Операции на желчном пузыре лекция
Методы и техника остановки кровотечений.
Классификация:
• Временные (пережатие гепатодуоденальной
связки – не более 10 мин, иначе – некроз
кишечника; пальцевое сдавление крупных
кровоточащих сосудов).
• Окончательные способы:
Механические (гемостатические швы).
Физические (диатермокоагуляция,
обработка горячим физ. раствором).Химические (кальция глюконат, кальция
хлорид, аминокапроновая кислота,
дицинон).Биологические (тампонирование сальником,
мышцей, гемостатические губки).
Гемостатические швы.
Требования:
Вся поверхность должна быть ушита.
В одном канале по 2 нити.
Каждый последующий стежок захватывает
половину предыдущего.Затягивают до прорезания.
Крупные сосуды дополнительно перевязывают.
• Шов
Кузнецова-Ленского.
Матрасный шов, но
2 нити – черная и белая. Нити рассекают
(черные сверху, белые снизу) и связывают
между собой.
• Шов
Варламова. К
короткой нити добавляется длинная.
• Шов
Бригадзе(гирляндный). На одну
нить вдевают несколько игл и прошивают
поочередно ткань печени.
Резекции печени.
Показания:опухоли (гемангиомы),
абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз).
Способы;
1. Типичная (с учетом анатомического
строения) – удаление доли, сегмента,
нескольких сегментов.
2. Атипичная (без учета анатомического
строения) – угловая, плоскостная.
Способы удаления сегмента:
— европейский (выделяется
сосудистая ножка сегмента, перевязываетсяот нее выделяются и лигируются
ветви v.
portae
от ножки к периферии);
— восточный или азиатский (пережимают
гепатодуоденальную связку и идет
выделение сегмента от периферии к
ножке).
Холецистэктомия.
Показания:О. холецистит
(калькулезный или некалькулезный),
эмпиема, опухоль желчного пузыря.
Оперативные доступы:
Доступ Федорова (от мечевидного отростка
2-3 см по срединной линии, параллельно
реберной дуге).Доступ Кохера (под реберной дугой).
Доступ Курвуазье (то же, но выпуклостью
книзу).Доступ Рио-Бранко (углообразный).
Способы удаления:
От шейки.
От дна (в обратной последовательности)
если есть спаечный процесс в воротах
печени, уменьшает риск повреждения
важных анатомических образований.
Техника:выполняют оперативный
доступ, край печени оттягивают вверх,
ДПК вниз, надсекается брюшина, покрывающая
гепатодуоденальную связку. Необходимо
найти треугольник Калло (его образуют
пузырный проток, печеночный проток,
сверху правая печеночная артерия, в нем
проходит а. cystica
в 60%). Выделяют пузырный проток, накладывают
зажимы, перевязывают, а. cystica
перевязывается 2 лигатурами, пересекается.
В виде ракетки надсекается брюшина,
покрывающая желчный пузырь. Он выделяется
из ложа, 2 способа (от шейки, от дна).
Кетгутом сшивается брюшина (перитонизация
ложа желчного пузыря). Послойно ушивается
рана.
Осложнения:
Оставление чрезмерно длинной культи
(более 1,5 см) – застой желчи, образование
камней.Оставление чрезмерно короткой культи
(менее 0,5 см) – нарушение оттока желчи.Перевязка правой печеночной артерии
— гибель правой доли печени.Повреждение v.portae
– опасное кровотечение, может осложниться
тромбозом.При удалении «от дна» камни м.б.
протолкнуты в нижележащие отделы
(протоки).
Холедохотомия– рассечение общего
желчного протока.
Цель:ревизия желчных
протоков, удаление камней, инородных
тел.
Техника:рассекается брюшина,
покрывающая гепатодуоденальную связку,
выделяется холедох, рассекается
продольного 2 см). С помощью зонда
проводится ревизия, затем петлей или
ложечкой удаляют камни. Контроль
интраоперационная холангиография
(рентгеноконтрастное обследование
холедоха).
После ревизии:
1 — глухой шов или
2 — дренирование холедоха.
