Операция у собаки по удалению желчного пузыря
Показания к лапароскопической холецистэктомии
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) – это одна из наиболее часто выполняемых лапароскопических хирургических операций у людей. Хотя первоначальные страхи и предубеждения помешали ее широкому применению и отсрочили его, в настоящее время более 90 % холецистэктомий выполняют лапароскопически. Одним из наиболее частых показаний к лапароскопической холецистэктомии у людей является симптоматический холелитиаз. Однако у собак так называемый симптоматический холелитиаз встречается гораздо реже. Кроме того, наиболее распространенным у собак внепеченочным билиарным расстройством является мукоцеле желчного пузыря с наличием/отсутствием обструкции желчных протоков или с холециститом.
Ветеринарный хирург, обдумывающий возможность проведения лапароскопической холецистэктомии, сталкивается с двумя основными вопросами: имеется ли обструкция желчных протоков и возможна ли безопасная резекция?
Обструкцию желчных протоков обычно можно исключить посредством ультразвукового исследования брюшной полости и мониторинга билирубина в сыворотке крови. Однако на возможность безопасного удаления желчного пузыря влияет множество факторов. К настоящему времени точные показания к ЛХ у собак еще не определены. Это обусловлено отсутствием опыта и клинических данных по ЛХ у собак. Тем не менее неосложненное мукоцеле желчного пузыря, по-видимому, является первичным показанием к ЛХ, поскольку немногочисленные клинические отчеты продемонстрировали безопасность и эффективность операции при наличии этого состояния.
Признанными на данный момент противопоказаниями являются коагулопатия, желчный перитонит, разрыв/обструкция желчных протоков, маленький размер пациента (< 4 кг) и факторы, ограничивающие стабильность пациента под анестезией 1-3. Данная публикация может служить в качестве инструкции для принятия решения и выбора собак, пригодных для лапароскопической холецистэктомии, а также в качестве руководства по выполнению процедуры.
Подготовка/выбор пациента
У собак клиническая картина мукоцеле желчного пузыря обычно включает симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, такие как анорексия/гипорексия, рвота и диарея. Пациентам рекомендованы тщательное физикальное обследование, периоперационное лечение жидкостями и противорвотными препаратами, а также периоперационная антибиотикопрофилактика. Несмотря на ограниченный доступ, необходимый для ЛХ, рекомендуется обширное бритье в связи с использованием нескольких латеральных абдоминальных портов и потенциально высокой частоте перехода к лапаротомии при данной процедуре (0–35 %)1-3. В краниальном направлении выбритая область должна продолжаться примерно на 5–10 см краниальнее мечевидного отростка, а в каудальном направлении должна заходить за лонную кость. Латеральные края должны находиться примерно на уровне гипаксиальной мускулатуры.
Особые примечания и инструментарий
Биполярные электрохирургические устройства важны для гемостаза во время резекции желчного пузыря. В некоторых случаях желчный пузырь могут окружать сальниковые спайки, и их рассечение ускоряется при использовании этих инструментов. Отделение желчного пузыря от печеночной ямки можно выполнить с применением биполярного электрода (например, скальпеля Harmonic), а также монополярного электрохирургического устройства с J-образным крючком и/или тупых пальпационных зондов.
Аспирация и ирригация
Обычно во время резекции желчного пузыря возникает небольшое кровотечение из паренхимы печени и/или сосудов пузыря. Кровь в большинстве случаев скапливается вокруг основания пузыря и общего желчного протока, что ухудшает видимость, поэтому необходимы ирригация и эвакуация этой крови. Доступны два основных аппарата, которые, по мнению автора, являются в данном случае необходимыми. Это многоразовый аппарат для аспирации/ирригации с трубчатым клапаном (производства компании Karl Storz Endoscopy) и одноразовое комбинированное устройство для аспирации/ирригации, содержащее электрохирургический крючок (например, аппарат Surgiwand производства компании Medtronic).
