пищевода, имеет выраженную подвижность за счет широкого основания и ножки. Проявляется дисфагией, периодически возникающей в течение многих лет. Характерным признаком при рентгенологическом исследовании является смещаемый дефект наполнения барием с четкими и ровными контурами, сохраненная рельефность и перистальтика на уровне дефекта.

Папиллома обычно имеет большие размеры, чем полип, дольчатую или бородавчатую поверхность. Склонна к малигнизации. Лейомиомы являются наиболее распространенными опухолями пищевода. Располагаются в нижних и средних его отделах, интрамурально на широком основании. Течение обычно бессимптомное, первыми признаками являются изъязвление опухоли и кровотечение. Липомы встречаются очень редко, не имеют четких клинических отличий от других опухолей.

Диагностика и лечение доброкачественных опухолей пищевода

При проведении рентгенографии пищевода с контрастированием выявляются дефекты наполнения, деформация просвета пищеводной трубки, изменения рельефа слизистой. По рентгенологической картине можно выделить опухоли, полностью находящиеся в просвете органа; растущие как в просвет, так и интрамурально; распространяющиеся из внутренних слоев пищевода кнаружи и сдавливающие его извне. Отличием доброкачественных неэпителиальных опухолей от рака является сохраненный рельеф слизистой и эластичность стенок пищевода на уровне расположения новообразования. Диагноз подтверждается гистологически.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как инородное тело, варикозное расширение вен, злокачественные новообразования пищевода. Для установления правильного диагноза в условиях стационара проводится эзофагоскопия и хромоскопия пищевода, эндоскопическая биопсия тканей опухоли с последующим гистологическим исследованием, обзорная рентгенография грудной полости и рентгенография пищевода с контрастированием. При трудностях диагностики показано проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии органов грудной клетки.

Следует обращать внимание на такие неблагоприятные прогностические признаки, как быстрый рост опухоли, изъязвление, нетипичная форма опухолевого узла, изменение рельефа слизистой и эластичности стенок пищевода в месте локализации новообразования. Данные симптомы могут говорить о малигнизации доброкачественной опухоли и требуют от гастроэнтеролога обязательного назначения эзофагоскопии с биопсией.

Лечение только хирургическое, удаление доброкачественных опухолей пищевода может проводиться эндоскопическим либо полостным способом. В послеоперационном периоде назначается специальная диета, ингибиторы протонного насоса длительным курсом (в случае, если опухоль сопровождалась явлениями эзофагита, недостаточности кардии).

Злокачественные опухоли пищевода

Симптомы злокачественных опухолей пищевода

Злокачественные опухоли пищевода в подавляющем своем большинстве представлены раком. Это новообразование коварно тем, что выявляется обычно уже на поздних стадиях, в связи с чем доля операбельных опухолей составляет не более 30%, а летальность превышает 15%. Достаточно часто встречаются множественные злокачественные опухоли пищевода. По гистологической структуре чаще выявляется плоскоклеточный неороговевающий рак, реже базальноклеточный и ороговевающий, крайне редко – аденокарцинома и другие злокачественные новообразования. Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в средней части пищевода, а расположение опухоли в дистальных отделах обычно связано с ее распространением из желудка. Растущая опухоль может поражать трахею, крупные артерии и вены, корень легкого, лимфатический проток, печень и диафрагму. Метастазы при раке пищевода выявляются в 60% случаев.

Злокачественные опухоли пищевода имеют характерную клинику: медленно прогрессирующая дисфагия, боль при глотании, отрыжка, слюнотечение. Часто отмечается отвращение к мясу. На поздних стадиях развиваются симптомы опухолевой интоксикации, гнойный медиастинит. Бессимптомное течение злокачественных новообразований возможно только на начальных этапах развития опухоли.

Саркома пищевода может происходить из соединительной, мышечной, сосудистой, нервной, пигментной тканей; также встречаются смешанные и дисэмбриопластические опухоли. Чаще всего диагностируются лейомиосаркомы. По характеру роста выделяют инфильтрирующие опухоли и полиповидные. Рентгенологические признаки сарком неспецифичны, напоминают доброкачественные опухоли. Отличительной чертой может служить множественность опухолевых узлов.