Способы дренирования холедоха;
1. По
Керру (дренаж
вверх).
2. По
Керту (Т-образный
дренаж).
3. По
Вишневскому (дренаж
смотрит вниз).
4. По
Холстеду-Пиковскому
(через культю
пузырного протока).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
13.02.20161.15 Mб9med_biologia_gavrilova.docx
- #
- #
Категории:
Холецистотомия— вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо.
Техника. Осторожно выводят в операционную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Лњэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным захлёстывающим кетгутовым швом, ко-торый затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо.
Холецистэктомия— наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Наиболее частые показания к холецистэктомии:
1.Желчнокаменная болезнь — холелитиаз. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь).
2.Доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа.
Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря: удаление жёлчного пузыря от шейки, удаление жёлчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-
дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.
Удаление жёлчного пузыря от шейки. Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля,Прибрама . Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков. Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеёт важное значение, так как:
• перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;
• оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома.
При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины,печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, безсерозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.
Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки.
Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков — ножевые, огнестрельные и др. — встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков.
Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки.
Абсцесс печени(пиогенный) — ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса ,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса.
Понятие о пересадке печени.Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок:
• Одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких.
• Через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника.
• Трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции.
• В брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю.
В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка
не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни.
Дата добавления: 2016-10-22; просмотров: 375 | Нарушение авторских прав
Рекомендуемый контект:
Похожая информация:
Поиск на сайте:
1. Операции на печени и желчных путях
Оперативные
доступы к печени избираются в зависимости
от характера патологического процесса
и предполагаемого объема хирургического
вмешательства на ней. При этом учитывается
проекция очага поражения органа. Исходя
из этих данных, можно осуществить подход
к печени абдоминальным и торако-абдоминальным
разрезами.
Наиболее
распространенным и анатомически
обоснованным оперативным доступом к
желчному пузырю, с точки зрения топографии
последнего, является косой разрез
брюшной стенки по краю реберной дуги
справа, начинающийся от эпигастрия и
продолжающийся до середины реберной
дуги (Кер и Кохер – Kehr,
Kocher).
С. П. Федоров предложил углообразный
оперативный доступ с коротким вертикальным
разрезом на белой линии, переходящим в
косой разрез ниже реберной дуги. Этот
доступ расширяет зону операционного
действия не только в области желчного
пузыря, но и висцеральной поверхности
печени.
Что
же касается выполнения радикальных
операций на печени, особенно на правой
доле, то в таких случаях требуется более
широкое обнажение органа, прикрытого
грудной стенкой и диафрагмой. Рио-Бранко
(Rio-Branco)
рекомендовал применять большой
углообразный разрез, щадящий нервы и
создающий хорошую доступность к
висцеральной поверхности печени.
Однако
доступ Рио-Бранко затрудняет выполнение
операций, связанных с манипуляциями на
диафрагмальной поверхности печени. Для
выхода из таких затруднительных положений
известный французский хирург Куино
(Couinaud)
нашел смелое решение – вскрывать
одновременно грудную и брюшную полости
так называемым торако-абдоминальным
разрезом. Разрез проводится по восьмому
межреберью от нижнего угла правой
лопатки до пупка. При этом вскрывают
плевральную полость, рассекают диафрагму,
реберную дугу и передне-боковую часть
брюшной стенки. Подобные разрезы в
практической хирургии получили название
– торакофренолапаротомий.
Основными
осложняющими обстоятельствами при всех
операциях на печени являются большие
кровопотери и трудности ушивания ран
печени в связи с особенностями структуры
паренхиматозного органа и непрочностью
ее фиброзной капсулы. Поэтому разработка
рациональных методов ушивания ран
печени и борьба с кровопотерями во время
операции остаются по-прежнему ведущим
звеном в хирургии печени.
Еще
на заре развития хирургии печени были
предложены различные методы печеночного
шва (М. М. Кузнецов, Ю. С. Пенский, 1894),
усовершенствование которых проводится
до наших дней. Все они основаны на одном
принципе: сдавить края кровоточащей
раны и наложить лигатуры на крупные
сосуды.