Ретракция желчного пузыря
Достаточная и стабильная ретракция желчного пузыря во многих случаях является трудной задачей. Желчный пузырь, как правило, большой и тяжелый, а его стенка – непрочная. Прямой захват пинцетом Бэбкока или Дебейки представляет собой риск из-за вероятности разрыва желчного пузыря, поэтому захватывать желчный пузырь пинцетом не рекомендуется. Вместо этого можно использовать несколько веерных ретракторов для атравматической вентральной ретракции без необходимости прямого захвата стенки желчного пузыря.
Основной инструментарий
Для ЛХ подходит либо 0-, либо 30-градусный эндоскоп. 30-градусный эндоскоп обладает преимуществом, так как он позволяет обследовать краниальную область пузырного протока, что помогает определить безопасную плоскость рассечения и провести шовный материал вокруг протока. Описаны различные порты для ЛХ. Среди них – многоразовые порты диаметром 5 и 10 мм и порты для лапароскопических операций через один прокол (англ. Single Incision Laparoscopic Surgery, SILS) диаметром 24 мм, к которым добавляют или не добавляют отдельные 5-миллиметровые порты1-3. По меньшей мере один порт должен быть достаточно большим для введения 10-миллиметрового клипаппликатора и устройства для извлечения образцов.
В целом необходимые лапароскопические инструменты включают:
- 5-миллиметровые лапароскопические ножницы Бэбкока
- вспомогательные изогнутые ножницы
- диссектор Келли
- 5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы (предпочтительно вращающиеся)
- биопсийные щипцы и тупой пальпационный зонд
Если для лигирования пузырного протока используют экстракорпоральное завязывание узлов, то также необходим 5-миллиметровый проталкиватель узлов.
Опыт
По мнению автора, ЛХ – одна из наиболее проблемных лапароскопических процедур, поэтому прежде чем рекомендовать и выполнять данную процедуру, хирург должен быть хорошо знаком с традиционным абдоминальным доступом при холецистэктомии и иметь практический опыт ее выполнения.
Размещение пациента и местоположение портов
Собак размещают в прямом или обратном положении Тренделенбурга (лежа на спине) в зависимости от предпочтений хирурга. Обратное положение Тренделенбурга обеспечивает преимущество, состоящее в краниальном смещении долей печени и желчного пузыря, тогда как прямое положение Тренделенбурга способствует каудальному смещению внутренних органов желудочно-кишечного тракта. Автор находит, что оба положения могут быть полезными во время ЛХ, поэтому рекомендуется использовать операционный стол с «плавающим» ложем или стол, который позволяет менять положение пациента во время операции.
Все места размещения портов инфильтрируют бупивикаином перед выполнением соответствующего разреза. Порт для камеры/эндоскопа диаметром 5 мм размещают в субумбиликальной области и выполняют начальный лапароскопический осмотр. Предпочтительна резьбовая канюля Ternamian, поскольку такие порты минимизируют проскальзывание в перитонеальную полость и выскальзывание из нее.
После того как эндоскоп размещен в нужном положении и завершен первичный осмотр, вторую резьбовую канюлю диаметром 5 мм размещают на 5–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее субумбиликального порта в левой краниальной части живота, а два других порта – на 3–5 см и 5–8 см латеральнее субумбиликального порта с правой стороны. Эти положения являются общими рекомендациями, и их можно менять в соответствии с предпочтениями хирургов и вариациями размеров пациентов.
В случае SILS-доступа в области пупка размещают порт диаметром 24 мм и один-два дополнительных 5-миллиметровых порта на 4–8 см латеральнее и на 3–5 см краниальнее на левой или правой стороне, в зависимости от предпочтений хирурга2,3. Отдельные инструменты можно ориентировать при различных схемах расположения портов. Однако рекомендуется поместить веерный ретрактор в левый краниальный порт, эндоскоп – в правый парамедианный порт, а рассекающие щипцы – в субумбиликальный и правый латеральный порты. При этом ассистент управляет эндоскопом и веерным ретрактором, а хирург стоит немного правее и управляет рассекающими щипцами. Это общая рекомендация, но, безусловно, возможны изменения этой схемы.