Злокачественные лимфомы пищевода обычно развиваются при генерализованных онкологических заболеваниях лимфатической ткани. Выделяют опухолевую, инфильтративную и комбинированную формы лимфом. Рентгенологически данные новообразования весьма схожи с эзофагеальным раком, отличает их менее выраженный стеноз пищевода, высокая частота изъязвлений с разрывом пищевода, формированием свищей. Также для лимфом характерно сохранение перистальтики пищеводной стенки над опухолью.

Диагностика и лечение злокачественных опухолей пищевода

Диагностирование злокачественных опухолей пищевода обычно включает в себя эзофагоскопию с биопсией, контрастную рентгенографию пищевода, МРТ и компьютерную томографию. Признаки, которые говорят в пользу злокачественного новообразования: нетипичное изменение рельефности слизистой; неравномерность контуров пищеводной стенки или дефект наполнения, сопровождающийся отсутствием перистальтики на этом уровне; неравномерность просвета пищевода, стеноз пищевода с расширением просвета над опухолевым узлом, подрытые контуры стенки пищевода на границе здоровой ткани и опухоли. Компьютерная томография позволяет с большой вероятностью определить возможности оперативного лечения, составить прогноз для выздоровления и жизни пациента.

Лечение злокачественных опухолей пищевода является весьма сложной задачей. Учитывая тип опухоли, стадию и распространенность процесса, может использоваться оперативное лечение (резекция, экстирпация пищевода с последующей эзофагопластикой), лучевая и полихимиотерапия в различных комбинациях. На поздних этапах заболевания терапия паллиативная (гастростомия).

Прогноз опухолей пищевода

При доброкачественных опухолях пищевода прогноз благоприятный, однако пациенты требуют пожизненного диспансерного наблюдения из-за высокой частоты рецидивов. При злокачественных новообразованиях прогноз зависит от сроков выявления и начала лечения опухоли. При наличии метастазов прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный. Специфической профилактики опухолей пищевода не существует.

Источник

Опухоль пищевода является одним из наиболее неблагоприятно протекающих новообразований желудочно-кишечного тракта. Они подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Несмотря на сходные клинические симптомы, именно злокачественными опухолями обусловлено подавляющее большинство смертей. Их опасность заключается в длительном бессимптомном течении патологического процесса.

Опухоль пищевода: симптомы

Справка! Пищевод представляет собой полый трубчатый орган длиной около 25 см, который соединяет ротоглотку и желудок. Он состоит из 3 частей: шейной, грудной и брюшной. В 3 участках пищевода образуются физиологические сужения: в месте его начала, в области соприкосновения с левым главным бронхом, в месте его прохождения через диафрагму.

Типы опухолей пищевода

Опухоли пищевода отличаются большим разнообразием. Наиболее распространенные представлены в таблице ниже.

Таблица 1. Разновидности опухолей

Доброкачественные новообразования	Злокачественные новообразования
липома; аденома; фиброма; фибромиома; папиллома; гемангиома; миксома; лимфангиома; лейомиома; нейрофиброма; полипы; кистозные образования и т.д.	Эпителиальные опухоли: плоскоклеточный рак; аденокарцинома. Неэпителиальные опухоли: меланома; саркома; лимфома и т.д.

Опухоли пищевода доброкачественного характера встречаются относительно редко: их удельный вес в общей онкологической патологии пищевода не превышает 5-10%.

Среди злокачественных новообразований 90% приходится на долю раковых опухолей (эпителиального происхождения)

Скорость и выраженность проявления клинических симптомов опухоли пищевода во многом зависит от способа ее роста:

Внутрь пищевода (экзофитный): уменьшает свободный просвет, достаточно быстро сопровождается появлением жалоб со стороны пациента;
Внутри стенки пищевода: не распространяется за его границы. Может охватывать его в виде кольца, которое постепенно суживается и затрудняет проходимость, иметь вид отдельной бляшки или распадающейся язвы.
Смешанный.