Неудовлетворительные
результаты по «герметизации» печеночных
ран при помощи швов типа Кузнецова-Пенского
привели к необходимости добавлять
протекторы по краям раны, чтобы избежать
прорезывания швов. Для этой цели
используют пластинки фасции, серповидную
связку, синтетические ленты и т. п.,
которые накладывают по периметру раны,
а затем прошивают их вместе с тканями
печени.
Швы
на печени требуют дополнительной
герметизации раны, чтобы надежно
устранить кровотечение и истечение в
брюшную полость инфицированного
содержимого желчных протоков, которое
может послужить причиной послеоперационного
перитонита. Для герметизации ран печени
применяют подшивание сальника либо
прикрывают культю печени лоскутом
серповидной связки, иногда герметизации
швов линейной раны печени добиваются
дополнительным наложением слоя
цианакрилатного клея.
Наложение
линейного шва, т.е. соединение краев
раны печени возможно только при небольших
краевых повреждениях печени.
В
большинстве случаев для остановки
кровотечений при ранениях печени
требуется удаление части поврежденного
органа, т. е. резекция печени. Таким
образом, можно сказать, что резекция
печени является основной и радикальной
операцией, применяемой при ранениях и
опухолях печени, позволяющей радикально
остановить кровотечение из раны.
В
практической хирургии применяют два
вида резекции печени: а) атипическая
резекция – удаление части органа в
пределах здоровых тканей; б) анатомическая
резекция, производимая по линии
малососудистых промежутков с
предварительной перевязкой кровеносных
сосудов и желчного протока ножки
намеченного к удалению сегмента или
доли печени. Оба указанных типа резекций
имеют свои преимущества и недостатки.
Атипические резекции более экономны с
точки зрения количества удаляемой
здоровой ткани. Кроме того, они выполняются
быстрее и проще анатомических резекций.
Однако атипические резекции сопровождаются
опасными неуправляемыми кровотечениями,
а также возможными некрозами, из-за
перевязки сосудов и желчных протоков
остающихся здоровых сегментов.
Преимуществом
анатомических резекций является в
первую очередь хороший гемостаз во
время операции, хотя объем удаляемой
паренхимы печени при этой методике
операции больше, чем при атипических
резекциях, поскольку в этих случаях
независимо от очага поражения удаление
производится в границах сегмента или
доли.
Исследованиями
В. С. Шапкина, В. Ф. Забродской и др.
установлены проекции ножек сегментов
на поверхность печени, что позволяет
осуществить к ним доступ небольшим и
неглубоким разрезом паренхимы с
последующей перевязкой сосудов и
желчного протока. По внешним анатомическим
признакам (ворота печени, нижний край
печени, серповидная связка, желчный
пузырь) вычислены проекции долевых
ножек, II, III, IV и V сегментов.
Основные
моменты анатомической резекции печени
сводятся к: 1) выделению и перевязке
элементов глиссоновой ножки удаляемой
части печени; 2) перевязке печеночных
вен в кавальных воротах; 3) рассечение
печени по междолевой щели; 4) прикрытие
раневой поверхности.
Переход
от атипичных резекций к анатомическим
значительно снизил опасности кровопотери
при операции на печени, но геморрагии
остаются по-прежнему угрозой. Так, по
данным статистики, кровопотери при
анатомических резекциях составляют в
среднем 2–.3 л крови, а при атипичных
резекциях эти величины достигают 3–7
л. Описаны случаи переливания 8–11 л
крови, чтобы спасти больных после
атипичной гемигепатэктомии.
Опасности
массивных кровопотерь при резекциях
печени, а также возможность воздушной
эмболии через зияющие культи пересечения
печеночных вен привели к необходимости
создания более надежных методов операции.