Описание процедуры
Приятным преимуществом лапароскопического подхода к холецистэктомии является возможность легкой идентификации отдельных печеночных протоков. После того как пузырный проток локализован, проводят рассечение справа налево вокруг протока. Во время этой процедуры необходимы правоугольные щипцы, чтобы обеспечить полное выделение пузырного протока и артерии, особенно если для лигирования протока необходимо использовать экстракорпоральное наложение швов.
Следует иметь 5-миллиметровые и 10-миллиметровые правоугольные щипцы, поскольку у собак с широким пузырным протоком 5-миллиметровые правоугольные щипцы будут недостаточно длинными для того, чтобы вывести их концы на противоположную сторону пузырного протока. Другим превосходным вариантом является использование вращающиеся (изгибаемые) 5-миллиметровых правоугольных щипцов, поскольку их можно согнуть, что будет способствовать проведению их концов вокруг противоположной стороны протока.
После выделения пузырного протока вокруг него накладывают либо клипааппликатор соответствующего размера (он должен быть достаточно широким для того, чтобы захватить весь пузырный проток, будучи в закрытом состоянии), либо экстракорпоральный шов. Пригоден монофиламентный шовный материал с длительным сроком биодеградации, размером USO 0 или 2-0. Для лигирования пузырного протока рекомендуется модифицированный узел Редера. Обычно два зажима или две лигатуры размещают проксимально, а один зажим или одну лигатуру – дистально. Затем используют ножницы Метценбаума для рассечения пузырного протока между двумя проксимальными лигатурами и дистальной лигатурой.
Дальнейшее отделение желчного пузыря от печеночной ямки выполняют с использованием биполярного электрохирургического устройства, каутера с J-образным крючком или тупого зонда. Рекомендуется начинать рассечение от пузырного протока, а не от верхушки желчного пузыря. Вентральная тракция лигированного участка пузырного протока (со стороны желчного пузыря) способствует его отделению от печеночной ямки. После полного отделения желчного пузыря от печеночной ямки используют мешок для извлечения образцов, чтобы поместить туда желчный пузырь перед его извлечением из брюшной полости. Если желчный пузырь большой и наполнен жидкостью, то можно провести его декомпрессию перед извлечением из брюшной полости. Когда мешок для образцов и желчный пузырь, размещенный внутри него, покажутся из брюшной полости, можно использовать скальпель для иссечения небольшого кусочка желчного пузыря, что обеспечит утечку его содержимого в мешок для образцов, и желчный пузырь спадется, тем самым облегчая его удаление через маленький разрез для порта.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить разрыва мешка для образцов или утечки желчи в брюшную полость. Если же утечка желчи в брюшную полость произошла, необходим переход к лапаротомии, полному промыванию брюшной полости и эвакуации жидкости.
После завершения процедуры культю пузырного протока промывают и удаляют остатки крови, жидкости или желчи. Также получают биоптаты печени и образцы желчного пузыря для отправки в лабораторию. Прекращают введение углекислого газа в брюшную полость и удаляют остаточный CO2. Удаляют все порты, а оставшиеся разрезы зашивают в 2–3 слоя.
Осложнения и исход
Возможно умеренное или сильное кровотечение из повреждений пузырной артерии или сосудов печени, но его удается избежать при осторожном рассечении. В целом рекомендуется, чтобы плоскость рассечения была расположена ближе к желчному пузырю, чем к паренхиме печени, поскольку кровотечение более вероятно при небольших случайных рассечениях печени.