Факторы риска опухолей пищевода

На возникновение опухолей пищевода доброкачественного или злокачественного характера оказывают влияние следующие факторы:

возраст и пол: риск злокачественной опухоли пищевода значительно увеличивается у мужчин старше 50-60 лет;
У мужчин старше 50-60 лет риск злокачественной опухоли пищевода значительно увеличивается
неправильный рацион питания: частое и избыточное употребление в пищу горячих или слишком холодных продуктов, их недостаточная механическая обработка (жесткая, замороженная еда и т.д.), малое количество овощей и фруктов в повседневной диете;
вредные привычки: злоупотребление спиртными напитками и курение являются ведущими факторами риска рака пищевода;
Курение и алкоголь негативно воздействуют на организм
гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: приводит к забросу соляной кислоты из желудка в пищевод и способна вызывать озлокачествление клеток поверхностного слоя пищевода с формированием пищевода Барретта (предраковое заболевание);
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: характеризуется смещением части желудка в грудную полость и нарушением физиологических функций, что может стать причиной воспаления пищевода и дисплазии клеток эпителия.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы

Причины развития опухолей пищевода

Единственной причины, которая бы объясняла все случаи возникновения новообразований пищевода, не существует. Доброкачественные опухоли обычно возникают спонтанно: установить их причину, как правило, невозможно. К наиболее распространенным причинам рака пищевода относятся:

сочетание различных факторов риска (курение, алкоголизм, воспалительные заболевания пищевода, нерациональная диета);
химическая и термическая травматизация слизистой оболочки пищевода;
пищевод Барретта;
Пищевод Баррета
дисфункция мускулатуры пищевода (ахалазия);
синдром Пламмера-Винсона, который проявляется сужением просвета пищевода, анемией и дисфагией.

Диагностика опухолей пищевода

В основе диагностики опухоли пищевода лежит врачебный осмотр с подробным сбором жалоб и анамнеза пациента. На первом этапе назначается стандартное общеклиническое обследование: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки и т.д. В зависимости от предполагаемого диагноза (доброкачественное или злокачественное новообразование, его локализация) наиболее часто применяются следующие инструментальные методы диагностики:

Фиброэзофагогастродуоденоскопия – «золотой стандарт» диагностики различных видов опухолей пищевода. Проводится с помощью гибкой трубки с камерой на конце, которая продвигается в зону интереса и позволяет провести детальный осмотр всех анатомический структур и выполнить биопсию.
Проведение процедуры ФЭГДС
Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия и рентгенография. Исследование осуществляется с использованием контрастного вещества, которое заполняет пищевод и окрашивает его. Это позволяет идентифицировать сужения пищевода, дефекты его стенки или выпячивающие новообразования.
Рентгеноскопия
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография органов грудной полости. Используются для оценки степени распространенности опухоли пищевода и вовлечения соседних структур.
МРТ позволяет точно установить локализацию опухоли
УЗИ органов брюшной полости: позволяет визуализировать состояние печени, селезенки, поджелудочной железы и возможное наличие отдаленных метастазов опухоли пищевода в указанных органах.
УЗИ органов брюшной полости

В качестве вспомогательных методов диагностики могут использоваться фибробронхоскопия (для оценки состояния трахеи и бронхиального дерева), фиброколоноскопия (обследование толстой кишки), МРТ органов брюшной полости и т.д.

Внимание! Окончательное установление диагноза возможно только после взятия биопсии и гистологического изучения опухоли пищевода.

Симптомы доброкачественных опухолей пищевода

Большая часть доброкачественных новообразований характеризуется небольшими размерами, не имеет клинических проявлений и часто является случайной находкой при выполнении ФЭГДС. По достижению достаточной величины опухоли пациенты могут предъявлять жалобы на затруднение глотания, ощущение инородного тела в грудной клетке, тошноту, изжогу, болезненность во время еды.

