Операция удаление желчного пузыря архангельск

На смену традиционной хирургии приходит хирургия транслюминальная, или же N.О.Т.Е.S.-технологии, благодаря которым врачи получили возможность пробираться к внутренним органам через естественные отверстия человеческого тела. Либо через пупок.

Альберт Хисамов

Кто из нас в детстве не интересовался неразрешимым вопросом: куда ведет пупок? Ну, в самом же деле: вот человек родился, обрезали пуповину, которая, по идее, должна же была к чему-то присоединяться внутри человеческого тела. Но анатомия учит нас, что там, внутри, пупок не подсоединен ни к какому органу, а просто существует сам по себе. Словом, загадка какая-то…

Но теперь, похоже, у врачей есть ответ на все вопросы насчет предназначения пупка. Хирурги получили в свое распоряжение уникальное устройство, которое называется «порт единого доступа», с его помощью через пупок планируется проводить многие полостные хирургические операции.

— Во-первых, от пупка оптимальное расстояние до любого органа брюшной полости,— говорит профессор Юрий Старков из Института хирургии им. А. В. Вишневского.— Во-вторых, что особенно важно, пупочное кольцо — это уникальное природное образование с отсутствием подкожной клетчатки, а это может значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений. Немаловажен и косметический эффект, а ведь через пупок мы можем одновременно ввести в брюшную полость сразу несколько инструментов.

Итак, в этот раз профессор Старков должен провести лапароскопическую холецистэктомию, то есть, выражаясь обычным языком, удалить воспаленный желчный пузырь у 37-летней пациентки. Но вместо привычного надреза скальпелем врач делает лишь небольшой — длиной не более 2 сантиметров — и практически бескровный разрез в пупке. В разрез выводится гибкое кольцо, которое герметично прижимает стенки живота. Кольцо — часть порта, имеющего пять каналов-выходов. Один канал — для нагнетания газа в брюшную полость, другой — для оптической трубки с мощным прожектором и видеокамерой, передающей на монитор все действия хирурга, третий и четвертый — для рабочих инструментов, пятый — для высасывания дыма и газов, образующихся после использования инструментов с коагулирующим (прижигающим) эффектом.

— Руки находятся очень близко друг к другу,— говорят хирурги,— из-за этого пока оперировать непривычно и трудно. Но с каждой операцией мы постепенно приспосабливаемся. Уменьшается и время операции. Уже сейчас лапароскопическая холецистэктомия укладывается ровно в час, столько же времени занимает и обычная операция по удалению желчного пузыря. Разница ощущается потом: N.О.Т.Е.S.-технологии гарантируют ускоренное время заживления и отсутствие шрамов.

— Всегда можно обойтись только одним разрезом?

— Только в единичных случаях, когда мы сталкивались с серьезным спаечным процессом в области желчного пузыря, приходилось делать дополнительный прокол кожи и вводить дополнительный инструмент. Но этот прокол столь мал, что даже не ушивается по окончании операции.

Путь к желудку больного

Казалось, еще совсем недавно, в начале 1990-х, медицина пережила технологическую революцию, когда на смену обычным полостным операциям пришла малоинвазивная, то есть малоагрессивная, щадящая хирургия, благодаря которой можно, избегая больших разрезов тканей, проводить операции, часто дающие лучший результат, чем традиционные. Такой прорыв предопределил появление специального инструментария и видеоаппаратуры. Но теперь, когда эндохирургия проникла во все возможные уголки человеческого организма, врачи решили поменять сам подход к пациенту. То есть, вместо того чтобы делать новые разрезы в теле человека, медики решили воспользоваться его естественными отверстиям, которые и так уже запланированы природой. Так всего несколько лет назад появилась новейшая медицинская наука — транслюминальная хирургия, или N.О.Т.Е.S., что в переводе означает «эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия».

Пионером в этой области следует считать профессора Энтони Коллу из госпиталя Джона Хопкинса в Балтиморе, который с помощью гибкого эндоскопа, проведенного через пищевод и желудок, выполнил биопсию печени у свиньи. Позже он проделал подобную операцию и на человеке. Идею подхватили индийские хирурги Нагешвар Редди и Венкат Рао, которые умудрились через желудок провести операцию по удалению аппендикса. Важной вехой стала и операция, прошедшая в марте 2007 года в госпитале Нью-Йорка, когда через влагалище был удален воспаленный желчный пузырь. С тех пор о N.О.Т.Е.S.-технологиях заговорили как о новой медицинской революции.