Американскими
хирургами Шаве-Пеон (Chaver-Peon)
и Гонзалес (Gonzales,
1970) была предложена модель операции
резекции печени с временным выключением
ее из кровообращения на 20 мин и проведением
в нижнюю полую вену шунта с раздувной
манжетой. Эндокавальное шунтирование
проследует цель закрытия раздувной
манжетой просвета нижней полой вены
над диафрагмой, добиваясь этим устранения
опасности воздушной эмболии после
разреза печеночной ткани, а также
снижения кровотечения из печени
пережатием собственной печеночной
артерии, воротной вены и нижней полой
перекрываемой вокруг эндокавального
зонда выше и ниже места впадения
печеночных вен. Кровь из подпеченочного
в надпеченочный отделы нижней полой
вены шунтируется во время операции
через эндокавальный зонд.
Хирургические
вмешательства при заболеваниях желчного
пузыря имеют значительное распространение.
Операции
на желчных путях можно разделить на две
группы: 1) удаление желчных камней, а
также источника воспаления; 2) образование
обходных путей для отведения желчи в
пищеварительный тракт при обтурациях
желчных путей иноперабельными опухолями
(чаще в области головки поджелудочной
железы) либо при врожденных дефектах
развития желчеотводящих путей (атрезии).
К
первой группе операций относится
холецистэктомия, которая выполняется
по поводу желчнокаменной болезни,
острого и хронического холецистита.
Удаление
желчного пузыря производится одним из
двух приемов: от шейки и от дна.
Холецистэктомия
от шейки более выгодна потому, что хирург
с самого начала приступает к наиболее
ответственному этапу операции –
выделению пузырного протока и артерии,
а также обследованию состояния общего
желчного протока на предмет выявления
возможной закупорки камнями. Кроме
того, выделение желчного пузыря от шейки
обеспечивает осуществление ревизии
печеночных протоков и a.
cystica
почти в сухой ране, в противовес тому,
что наблюдается при выделении пузыря
от дна, сопровождающемся кровотечением
из паренхимы печени в ложе пузыря.
Учитывая
различные варианты отхождения a.
cystica
и ductus
cysticus,
требуется тщательная препаровка, чтобы
ошибочно не наложить лигатуру на долевые
ветви печеночной артерии и печеночного
протока.
Как
правило, сначала пересекают пузырный
проток, а затем перевязывают a.
cystica,
которая становится видной на глаз при
подтягивании шейки пузыря. После
пересечения пузырной артерии оттягивают
шейку и проникают тупым путем (лучше
пальцем) между пузырем и поверхностью
его ложа, что позволяет вылущить пузырь.
Проводят перитонизацию ложа пузыря
глубокими кетгутовыми швами, захватывающими
паренхиму печени и остатки брюшинного
покрова пузыря.
Выделение
желчного пузыря от дна производится
значительно реже, чем от шейки,
преимущественно в случаях больших спаек
в области шейки.
При
наличии значительного увеличения пузыря
необходимо в первую очередь произвести
шприцем пункцию его и отсосать содержимое,
а после этого приступать к холецистэктомии.
Ошибки
и опасности при холецистэктомии
При
выделении желчного пузыря от дна в
области шейки у верхнего края вблизи
печени верхняя ветвь пузырной артерии
может мешать дальнейшему его выделению.
При этом определяется короткий тяж,
представляющий собой верхнюю ветвь
пузырной артерии, которую нужно пересекать
на зажиме. При ее отрыве наступает
кровотечение, осложняющее ход операции.
Хирург
не может найти пузырную артерию –
в таком случае необходимо искать артерию
ниже, помня, что ее началом может быть
правая, левая или собственная печеночная
артерия и даже желудочно-двенадцатиперстная
артерия. Могут встретиться две пузырные
артерии.
При
соскальзывании лигатуры с культи
пузырной артерии
культя, сокращаясь, уходит кзади от
общего печеночного протока. Пользоваться
зажимами для остановки кровотечения
вслепую опасно, можно захватить в зажим
стенку печеночного протока, полностью
или частично правую ветвь печеночной
артерии, воротную вену. Однократное
захватывание печеночного протока в
зажим может закончиться стриктурой или
свищом (некроз стенки протока). Еще хуже,
когда проток вместе с правой ветвью
печеночной артерии попадает в зажим.