Также возможен разрыв печеночного протока при случайном рассечении паренхимы печени. Во время процедуры возможна утечка желчи из желчного протока или после процедуры, если зажимы или лигатуры наложены неправильно. Поэтому необходимо уделять особое внимание аккуратному наложению лигатур и осмотреть пузырный проток после процедуры.
Вероятна обструкция общего желчного протока, если слизистая пробка или камень находятся в общем желчном протоке. Однако тщательный отбор пациентов предотвратит это осложнение.
Ссылки:
- Mayhew P. D., Mehler S. J., Radhakrishnan A. Laparoscopic cholecystectomy of uncomplicated gall bladder mucocele in six dogs. Vet Surg, 2008; 37: 625–630.
- Monnet E. Laparoscopic cholecystectomy in 16 dogs: Short-term outcome. Proceedings of the Veterinary Endoscopy Society Annual Meeting, Santa Barbara, CA, April 12–14, 2015.
- Scott J., Singh A., Mayhew P. D., Case J. B., et al. Peri-operative outcome and complications following laparoscopic cholecystectomy in dogs: 20 cases (2008–2015). Scientific Presentation Abstracts: 2016. Veterinary Endoscopy Society 13th Annual Scientific Meeting, Jackson Hole, Wyoming, June 12–14, 2016.
Водянка (мукоцеле) желчного пузыря – это патологический процесс, характеризующийся избыточным скоплением желчи и/или слизи в полости желчного пузыря с последующим загустением и растяжением стенок органа. Это может приводить к обструкции внепеченочных желчных путей, некрозу стенки желчного пузыря и возможному разрыву с последующим перитонитом.
Причины возникновения и механизм развития
Этиология мукоцеле желчного пузыря не совсем понятна до конца, но предполагается, что она многофакторна.
Большую роль в образовании данной патологии играют эндокринологические патологии. Так исследование Mesishetal (2009) показало, что у собак, у которых ранее был диагностирован гиперадренокортицизм, вероятность развития мукоцеле желчного пузыря была в 29 раз выше, чем у животных, не страдающих данным эндокринным расстройством. Это же исследование показало, что у собак с гипотиреозом риск развития мукоцеле в три раза выше, чем у здоровых животных (вероятно за счет участия тироксина в процессе расслабления сфинктера Одди).
Другие гормоны (например, стероиды) приводят к зависимой от концентрации блокировке моторики желчного пузыря, приводя к развитию холестаза, который, в свою очередь, предрасполагает животных к мукоцеле, увеличивая время нахождения желчи в пузыре и давая возможность ей сконцентрироваться.
Наконец, остается неясным связь между осадком желчи и мукоцеле но маловероятно, что заболевание развивается из нормальной желчи без образования микропреципитатов (Kooketal. 2012).
Диагностика
Владельцы обращают внимание на появление вялости, рвоты и анорексии. Данные симптомы не специфичны, но встречаются более чем в половине случаев. Также тревожным симптомом является боль при пальпации брюшной полости. Ингода отмечают желтуху.
При обследовании питомца в ветеринарной клинике врач отмечает повышение печеночных ферментов в сыворотке крови, может быть лейкоцитоз, повышение уровня билирубина, но достоверных маркеров, указывающих на развитие мукоцеле у собак, не выявлено.
Более достоверные и типичные изменения выявляют при ультразвуковом исследовании – отмечают растянутый и заполненный эхогенной массой желчный пузырь. Также УЗИ при мукоцеле позволяет выявить очаги разрыва желчного пузыря.
Вид мукоцеле желчного пузыря при УЗИ
Дополнительным методом диагностики мукоцеле у собак является компьютерная томограмма, позволяющая оценить состояние самого пузыря, печени и топографию сосудов. Полезным будет проведение бактериологического исследования желчи, так как 13,5% случаев мукоцеле желчного пузыря у собак могут иметь бактериальный компонент.