Примерно тогда же транслюминальная хирургия пришла и в Россию.

— На тот момент подобных вмешательств в мире было выполнено не более десяти,— с гордостью рассказывает профессор Юрий Старков, заведующий хирургическим эндоскопическим отделением Института хирургии им. А. В. Вишневского — то есть отечественные хирурги находятся на самых передовых позициях совершенно нового направления.

— Но зачем самим врачам развивать подобные технологии? Ведь прежние операции были гораздо проще…

— Операции через естественные отверстия сводят травматизацию организма к минимуму, при этом рубцов на коже не будет вообще. Но дело не только в чистой косметике. Если эндохирургия позволила по разным направлениям снизить количество осложнений в 2-3 раза по сравнению с хирургией традиционной, то с развитием хирургии через естественные отверстия прогнозируется еще меньше осложнений. Не будет послеоперационных осложнений, связанных с разрезом брюшной стенки, приблизится к идеальному косметический результат, сократится или будет отсутствовать послеоперационная боль, легче будет протекать период восстановления.

Окно в человека

Идеи транслюминальной хирургии распространяются сейчас по всему миру с такой ошеломляющей быстротой, что за врачами не успевают производители хирургической техники, достигшие высот в разработке жестких эндоскопов. Поэтому сегодня многие хирурги — как российские, так и зарубежные — делают операции через естественные отверстия так называемыми приспособленными инструментами, то есть обычными эндоскопами, разработанными для проведения других операций. К примеру, медиками из Новосибирского института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН проведены подобные операции на кистах печени и почек, желчном пузыре, органах пищеварительного тракта. Хирурги других российских центров успешно удаляют полипы желудка, лечат возникающую при патологическом забросе содержимого желудка в пищевод рефлюксную болезнь, борются с ожирением.

— В последнее время во всем мире появляется много новых вариантов выполнения транслюминальных операций,— говорит профессор Юрий Старков.— Но пока еще многое неясно, а гибкая аппаратура еще не приспособлена для подобных вмешательств. Некоторые прототипы новейших эндоскопов, которые условно можно назвать продолжением руки хирурга, уже демонстрировались на XI Всемирном конгрессе эндоскопической хирургии в Йокогаме. Но сколько пройдет времени, пока эти прототипы будут воплощены, как говорится, в «металле»? Год? Два? Это время пролетит быстро, и использовать его надо с максимальной пользой, чтобы не отступить от достигнутых рубежей.

С одного из таких способов мы начали этот рассказ. Это развитие смежного направления транслюминальной хирургии, связанного не с естественными отверстиями, а с естественным рубцом. Есть один такой на теле человека — это пупок, который для хирургов стал окном для порта единого доступа.

Устройство стали производить одновременно в нескольких странах мира: в США, Германии, Японии, Южной Корее и Аргентине. В Россию же эту технологию привез заведующий отделением хирургии Владимир Кислов из Северного медицинского клинического центра им. Н. А. Семашко в Архангельске. История напоминает знаменитые поморские сказы: Кислов поехал было в Страсбург учиться транслюминальным операциям, да по дороге познакомился с итальянскими мастерами, что уже освоили однопортовую методику. Из Страсбурга Кислов подался в Милан, где ему и подарили три порта. Так Архангельск и стал пионером проведения операций по методу единого доступа, когда вместо трех отверстий в брюшной полости используется один пупок. Вслед за Архангельском к развитию «пупочной» науки подключились и другие институты.

— Хирургия единого доступа сегодня очень широко распространяется по миру и имеет хорошие перспективы,— говорит директор Института хирургии им. А. В. Вишневского академик РАМН Владимир Федоров.— Мы находимся лишь в начале развития этой области. Безусловно, сейчас еще рано говорить о широком и повсеместном применении таких операций. Однако первые опыты оказались положительными, и работа, я уверен, будет продолжена.

…Через час операция по извлечению воспаленного желчного пузыря, с которой мы и начали наш рассказ, была закончена. Уже на следующий день, как обещают врачи, пациентка сможет вести привычный образ жизни, разве что за диетой надо будет смотреть построже. Выпишут ее через два дня, и сможет ли кто-то обнаружить на теле послеоперационный шрам? Пупок как пупок.