Чтобы
избежать тяжелых
осложнений,
кровотечение из культи пузырной артерии
необходимо остановить пережатием
гепатодуоденальной связки или прижатием
тампоном места кровотечения, отпрепарировать
правый край печеночного протока, сдвинуть
его влево и, отпуская гепатодуоденальную
связку, по струе крови найти культю
пузырной артерии и взять ее зажимом на
глаз.
Если
найти культю пузырной артерии невозможно,
препарируют правую ветвь печеночной
артерии, а затем перевязывают найденную
культю пузырной артерии. Если культя
оказалась очень короткой и наложение
лигатуры грозит пристеночным ущемлением
стенки правой печеночной артерии, на
культю накладывают пристеночный
сосудистый шов.
Перевязка
правой ветви печеночной артерии.
Верхняя граница треугольника Кало часто
образована двумя артериями – правой
печеночной и пузырной. Если при таком
варианте желчный пузырь удаляется от
шейки, существует опасность перевязки
правой печеночной (зональной, сегментарной)
артерии. Калибр пузырной артерии равен
1–1,5 мм, диаметр правой печеночной
артерии – 2,5 – 4 мм. При попадании в
лигатуру крупного артериального ствола
(хирург должен следить за диаметром
перевязываемого сосуда), превышающего
1,5 мм, необходимо индентифицировать
перевязываемую артерию, препарируя ее
ход. Если по каким-либо причинам это
сделать невозможно и хирург не уверен,
какой сосуд он собирается перевязать,
следует перейти на антероградный способ
выделения пузыря и перевязать пузырную
артерию у самой стенки выделенного
пузыря.
Повреждение
спереди расположенной правой ветви
печеночной артерии.
В 12 % случаев правая печеночная артерия
расположена впереди печеночного протока,
иногда она пересекает слева направо
место слияния пузырного и печеночного
протоков. При обнажении треугольника
Кало (ретроградная холецистэктомия)
острым путем артерия может быть
повреждена. Некоторые хирурги отказываются
от оперативного вмешательства при таком
варианте правой печеночной артерии.
Брюшину гепатодуоденальной связки
необходимо рассекать осторожно с учетом
данного варианта. Артерию можно
отпрепарировать и сместить в сторону.
Операция может быть закончена благополучно.
Повреждение
воротной вены.
В 24 % случаев наблюдается смещение
воротной вены правее общего печеночного
протока в верхней половине
печеночно-двенадцатиперстной связки.
Острое выделение шейки желчного пузыря
и пузырного протока, которые при этом
варианте расположены на передней
поверхности воротной вены, чревато
повреждением последней (случай из
практики). Кровотечение остановить
очень трудно.
В
случае интимного сращения задней стенки
желчного пузыря с окружающими тканями
рационально плотно сращенную стенку
выделить субмукозно.
Субмукозное
выделение желчного пузыря.
Само по себе субмукозное выделение
желчного пузыря не является ошибкой,
это скорее вынужденная мера. При
субмукозном выделении пузырная артерия
и ее ветви могут находиться в оставляемых
серозно-мышечных лоскутах стенки
желчного пузыря. В таком случае артерия
не кровит. Но при субмукозном выделении
в области шейки, вернее, при переходе
желчного пузыря в пузырный проток,
хирург разрывает мышечную стенку пузыря
и выходит в субсерозную клетчатку. В
этом месте может разорваться одна из
ветвей или целиком ствол пузырной
артерии и осложнить операцию. Кроме
того, иногда возникает вторичное
кровотечение, если хирург ушивает
лоскуты и берет поврежденную артерию
не в лигатуру, а только придавливает ее
между швами. Вторичное кровотечение
может наступить после спадения отека.
При
субмукозном выделении желчного пузыря
пузырная артерия должна быть перевязана.
Перевязка
шейки желчного пузыря вместо пузырного
протока. При
выраженной перетяжке между телом
желчного пузыря и его шейкой хирург эту
перетяжку может принять за начало
пузырного протока и начать его перевязку
(случай из практики). Такое особенно
возможно при наличии выраженного отека
и инфильтрации в зоне шейки желчного
пузыря. В шейке пузыря могут остаться
камни, дающие впоследствии долго не
заживающие желчные свищи.