Лечение мукоцеле желчного пузыря у собак
В основе лечения данной патологии у собак лежит прием желчегонных и гепатопротекторных препаратов. Наиболее эффективным на сегодняшний день желчегонным средством для собак являются препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты, которая представляет собой гидрофильную желчную кислоту, оказывающее желчегонное и гепатопротективное действие. Ее назначают в дозе 10 – 15 мг/кг в виде разовой дозы или разделенной на два приема. Также рекомендуется использовать S-аденозилметионин, являющегося природным предшественником цистеина, в дозе 18 – 20 мг/кг/сутки (Mitchell 2010; Norwich 2011). Дополнительно рекомендуется диета с низким уровнем жиров и лечение сопутствующей эндокринологической патологии (при наличии).
Хирургически мукоцеле желчного пузыря лечится путем холецистэктомии – удаление желчного пузыря. Данная операция выполняется как томически – со вскрытием брюшной стенки, так и лапароскопически – путем введения волоконной оптики и манипуляторов в брюшную полость (но только в случае полного исключения разрыва желчного пузыря и/или обструкции желчных путей).
Холецистотомия (вскрытие желчного пузыря с последующим промыванием) не рекомендуется ввиду возможных микронекрозов стенки, которые в последствии могут привести к некрозу органа.
Холецистоэнтеростомия (создание соустья между желчным пузырем и 12-перстной кишкой) возможна, однако данная методика сопряжена с большей частотой осложнений.
Прогноз
Общая выживаемость после хирургических вмешательств на желчном пузыре составляет 66%, причем при холецистоэнтеротомии результаты хуже. Летальность составляет 21,7 – 40% и происходит в течение первых двух недель по причине желчного перитонита, диссеминированного внутрисосудистого свертывания или несостоятельности швов (Norwich 2011). При этом длительная выживаемость является превосходной.
Профилактика заболевания
К профилактическим мерам относится строгая диета с исключением из рациона животного жирной, солёной и кислой пищи. Также целесообразно своевременно проходить диагностику пищеварительной системы животного (1 раз в год при отсутствии симптомов заболевания).
Клинический случай лечения мукоцеле желчного пузыря у собаки
Орхидея Фея пришла на прием с диагностированной опухолью печени, владелец был очень расстроен, так как в клинике, где наблюдалась Фея, рекомендовали эутаназию.
После проведённого обследования диагноз был опровергнут, диагностировано мукоцеле желчного пузыря (загустевание желчи в желчном пузыре) и перитонит. Принято решение о срочной операции. При проведении операции отмечен разрыв желчного пузыря с истечением желчи, перитонит. Проведено удаление поражённого желчного пузыря и промывание брюшной полости. Проведен курс реабилитации.
Через две недели Фея чувствует себя хорошо и жалобы отсутствуют.
Желаем Фее долгой и счастливой жизни!
Ветеринарный врач хирург, онколог, кандидат ветеринарных наук Каблуков Александр Дмитриевич
Автор статьи:
кандидат ветеринарный наук, ветеринарынй врач хирург, онколог Каблуков А. Д.
Пневмоторакс у кошек
Пневмотораксом называется состояние, при котором газ или воздух попадает в плевральную (грудную) полость из-за травмы или патологического процесса.
Пупочная грыжа у собак и щенков
Грыжей называется выпадение различных органов в полость через отверстие. В зависимости от локализации грыжи и ее особенностей выделяют различные типы патологии. Чаще всего у домашних питомцев диагностируется пупочная грыжа.
Уретростомия у собак
Уретростомия (urethrostomia) у собак – вид операционного вмешательства, проводимый при закупорке уретры у кобелей. В результате операции формируется искусственное наружное отверстие для выхода мочи из организма.
Уретростомия у кота
Уретростомия у кота – хирургическая операция, суть которой состоит в том, чтобы обеспечить беспрепятственный отток мочи посредством расширения выводного отверстия в тех случаях, когда по каким-либо причинам происходит закупорка нижнего отдела мочеиспускательного канала и консервативное лечение невозможно или неэффективно.