Журнал «Огонёк» № 28 (5137) от 19.07.2010

Операция по удалению желчного пузыря – основной метод лечения заболевания билиарной системы. Несмотря на развитие методов консервативной терапии, полностью избавить от патологий органа может только хирургическое вмешательство. Есть несколько видов операции. Какой из них будет выбран – зависит от состояния пациента и технической базы клиники.

Что такое холецистэктомия

Желчный пузырь (ЖП) – грушевидный орган, находящийся под печенью. Он предназначен для накопления желчи и ее заброса в двенадцатиперстную кишку. Неправильное питание, нездоровый образ жизни и нарушение обменных процессов приводят к заболеваниям ЖП. Орган и протоки могут воспаляться, закупориваться камнями. В таких случаях назначают операцию по удалению желчного пузыря.

Вне зависимости от метода удаления все операции называются холецистэктомия. Для указания типа вмешательства добавляют определяющее слово – лапароскопическая, полостная, мини-доступом, однопортовая. Каждый вид будет отличаться и по стоимости операции.

Хотя орган не жизненно важен, вмешательство проводят хирурги с большим клиническим опытом. Неправильное удаление желчного пузыря грозит тяжелыми последствиями: кровотечениями, повреждениями печени и находящихся рядом органов, излиянием желчи.

Когда нужна операция

Показаниями к холецистэктомии выступают патологии желчного пузыря и его протоков, не поддающиеся медикаментозному лечению. Среди них:

1. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Часто становится причиной для операции. Сопровождается образованием конкрементов, которые закупоривают протоки, провоцируют желчную колику, угрожают прободением желчного пузыря и перитонитом.
2. Калькулезный холецистит – одно из проявлений ЖКБ. Характеризуется болями в правом подреберье, горьким привкусом, тошнотой, желчной коликой.
3. Холецистит – воспаление стенок желчного пузыря, может распространяться на соседние органы. К нему приводят желчекаменная болезнь, локальное нарушение кровообращения. Холецистэктомию по этой причине чаще делают у взрослых пожилого возраста.
4. Холестероз. Проявляется отложением жиров в стенке желчного пузыря. Может выявляться случайно, в таких случаях операция холецистэктомии назначается после планового обследования.
5. Полипоз. Это образование доброкачественных опухолей – полипов. Показаниями к удалению выступают новообразования, которые быстро растут и превышают 10 мм. Такие формирования склонны малигнизироваться.

Однако есть случаи, когда желчный пузырь не вырезают. Абсолютные противопоказания – острый инфаркт и инсульт, гемофилия, беременность в I и II триместре, перитонит.

Холецистэктомию с осторожностью назначают при желтухе, циррозе, панкреатите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Вмешательство нежелательно, если диагностирован острый холецистит, длящийся от 3 суток, или пациент в ближайшие полгода перенес операции. Будут ли удалять желчный пузырь с указанными состояниями, рассматривается индивидуально.

Рак желчного пузыря, ожирение III и IV степени, спайки и уплотнения в шейке органа – противопоказания для лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Выбирают лапаротомию.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Есть 2 типа холецистэктомии – экстренный и плановый. Первый проводят пациентам с острыми состояниями в день госпитализации. Второй назначают в стандартном порядке, дают 10-14 суток на подготовку к удалению желчного пузыря.

Операция классифицируется по методу проведения. Существуют следующие виды холецистэктомии: лапаротомия, мини-доступом, лапароскопическое вмешательство – классическое и однопортовое. Сколько длится операция по удалению, зависит от техники выполнения, анатомических особенностей, осложнений. Время проведения варьируется от 40 минут до 6 часов.

Открытая полостная операция – лапаротомия

Классическую холецистэктомию делают через разрез – посередине живота или под реберной дугой. Ее назначают, когда невозможно выполнить вмешательство другим способом: при подозрении на онкологию, спайках, ожирении от III степени, риске повреждений стенок желчного, находящихся рядом органов и сосудов.

Такое вмешательство называется лапаротомия. Полостная операция на желчном ранее использовалась повсеместно. Сегодня ее вытеснили современные методы, а к полостному способу прибегают, если нельзя применить другие.

Преимущество лапаротомии – беспроблемный доступ. Врач может осмотреть и исследовать органы.

Сколько времени длится полостная операция по удалению желчного пузыря, зависит от телосложения пациента, есть ли воспаление или камни, осложнений.

В среднем для вырезания органа требуется 4 часа. Даже если возникнут трудности, максимальное время, сколько продлится вмешательство, – 6 часов.