Необходимо
на глаз видеть соединение пузырного и
печеночного протоков, тогда описанная
ошибка будет исключена.
Внутрипеченочное
расположение желчного пузыря. При
таком расположении желчный пузырь можно
найти по шейке и дну, которые, как правило,
находятся вне печени. Если дно пузыря
хирург может и не заметить, то шейка
всегда расположена вне печени, особенно
вблизи пузырного протока. На нижней
поверхности печени в зоне расположения
желчного пузыря определяется выпячивание
над пузырем. Ориентируясь по дну и шейке
над выпячиванием, рассекают прослойку
печеночной ткани и выделяют желчный
пузырь, лишенный брюшины. В дальнейшем
операция протекает обычно.
Повреждение
общих желчного или печеночного протоков.
Общий печеночный и общий желчный протоки
хирург пересекает или случайно (резекция
желудка), или при холецистэктомии, когда
главные печеночные протоки он принимает
за пузырный проток. Бывают случаи, когда
хирург сверху пересекает печеночный
проток, а снизу – общий желчный проток
и удаляет этот сегмент вместе с желчным
пузырем. Объективная опасность повредить
главные протоки существует при аномальном
их расположении или отсутствии пузырного
протока врожденного или приобретенного
(вклинившийся в пузырный проток камень)
характера. Если пузырный проток найти
трудно, хирург обязан разобраться в
данном анатомическом варианте’ и
окончательно принять решение о пересечении
протоков только после четкого представления
имеющегося анатомического варианта.
Иногда
правый
печеночный проток впадает в желчный
пузырь или
правый
печеночный проток соединяется с пузырным.
В таких случаях при перевязках и
пересечениях хирург должен хорошо
видеть глазом соединение пузырного и
печеночного протоков.
При
явлениях холангита и наличии конкрементов
в ductus
cholеdochus
производят рассечение общего желчного
протока – холедохотомию.
Эта
операция, в зависимости от конкретной
ситуации может завершаться тремя
вариантами:
наружным
дренированием холедоха (в холедох
вставляется трубка для отведения желчи)
– при явлениях гнойного холангита;внутренним
дренированием холедоха (наложение
холедоходуоденоанастомоза) – при
непроходимости терминального отдела
холедоха;глухим
швом холедоха (ушивание раны в стенке
холедоха) – при удалении одиночных
конкрементов и отсутствии явлений
холангита.
Реконструктивные
операции на желчных путях выполняются
для отведения желчи при окклюзии
внутрипеченочных желчных путей, обтурации
общего желчного протока опухолью на
большом протяжении, а также при атрезиях
желчных протоков. При этих операциях
создается новый путь для отведения
желчи в пищеварительный тракт.
При
иноперабельных поражениях желчеотводящих
путей или устранения симптомов тяжелой
обтурационной желтухи применяют способы
отведения желчи наружу при помощи
гепатостомии или же холецистостомии.
Однако отведение желчи наружу приводит
к тяжелым расстройствам пищеварения,
поэтому появилась необходимость создания
более физиологичных анастомозов. При
обтурации холедоха можно отвести желчь
в пищеварительный тракт образованием
анастомоза между желудком и желчным
пузырем (холецистогастроанастомоз)
либо созданием соустья между холедохом
и двенадцатиперстной кишкой
(холедоходуоденоанастомоз). При резекциях
холедоха можно отвести желчь в тонкую
кишку образованием анастомоза между
ductus
hepaticus
и duodenum
или в петлю тонкой кишки, если невозможно
подтянуть к печеночному протоку duodenum.
При
высоких или внутрипеченочных атрезиях
желчных протоков Долиотти (Dogliotti,
1952) рекомендовал краевую резекцию левой
доли печени, к поверхности которой затем
подшивают прилегающую стенку желудка,
сделав предварительно в ней отверстие.
Технически эта операция проста, однако
выход желчи в желудок переносится
больными довольно тяжело, поэтому были
предложены более физиологические
операции с образованием соустья между
протоками резецированного края левой
доли печени и тощей кишкой, получившие
название еюнохолангиостомии.