Отличительной особенностью доброкачественного процесса является медленное прогрессирование симптомов в течение нескольких лет в связи с вялотекущим ростом опухоли. Общее состояние, как правило, не страдает.

Симптомы злокачественных новообразований пищевода

Клинические проявления раковых опухолей пищевода делятся на 3 основные группы:

Основные симптомы (со стороны пищевода).
Симптомы поражения соседних органов и систем.
Общие симптомы.

Симптомы поражения пищевода

Вероятность возникновения рака пищевода резко увеличивается в результате чрезмерном употреблении спиртных напитков, курении, недостаточной кулинарной обработке пищи и хронической травматизации слизистой оболочки, наличии доброкачественных новообразований.

Несмотря на значительные отличия в строении и локализации новообразований пищевода, можно выделить ряд их общих черт:

Затруднение процесса глотания – дисфагия. Наиболее яркое и специфическое проявление опухолевого поражения пищевода, которое встречается у 90% больных. Она может быть обусловлена не только механическим препятствием на пути прохождения пищевого комка, но и вызвана рефлекторным спазмом вышележащих частей пищевода ввиду нарушения иннервации. Изредка наблюдается сочетание 2 указанных факторов. При механической дисфагии пациент сначала предъявляет жалобы на неловкость, мало ощутимые затруднения при приеме твердой пищи (плохо механически обработанной, грубой, тестоватой), ощущение ее прохождения по пищеводу. При прогрессировании состояния для успешного прохождения пищи пациент запивает ее водой, ест маленькими порциями или вовсе отказывается от приема блюд твердой консистенции. Затем дисфагия сопровождает и прием полужидкого питания и даже жидкости. В редких случаях возможно острое развитие дисфагии. Под влиянием проводимой терапии или в результате опухолевого распада трудности в глотании могут кратковременно уменьшиться, однако быстро прогрессируют вновь.
Дисфагия при раке пищевода обнаруживается в 4 раза чаще, чем при всех остальных его заболеваниях вместе взятых
Боль в грудной клетке или нижней части шеи (одинофагия). Может предшествовать явлениям дисфагии, сопровождать их или вовсе отсутствовать. Пациента беспокоят царапающие, колющие, жгучие, давящие боли за грудиной во время приема пищи или в состоянии покоя. В последнем случае болезненность обусловлена поражением прилегающих нервных стволов или окружающих органов. Боль может распространяться в шею, межлопаточную область.
Повышенное слюноотделение (гиперсаливация). Носит характер защитного рефлекса для размягчения пищевого комка и облегчения его продвижения. Слюна при этом становится густой и может приобретать пенистый характер.
Неприятный запах из рта. Возникает при некрозе и распаде опухоли.
Неприятный запах изо рта
Регургитация пищи – обратное поступление проглоченной пищи из пищевода в ротовую полость. Отличается от рвоты тем, что пища не успевает поступить в желудок и подвергнуться обработке соляной кислоты.
Изжога и отрыжка. Обусловлены нарушением работы нервной системы и расширением просвета пищевода над опухолью.

Важно! Специфическими, «сигнальными», симптомами, которые позволяют врачу заподозрить опухоль пищевода являются: дисфагия различной степени выраженности, боль во время еды, регургитация пищи, кашель во время приема пищи, хриплый голос.

Симптомы поражения соседних органов и систем

Прорастание опухоли за границы пищевода ведет к вовлечению рядом расположенных структур возможно появление клинической симптоматики со стороны других органов и систем. Иногда она выходит на первый план и становится доминирующей в картине заболевания. В связи с этим выделяют следующие формы рака пищевода:

Ларинготрахельная: характерна для больных с опухолью шейного отдела. Пациента беспокоит сухой, изнуряющий кашель, охриплость голоса вплоть до его полной потери (афония), приступы удушья. При вовлечении трахеи возможно формирование пищеводно-трахеального свища. Он сопровождается кашлем (иногда – кровохарканьем) во время еды, одышкой, частыми бронхитами и пневомониями. Периодически в мокроте можно обнаружить кусочки съеденной пищи.
Гастритическая: развивается при опухоли нижней трети пищевода и характеризуется клиническими симптомами, сходными с проявлениями гастрита.
Больного беспокоят боль, дискомфорт в верхнем отделе живота, тошнота, изжога
Невралгическая: развивается при прорастании рядом расположенных нервных стволов средостения. Наиболее часто этот процесс затрагивает блуждающий нерв, симпатический ствол, возвратный гортанный, диафрагмальный нерв. Поражение блуждающего нерва проявляется нарушением работы сердца: нестабильность артериального давления, изменение частоты сердечных сокращений. Диафрагмального нерва – стойкой икотой, загрудинными болями, которые симулируют приступ стенокардии. Симптатического ствола – триадой Горнера (западение глаза в орбиту, сужение зрачка, уменьшение размера глазной щели).
Плевро-пульмональная (легочная): возникает при распространении опухоли легкие и окружающую их серозную оболочку – плевру. Обычно проявляется частыми пневмониями, бронхитами, формирование пищеводно-бронхиальных свищей.

Помимо указанных органов, опухоль пищевода может прорастать в рядом расположенные сосуды. Вовлечение в патологический процесс артерий и вен мелкого калибра не сопровождается какой-либо специфической симптоматикой. При распространении в стенку аорты, верхней полой вены, легочной артерии возникает угроза массивного кровотечения, которое может оказаться смертельным.

Распад опухоли пищевода в результате нарушения ее питания или достижения критических размеров может привести к развитию воспалительных заболеваний органов грудной клетки: медиастиниту (воспалению средостения), эмпиеме плевры (скоплению гнойного содержимого в плевральной полости), перикардиту (воспалению сердечной сумки) и др.

Общие симптомы

У ряда больных с опухолью пищевода общие симптомы преобладают в клинической картине и могут даже предшествовать симптомам со стороны самого пищевода.

Чаще всего пациентов беспокоит слабость, повышенная утомляемость, снижение переносимости физической нагрузки, плохой аппетит, ночная немотивированная потливость, нарушение сна, незначительное повышение температуры тела.

Лихорадка может быть признаком далеко зашедшего онкологического процесса, т.к. также возникает при прорастании опухоли в блуждающий нерв

Длительное бессимптомное течение злокачественного процесса ведет к потере массы тела, бледности и сухости кожных покровов, анемии.

Метастазы опухоли пищевода могут вызывать появление новых симптомов в зависимости от пораженного органа. Помимо близлежащих лимфатических узлов, которые могут сдавливать прилегающие нервы и сосуды, метастазами чаще всего поражаются легкие, печень и кости.

Метастатическое поражение легких может проявляться кашлем, одышкой, кровохарканьем, болью в грудной клетке. При вовлечении печени возможно появление тупой боли в правом подреберье, тошноты, рвоты, привкуса желчи во рту, пожелтение кожных покровов, изменение окраски кали и мочи. Метастазы в костной системе характеризуются болью высокой интенсивности, склонностью к патологическим переломам.

Внимание! Косвенно о степени выраженности симптомов опухоли пищевода можно судить с помощью классификации TNM, которая характеризует: размер и распространение основной опухоли, поражение ближайших лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов.

Заключение

Характер опухоли пищевода (доброкачественный или злокачественный) напрямую влияет на ее клинические симптомы. Доброкачественным новообразованиям свойственны скудные проявления с медленным прогрессированием. При злокачественных опухолях у пациента возникают как местные (дисфагия, боль, регургитация пищи, поражения соседних органов), так и общие симптомы (лихорадка, слабость, бледность).
Однако, ни один из перечисленных признаков не является строго специфическим для опухоли пищевода, поэтому их оценка должна проводится только опытным врачом.

Видео — Рак пищевода: симптомы, причины, диагностика, лечение, прогноз

Источник