Лапароскопическая холецистэктомия

Операция по удалению желчного с помощью лапароскопа – самая распространенная. Ее используют в 90% случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится с помощью эндоскопа. Он состоит из:

• лапароскопа – оптической трубки с линзами, видеокамерами и подсветкой;
• инсуффлятора – подает стерильный газ в брюшную полость;
• троакара – трубки со стилетами, предназначенных для прокалывания тканей;
• аспиратора – для промывания полости и откачивания жидкости;
• эндоскопических инструментов – ножниц, степлеров, зажимов и пр.

Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря выполняют через проколы размером 1-1,5 см на животе. Делают 4-5 разрезов, в которые вводят инструментарий. Прямого визуального доступа у врача нет, он ориентируется по изображению на мониторе.

При лапароскопии желчный пузырь удаляют через прокол в области пупка, в конце накладывают швы. По времени операция длится до 2 часов, обычно 40-60 минут.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет плюсы и минусы. К преимуществам относят:

• малоинвазивность и, как следствие, быструю реабилитацию и восстановление работоспособности;
• кровопотерю до 30-40 мл;
• уменьшенные боли после вмешательства;
• редкие случаи послеоперационных осложнений.

Недостатками считают ограниченный доступ и невозможность провести вмешательство при спайках, ожирении, воспалении, свищах. Если возникли осложнения при лапароскопии, желчный будут удалять классическим способом – полостным.

Однопортовая лапароскопия – SILS

Усовершенствованный метод эндоскопического вмешательства – хирургия одного прокола. Аббревиатура данного способа удаления желчного пузыря – SILS, от английского singl incision laparoscopic surgery. Это разновидность операции лапароскопии, при которой делается всего один 2-сантиметровый прокол в области пупка.

В разрез вставляют гибкий порт SILS с 3 отверстиями. В них вводят все оборудование. Главное требование – гибкость инструментов. Жесткие будут пересекаться друг с другом, и лапароскопия желчного осложнится.

Преимущества методики – в меньшей инвазивности. Она позволяет:

• делать холецистэктомию пациентам вне зависимости от возраста и анатомических особенностей;
• выполнять одновременно несколько вмешательств из одного разреза;
• сократить болевые ощущения и сроки восстановления. Прокол заживает за 2-4 дня, шрамов не остается, больных выписывают спустя сутки.

Минус однопортовой лапароскопии – продолжительность. Время операции по удалению желчного пузыря – 1,5-2 часа.

Холецистэктомия мини-доступом

Этот метод – разновидность классической лапаротомии. Отличие заключается в меньшем разрезе. Если при полостном вмешательстве его длина 20 см, то при мини-доступе – 3-7 см. У хирурга такой же доступ, как и при открытом способе, однако меньше травмируются ткани, а реабилитация легче.

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря минидоступом занимает 2 – 3 часа.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Опасна ли операция: возможные осложнения

Последствия возможны при любом хирургическом вмешательстве, холецистэктомия не исключение. Стандартными послеоперационными ухудшениями считают:

• нагноение и расхождение швов – по вине больного или из-за плохой антисептической обработки;
• боли в области живота, при лапароскопическом вмешательстве – иррадиирующие в зону ключиц и грудины из-за введения газа;
• проблемы с пищеварением – так как желчный пузырь удален, 2 недели отмечают диарею, запор, тошноту, несварение.

При осложненной холецистэктомии или по вине хирурга удаление желчного пузыря может быть опасно для человека. К таким случаям относят:

• повреждения сосудов с последующим кровотечением;
• травмы желчных протоков или пузыря с излиянием секрета в брюшную полость – грозит развитием панкреатита;
• перфорация кишечника, печени, других органов;
• метастазирование опухоли в брюшной полости – происходит, если операция проводилась на фоне рака печени или ЖП.

Риск осложнений при лапароскопии – 0,5-1%.

Если хирургическое вмешательство проводилось с помощью эндоскопа и возникло одно из указанных осложнений, лапароскоп извлекают и проводят лапаротомию, поскольку устранить повреждения можно только через открытый доступ. Таким образом, операция по удалению желчного пузыря занимает больше времени.

Последствие, характерное только для операции лапароскопического удаления, – подкожная эмфизема. Она возникает, когда хирург вводит троакар не в брюшную полость, а под кожу, и закачивает газ в эту область. Чаще встречается у больных с ожирением. Осложнение не опасно: воздух удаляют через прокол или он рассасывается сам.

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмму;
• анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
• мазок из влагалища – для женщин;
• электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

• диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
• выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
• употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
• отказ от еды вечером после 18.00 и от питья после 22.00;
• накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Как проходит операция по удалению желчного

При любом способе операции по удалению желчного пузыря делается общий наркоз. Дальнейшее проведение хирургического вмешательства различается. Этапы полостной холецистэктомии:

• разрез по срединной линии живота или под реберной дугой;
• определение и перевязка артерии, снабжающей кровью ЖП;
• отсечение желчного пузыря и его изъятие;
• обработка ложи органа;
• установка дренажей по необходимости;
• наложение швов на раны.

Лапаротомия – сложная операция по удалению желчного пузыря. Проще проводится лапароскопия, но у нее есть нюансы.

Перед проведением лапароскопии желчного пузыря пациента укладывают на спину. Возможны 2 положения: врач становится между ног оперируемого или располагается слева. Затем приступает непосредственно к лапароскопической холецистэктомии, ход операции следующий:

• делают 4 прокола: 1-й – выше или ниже пупка, 2-й – под грудиной, 3-й – в 4-5 см под реберной дугой, 4-й – в области пупка;
• в брюшную полость закачивают углекислый газ, чтобы раздвинуть органы, обеспечить видимость и доступ к желчному пузырю;
• вводят лапароскоп, аспиратор и эндоскопические инструменты;
• накладывают зажимы и отсекают ЖП от желчного протока, соединяющего орган с двенадцатиперстной кишкой;
• перерезают артерию и зашивают ее просвет;
• отделяют пузырь, по мере иссечения прижигая электрокоагулятором кровоточащие раны;
• извлекают ЖП через разрез в пупке;
• промывают оперируемую область антисептиком, откачивают жидкость и зашивают проколы.

Это главные моменты. Подробнее о том, как удаляют желчный пузырь лапароскопией или лапаротомией, расскажет лечащий врач.

Техника выполнения других видов холецистэктомии сходна. Так, SILS лапароскопия желчного пузыря делается, как стандартная, только через один прокол. А вмешательство мини-доступом подобно классической полостной, за исключением длины разреза.

После операции

Период восстановления зависит от способа хирургического вмешательства – открытым или лапароскопическим. В первом случае основная реабилитация займет 3 недели, во втором – 7 дней. К работе возвращаются спустя 1-2 месяца или 20 дней соответственно.

Сколько придется лежать в больнице после удаления желчного пузыря, также связано с хирургическим методом: при лапароскопии выписывают на третьи-пятые сутки, при лапаротомии – спустя 1,5-2 недели.

Вне зависимости от способа пациент должен соблюдать общие рекомендации:

• нельзя переворачиваться на кровати, подниматься или ходить 6-7 часов. Затем нужно осторожно прогуливаться по палате или больничному коридору, чтобы не образовались тромбы;
• запрещено есть и пить в первые сутки;
• нельзя мочить швы;
• 4 недели не поднимать тяжести свыше 3 кг, в последующие – больше 5 кг;
• половую жизнь исключают на 2-8 недель.

Со второго дня употребляют отвары трав, шиповника, обезжиренный кефир. На третьи сутки едят легкий бульон, мягкие фрукты, пюре, смузи. Затем диету расширяют перетертым нежирным мясом, супами, кашами, кисломолочными продуктами. Такого режима питания придерживаются 2 недели.

На следующие полгода под запретом жареное, копченое, специи, консервы, крепкий чай, алкоголь, сладости, свежий хлеб, выпечка. Питаются дробно – маленькими порциями 5-7 раз в день. Температура еды – умеренная, комнатная.

Боли после хирургического вмешательства снимают анальгетиками. Показаны антибиотики для предотвращения инфекции, гепатопротекторы, желчегонные препараты и ферменты для нормализации пищеварения. Дополнительно назначают витамины и физиотерапевтические процедуры.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Удаление желчного – не опасное вмешательство, хотя возможны осложнения и накладываются ограничения в период восстановления. Пациенты быстро возвращаются к прежней жизни. Сроки реабилитации зависят от метода хирургического вмешательства. Быстрее она проходит после лапароскопии или SILS. Но у них высокая стоимость: в среднем 50 тыс. и 92 тыс. рублей соответственно. Дешевле обойдется лапаротомия: цена на классическую около 39 тыс. рублей, на холецистэктомию мини-доступом – 33 тыс. рублей.